2024藥物性肝炎的臨床特點、診斷及治療

2024藥物性肝炎的臨床特點、診斷及治療

藥物性肝炎是指由各類藥物、保健品和膳食補(bǔ)充劑等導(dǎo)致的肝損傷，藥物

包括處方類和非處方類的西藥和傳統(tǒng)中草藥。目前已知全球有1100多種

上市藥物具有潛在肝毒性，涵蓋面廣，涉及非笛體類抗炎藥、抗感染藥物、

抗腫瘤藥物和代謝性疾病用藥等多個方面。在傳統(tǒng)中草藥中，能引起肝損

害的也不乏少數(shù)，其中以何首烏和土三七最為引人注目。藥物性肝炎之所

以高發(fā)與肝臟本身的功能有關(guān)，大多數(shù)藥物進(jìn)入人體后都需要經(jīng)過肝臟代

謝，或活性增強(qiáng)、或活性減弱，或形成無毒的化學(xué)成分排出體外，因而肝

細(xì)胞容易受到損害。

一、藥物性肝炎的可能機(jī)制

不知何時網(wǎng)上流傳著這么一句話：〃拋開劑量談毒性都是耍流氓〃。這句話

并不科學(xué)，因為藥物的毒性作用不全都與藥物劑量有關(guān)，有的就與劑量無

關(guān)。就藥物性肝炎的發(fā)病機(jī)制來說就有兩方面。

一是與藥物劑量有關(guān)，藥物可直接作用于肝組胞，劑量越大損傷越大。比

如我們所知道的利福平抗結(jié)核治療可引起肝損傷，用藥時間越長肝損傷越

嚴(yán)重。這種藥物性肝炎通常都是可預(yù)見的，可避免的，我們把它稱為固有

型藥物性肝炎。藥物的直接肝毒性可通過多種分子機(jī)制或免疫機(jī)制引起肝

細(xì)胞炎性損傷和死亡。

二是與藥物劑量無關(guān)，而與個人特異體質(zhì)有關(guān)，我們可以把它理解為特殊

的過敏反應(yīng)，這種過敏反應(yīng)發(fā)生在肝臟上。比如大多數(shù)人對乙酰氨基酚無

反應(yīng)，但極少數(shù)人對乙酰氨基酚就特別敏感，吃一片就可引起嚴(yán)重的肝損

傷。這種藥物性肝炎是不可預(yù)見的，難以避免的，我們把它稱為特異質(zhì)型

藥物性肝炎。其發(fā)病機(jī)制多與個體藥物代謝酶系（細(xì)胞色素P450等I相

代謝酶系和多種n相代謝酶系）、跨膜轉(zhuǎn)運蛋白及溶質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白的基因多

態(tài)性有關(guān)，這些基因多態(tài)性及其表觀遺傳特點導(dǎo)致了這些酶或轉(zhuǎn)運蛋白功

能異常，從而增加了個體對藥物損傷的易感性。

二、藥物性肝炎的臨床特點

急性藥物性肝炎可在用藥后1天或數(shù)日內(nèi)起病，但大多在1周到1月內(nèi)起

病。可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹脹等消化道癥狀，并可出現(xiàn)黃疸、

皮膚瘀點瘀斑、肝酶升高和膽紅素升高。

慢性藥物性肝炎可在用藥后數(shù)月到1年起病?？杀憩F(xiàn)為長期乏力、納差、

腹脹、瘀膽、皮膚瘙癢等，隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)肝硬化門脈高壓的表現(xiàn)，

腹水、脾大、食管胃底靜脈曲張等。

三、藥物性肝炎的診斷

藥物性肝炎并無特異性的診斷方法，主要是結(jié)合用藥史，進(jìn)行排他性診斷。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者肝功異常時，首先應(yīng)排除病毒性肝炎、EB病毒和巨細(xì)胞病毒感

染，進(jìn)行相應(yīng)的病原學(xué)檢查；其次應(yīng)注意排除自身免疫性肝病、酒精性肝

病、脂肪肝以及各種代謝性肝?。ㄈ玢~代謝障礙、鐵代謝障礙）,并進(jìn)行

相應(yīng)的實驗室檢查。在排除上述疾病以后，結(jié)合患者明確的用藥史方可考

慮藥物性肝炎的診斷。

需要強(qiáng)調(diào)的是，許多感染性疾病本身也可能并發(fā)肝損害、出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，

我們不能因為患者用了某種藥物（或解熱鎮(zhèn)痛藥，或清熱解毒的中成藥）

就簡單地認(rèn)為是該藥引起的肝損害，對此同欄應(yīng)該是動態(tài)觀察，仔細(xì)排查

分析。

四、藥物性肝炎的治療和防范

1.一旦確診或懷疑藥物性肝炎，應(yīng)及時停用相關(guān)的可疑藥物，這是終止藥

物性肝炎發(fā)展的最佳選擇。但在停藥時應(yīng)考慮到，停藥后可能使原發(fā)病加

重，為此在決策時要注意權(quán)衡利弊，正確取舍。

2.積極保肝治療，常用藥物包括N-乙酰半胱氨酸、甘草酸制劑、五味子

制劑、水飛薊素、腺甘蛋氨酸、熊去氧膽酸和多烯磷脂酰膽堿等。這些藥

物可促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抗氧自由基、阻止炎癥發(fā)展，而具有改善肝功的作

用。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用尚無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)格排除禁忌

證。

3.對嚴(yán)重肝損傷，出現(xiàn)肝衰竭者可給予人工肝治療或肝移植。

4.藥物性肝炎的防范，重點是不亂用藥，不亂吃保健品，不相信偏方秘方，

特別是有肝病基礎(chǔ)的患者要盡量規(guī)避有肝毒性的藥物。

五、可引起肝損害的常見藥物舉例

1.非苗體類抗炎藥常見的有對乙酰氨基酚和布洛芬，引起肝細(xì)胞毒性主

要是藥物在生物轉(zhuǎn)化過程中產(chǎn)生了毒性較大的自由基代謝產(chǎn)物所致，超劑

量服用以及在服藥期間飲酒（酒精會誘發(fā)和加重解熱鎮(zhèn)痛藥的肝毒性）都

會加大肝損害的風(fēng)險。在歐美發(fā)達(dá)國家，對乙酰氨基酚是引起急性肝衰竭

的最主要原因。

2.抗感染藥以利福平和紅霉素為例。利福平是肝酶的誘導(dǎo)劑，可促進(jìn)藥

物在肝內(nèi)的代謝，但其本身有直接的肝毒性作用，干擾肝細(xì)胞膜和受體蛋

白對膽紅素的攝取和膽酸的排泌，引起間接膽紅素和膽酸的升高。紅霉素

主要由肝臟代謝，與肝代謝酶結(jié)合、可抑制肝細(xì)胞色素P450的活性，而影

響其他藥物的體內(nèi)代謝。部分患者的肝損傷還可能與酯化物的超敏反應(yīng)有

關(guān)。

3.何首烏何首烏是傳統(tǒng)中藥，其功效包括補(bǔ)益精血、解毒、潤腸通便。

但研究表明，何首烏含蔥醍類衍生物，包含大黃素、大黃酚和大黃酸等重

要的肝毒性物質(zhì)。如果服用制何首烏劑量達(dá)到或超出正常用量50倍、用

藥時間3個月上時，可普遍出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。如確實需要，生何首烏每

日用量不可超過1.5g,制何首烏每日用量不可超過3.0g。

4.土三七藥理學(xué)研究表明，土三七含叱口比咯里西咤生物堿(PAs),具

有多種毒性作用。肝臟是PAs毒性的主要靶器官，可造成肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞

超微結(jié)構(gòu)受損，血竇堵塞，內(nèi)皮細(xì)胞損傷等，引起肝竇阻塞綜合征，導(dǎo)致

門脈高壓。

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