區(qū)醫(yī)保局2024年工作總結(jié)和2025年工作計(jì)劃

區(qū)醫(yī)保局2024年工作總結(jié)和2025年工作計(jì)劃2024年以來(lái)，區(qū)醫(yī)保局在區(qū)委、區(qū)政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和市醫(yī)保局的深切關(guān)懷下，堅(jiān)持不斷推進(jìn)醫(yī)保制度深化、經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化、待遇保障細(xì)化、基金監(jiān)管強(qiáng)化，確保醫(yī)保事業(yè)穩(wěn)健前行?，F(xiàn)將有關(guān)工作匯報(bào)如下。一、2024年工作開展情況（一）筑牢服務(wù)根基，黨建引領(lǐng)進(jìn)一步強(qiáng)化。一是加強(qiáng)黨建工作部署。組織召開局黨支部支委會(huì)會(huì)議12次、巡察整改工作專題組織生活會(huì)和民主生活會(huì)，組織召開黨的建設(shè)工作專題會(huì)議2次，全面從嚴(yán)治黨黨組專題工作會(huì)議2次、全體人員專題會(huì)議2次。二是強(qiáng)化黨員教育培訓(xùn)。制定了《2024年度黨員學(xué)習(xí)教育培訓(xùn)方案》，先后開展年度黨員教育培訓(xùn)和“固本強(qiáng)基”黨員教育集中培訓(xùn)，組織集中學(xué)習(xí)70余課時(shí)。局黨組成員為全體黨員上黨課4次，組織開展干部上講臺(tái)8次。三是推進(jìn)黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育。組織全體黨員干部原原本本、逐章逐條學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育的重要講話和重要指示精神、新修訂《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》以及《中國(guó)共產(chǎn)黨章程》等規(guī)定內(nèi)容，組織14次集中學(xué)習(xí)。（二）鞏固全民參保，政策宣傳進(jìn)一步深化。一是宣傳方式多形式結(jié)合。創(chuàng)新醫(yī)保宣傳方式方法，推動(dòng)政策宣傳線上線下結(jié)合。保留傳統(tǒng)線下宣傳形式，拓寬新媒體、視頻號(hào)、微信公眾號(hào)等新興形式增強(qiáng)醫(yī)保宣傳的吸引力，擴(kuò)大各個(gè)年齡層次群眾覆蓋面。今年以來(lái)，線上通過(guò)微信公眾號(hào)宣傳醫(yī)保政策420篇，將醫(yī)保知識(shí)以圖片、視頻、問(wèn)答等形式傳遞到群眾身邊。線下持續(xù)開展醫(yī)保政策趕大集、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)村居等系列活動(dòng)50余場(chǎng)，印制發(fā)放醫(yī)保政策宣傳袋、《一問(wèn)一答明白紙》、《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例》等宣傳資料30萬(wàn)份；組織基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)保政策進(jìn)萬(wàn)家”活動(dòng)，開展次數(shù)達(dá)100次，覆蓋人數(shù)2萬(wàn)余人；聯(lián)合民革X支部及區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保政策宣傳及義診活動(dòng)，懸掛橫幅80條、義診1500余人次；組建5支民情工作隊(duì)，由科級(jí)干部帶隊(duì)深入10個(gè)鎮(zhèn)街、村（居及社區(qū)），做好政策解釋和問(wèn)題協(xié)調(diào)，提高了參保群眾醫(yī)保政策知曉率和認(rèn)同感。二是參保擴(kuò)面高標(biāo)準(zhǔn)完成。今年我區(qū)的任務(wù)數(shù)為31343人，截止到9月底超額完成任務(wù)目標(biāo)，完成31762人，完成率101.3％，2024年全區(qū)精準(zhǔn)擴(kuò)面反饋工作已全部完成。三是醫(yī)保繳費(fèi)高質(zhì)量推進(jìn)。醫(yī)保局精心組織、精準(zhǔn)核實(shí)，精確發(fā)力，牢牢把握參保繳費(fèi)窗口期。高位推動(dòng)、部門聯(lián)合、責(zé)任壓實(shí)、分類施策，合力化解繳費(fèi)過(guò)程中的堵點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。截至2024年12月底，全區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保3.64萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保38.55萬(wàn)人，參保人員合計(jì)42.19萬(wàn)人。（三）提升待遇水平，保障體系進(jìn)一步細(xì)化。一是擴(kuò)大基金保障范圍。將門診輔助生殖技術(shù)治療包含的11個(gè)治療性輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，切實(shí)減輕生育困難家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2024年共辦理成功139例。二是提高醫(yī)療保障待遇。職工普通門診報(bào)銷額從1500元增至4500元、5500元，報(bào)銷比例提高10％，最高可達(dá)到85％；10月1日起，居民普通門診報(bào)銷比例提高為65％，“兩病”門診待遇方面，報(bào)銷比例提高到75％。全區(qū)20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及57家定點(diǎn)藥店納入職工普通門診實(shí)時(shí)報(bào)銷，3家定點(diǎn)藥店開通互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診處方信息互聯(lián)互通。調(diào)整生育保險(xiǎn)政策，提高職工生育保險(xiǎn)的支付比例和居民生育保險(xiǎn)的補(bǔ)助限額，將參保職工生育一孩、二孩發(fā)生的住院分娩政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例提高至100％。三是落實(shí)集采藥品可及。引導(dǎo)零售藥店、村衛(wèi)生室、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等銷售國(guó)家集采中選藥品，降低藥品價(jià)格，切實(shí)惠民利民。目前，我區(qū)集采藥品種類已經(jīng)達(dá)到163種，集采藥品醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擴(kuò)大至252家。已經(jīng)實(shí)現(xiàn)集采藥品累計(jì)落地800余種，醫(yī)用耗材累計(jì)落地40大類。四是推進(jìn)衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)數(shù)量一體化管理。積極落實(shí)村級(jí)衛(wèi)生室提升行動(dòng)，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，及時(shí)將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，切實(shí)解決制約基層醫(yī)保服務(wù)效能提升的實(shí)際問(wèn)題。我區(qū)符合條件村級(jí)衛(wèi)生室定點(diǎn)醫(yī)保有336家。五是強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障，降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。區(qū)醫(yī)保局嚴(yán)格把握救助標(biāo)準(zhǔn)條件，全力支持困難群眾享受醫(yī)療救助資金，為困難群眾提供一站式醫(yī)療救助服務(wù)。2024年以來(lái)，醫(yī)療救助53672人次，救助金額1216.43萬(wàn)元。其中，住院救助14352人次，救助金額936.61萬(wàn)元；門診慢性病救助39320人次，救助金額279.82萬(wàn)元。（四）立足民生福區(qū)，經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)一步優(yōu)化。一是加快推廣醫(yī)保電子碼應(yīng)用，提升結(jié)算便利度。X區(qū)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，全區(qū)公立一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷臉設(shè)備已正常使用，截至12月底，全區(qū)醫(yī)保碼結(jié)算率46.15％，其中定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保碼結(jié)算率為53.59％，定點(diǎn)藥店為79.48％。二是實(shí)現(xiàn)“免申即享”病種擴(kuò)圍，加大服務(wù)覆蓋面。已實(shí)現(xiàn)惡性腫瘤門診放化療待遇認(rèn)定“免申即享”服務(wù)，進(jìn)一步擴(kuò)圍高血壓、糖尿病兩個(gè)病種“免申即享”待遇認(rèn)定，已在區(qū)人民醫(yī)院試點(diǎn)正常執(zhí)行。同步開展醫(yī)療救助對(duì)象資助參保、產(chǎn)前檢查費(fèi)支付、生育津貼支付、門診慢特病跨省費(fèi)用直接結(jié)算等醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“免審即享”。三是落實(shí)服務(wù)事項(xiàng)“高效辦”，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)效度。目前異地就醫(yī)備案、生育保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等醫(yī)保高頻服務(wù)事項(xiàng)已實(shí)現(xiàn)“高效辦”“集成辦”“一次辦”。參保人員參保信息查詢、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地長(zhǎng)期居住人員備案、臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案均已實(shí)現(xiàn)電話即辦。扎實(shí)推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)精細(xì)化管理、智能化服務(wù)，落細(xì)落實(shí)醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”。四是加強(qiáng)基層醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)，完善基層醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。深入推進(jìn)全區(qū)14家單位標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保工作站（點(diǎn)）建設(shè)，全面規(guī)范提升鎮(zhèn)（街）、村（社區(qū)）兩級(jí)醫(yī)保服務(wù)效能。其中，山城街道辦事處醫(yī)療保障辦公室榮獲“X省群眾辦事滿意型醫(yī)保工作站”。五是提升普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診購(gòu)藥開通率。將57家定點(diǎn)零售藥店和區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌，已全部完成協(xié)議簽訂工作，開通系統(tǒng)權(quán)限，為群眾就醫(yī)購(gòu)藥提供了新的便利。（五）提升辦理效能，信訪輿情進(jìn)一步人性化。醫(yī)保局作為重要的民生部門，以群眾需求為導(dǎo)向、群眾滿意為標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)市民熱線、12345、問(wèn)政互動(dòng)、棗解決棗滿意等平臺(tái)了解群眾需求，解答群眾疑惑，集各方合力解決群眾急難愁盼問(wèn)題，深化醫(yī)保為民的基本要求。一是市民熱線。市民熱線是傾聽群眾聲音的重要窗口，2024年共接聽群眾熱線超7000條，主要涉及政策咨詢、職工（居民）報(bào)銷、生育津貼申領(lǐng)、參保增員等，工作人員即時(shí)回應(yīng)群眾疑惑，解決群眾訴求，確保群眾反映的問(wèn)題件件有落實(shí)、事事有回音。二是12345、問(wèn)政互動(dòng)、棗解決棗滿意等平臺(tái)。2024年以來(lái)，區(qū)醫(yī)保局共收到熱線辦理件299件，其中市長(zhǎng)熱線107件，雙棗平臺(tái)175件，問(wèn)政互動(dòng)17件，目前已全部辦理完成。（六）保障群眾權(quán)益，基金安全進(jìn)一步強(qiáng)化。我區(qū)抽調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方公司及機(jī)關(guān)股室工作人員組建成立稽核人員專家?guī)?，有效保障醫(yī)保稽核工作開展的工作做法，得到市局充分肯定?！兑浴拔鍒?jiān)持促五更，開創(chuàng)基金稽核新模式”》成功入選X省基金監(jiān)管典型案例。持續(xù)加大欺詐騙保打擊力度，有效維護(hù)基金安全。一是深入開展自查自糾。從“醫(yī)保管理問(wèn)題、一般違法違規(guī)行為、欺詐騙保行為”三個(gè)層次全面開展醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m。今年以來(lái)，已集中開展2次自查自糾活動(dòng)。11家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)自查自糾退回違規(guī)醫(yī)?；?1.46萬(wàn)元。二是開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)整治。今年以來(lái)，開展專項(xiàng)整治集中檢查2次，其中信用C－及以下5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查。依法追回18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；?6.65萬(wàn)元。對(duì)5家違規(guī)使用醫(yī)保基金醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以行政處罰，行政罰款23.63萬(wàn)元。對(duì)于5家違規(guī)問(wèn)題同步向衛(wèi)健和市場(chǎng)監(jiān)管部門進(jìn)行了移交。三是開展“雙隨機(jī)、一公開”檢查。聯(lián)合區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局和區(qū)衛(wèi)健局對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行雙隨機(jī)、一公開“檢查，監(jiān)管范圍持續(xù)擴(kuò)大。四是開展交叉互查。持續(xù)增強(qiáng)監(jiān)管力度，配合全市交叉檢查工作，第一批5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果已移交，涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金27.21萬(wàn)元已全額追回，目前已立案處罰4家，共罰款14.59萬(wàn)元，1家不予立案。五是上線智能監(jiān)管系統(tǒng)。以智能化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為抓手，把國(guó)家新版智能場(chǎng)景化監(jiān)管信息平臺(tái)建設(shè)推廣到一級(jí)以上各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。依托智能場(chǎng)景化監(jiān)管信息平臺(tái)的應(yīng)用，不斷優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作手段，強(qiáng)力保障醫(yī)?；鸢踩?。截至12月31日，我區(qū)已有20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入智能場(chǎng)景化監(jiān)管信息平臺(tái)，上線以來(lái)智能拒付累計(jì)7.24萬(wàn)元，其中職工1.62萬(wàn)元，居民5.62萬(wàn)元。二、2025年工作計(jì)劃2025年，區(qū)醫(yī)保局將深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為引領(lǐng)，以提升全區(qū)人民群眾的醫(yī)保福祉為核心，全面發(fā)力，確保醫(yī)保領(lǐng)域各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)得到有效執(zhí)行與深化。（一）全力推進(jìn)基本醫(yī)保參保擴(kuò)面。加大政策宣傳力度，利用多種渠道和形式，向廣大城鄉(xiāng)居民普及醫(yī)療保險(xiǎn)政策，提高參保意識(shí)和積極性。加強(qiáng)與稅務(wù)、鄉(xiāng)村振興、民政、衛(wèi)健等部門的溝通協(xié)調(diào)，關(guān)注脫貧人口、低收入人群等特殊困難群眾，確保該群體得到及時(shí)、全面的醫(yī)療保障。通過(guò)區(qū)政府統(tǒng)一部署，醫(yī)保部門牽頭組織推動(dòng)，各鎮(zhèn)街、各職能部門密切配合，扎實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民參保擴(kuò)面工作，持續(xù)鞏固全民參保成果，確保群眾應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。（二）進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體系。一是完善門診單獨(dú)支付病種范圍。進(jìn)一步規(guī)范購(gòu)藥及結(jié)算流程，持續(xù)鞏固居民待遇保障水平。二是完善生育支持政策。積極對(duì)接省市生育待遇政策，提高參保職工生育待遇保障水平。三是推動(dòng)定制型商業(yè)保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。助推商業(yè)定制保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，提高商業(yè)保險(xiǎn)賠付率，延伸增值服務(wù)，提升產(chǎn)品吸引力和保障力。（三）進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。一是持續(xù)推進(jìn)數(shù)字醫(yī)保便民服務(wù)。推動(dòng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用。全面提升全區(qū)醫(yī)保碼結(jié)算率，同時(shí)推進(jìn)定點(diǎn)衛(wèi)生室醫(yī)保碼使用率。二是扎實(shí)推進(jìn)“高效辦成一件事”。推進(jìn)更多參保群眾可評(píng)判、可感知醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“高效辦”“集成辦”“一次辦”，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)精細(xì)化、智能化水平。三是優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程。梳理服務(wù)流程中的瓶頸和短板問(wèn)題，針對(duì)性提出改進(jìn)措施，加強(qiáng)服務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，提高專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)意識(shí)，確保醫(yī)保服務(wù)更加高效、便捷、優(yōu)質(zhì)地服務(wù)于人民群眾。（四）進(jìn)一步完善基金監(jiān)管手段。一是明確監(jiān)管重點(diǎn)。利用大數(shù)據(jù)分析、人工智能等技術(shù)手段全面分析比對(duì)，重點(diǎn)抓好骨科、血透等11個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域的監(jiān)管，有效遏制基金不合理支出，維護(hù)基金安全。二是積極推動(dòng)藥品追溯碼應(yīng)用。規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品出入庫(kù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品追溯碼信息采集上傳要求，推進(jìn)藥品追溯碼全流程監(jiān)管稽核。三是加快推進(jìn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用。扎實(shí)推進(jìn)國(guó)家新版醫(yī)保基金智能監(jiān)管