全科醫(yī)學(xué) 第四章以人為中心的健康照顧學(xué)習(xí)課件

S第五章以人為中心的健康照顧

杭州師范大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、通過學(xué)習(xí)，掌握生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式是人類發(fā)展的必然趨勢。2、熟悉以病人為中心模式的基本點(diǎn)進(jìn)入病人的世界的真正含義。3、了解“疾病”、“病患”、和“患病”的不同概念。第一節(jié)疾病與病人：兩個(gè)不同的關(guān)注中心

一、醫(yī)師的關(guān)注中心病案一一位52歲男性患者，職業(yè)工人，因高血壓史十余年，服有2種降壓藥，血壓控制在150/90mmHg,吸煙20支/天。近一年出現(xiàn)數(shù)次胸悶、心前區(qū)不適（詳見P45頁）

全科醫(yī)生通過詢問發(fā)現(xiàn)病人家中面臨的問題：

1、妻子已下崗多年

2、女兒還在上大學(xué)

3、患者本人單位資產(chǎn)重組，病人也有可能面臨下崗。4、又因冠心病要增加藥物，還可能行手術(shù)放置支架，且手術(shù)費(fèi)用不菲更加焦慮。

處理方法：

1、全科醫(yī)生給病人心理疏導(dǎo)（主要讓病人傾訴其內(nèi)心感受）

2、給與支持、鼓勵(lì)、勸其戒煙

3、給與適當(dāng)抗焦慮藥物

4、

？

經(jīng)過以上處理，數(shù)周后病人血壓降至正常，睡眼改善，焦慮情緒緩解，胸部痛發(fā)作次數(shù)減少。

希波克拉底名言：

了解你的病人是個(gè)什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要的多。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重人的整體觀：

1、認(rèn)為人體是一個(gè)多層次的整體，構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分之間在結(jié)構(gòu)上是不可分割的。

2、在功能上是相互協(xié)同、在病理上是相互影響的。

東西方的醫(yī)生對病人都注意全面觀1、出身、

2、籍貫、經(jīng)歷、

3、體質(zhì)狀況、

4、人格特征、生活方式、

5、家庭與社會環(huán)境、職業(yè)經(jīng)濟(jì)

1、古希臘的四元素學(xué)說：

土、氣、水、火，注重四者的平衡2、希波克拉底四體液學(xué)說：血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁的混合比例并以何種體液占優(yōu)勢而把人的氣質(zhì)分為多血質(zhì)、粘液質(zhì)、膽汁質(zhì)、抑郁質(zhì)。

四種體液在人體內(nèi)的比例不同，形成了人的不同氣質(zhì)：

1、性情急躁、動作迅猛的“膽汁質(zhì)”

2、性情活躍、動作靈敏的“多血質(zhì)”

3、性情沉靜、動作遲緩的“粘液質(zhì)”

4、性情跪弱、動作遲純的“抑郁質(zhì)”人所以會得病，就是由于四種液體不平衡造成的

3、體質(zhì)學(xué)說（9種）

A、平和質(zhì)(A型)總體特征：陰陽氣血調(diào)和，——以體態(tài)適中、面色紅潤、精力充沛等為主要特征。形體特征：體形勻稱健壯。

B、氣虛質(zhì)(B型)總體特征：元?dú)獠蛔?，以疲乏、氣短、自汗等氣虛表現(xiàn)

C、陽虛質(zhì)(C型)總體特征：陽氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主要特征

D、陰虛質(zhì)(D型)總體特征：陰液虧少，以口燥咽干、手足心熱等虛熱表現(xiàn)為主要特征。

E、痰濕質(zhì)總體特征：痰濕凝聚，以形體肥胖、腹部肥滿、口黏苔膩等痰濕表現(xiàn)為主要特征。F、濕熱質(zhì)總體特征：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，以面垢油光、口苦、苔黃膩等濕熱表現(xiàn)為主要特征。G、血瘀質(zhì)總體特征：血行不暢，以膚色晦黯、舌質(zhì)紫黯等血瘀表現(xiàn)為主要特征。

H、氣郁質(zhì)(H型)總體特征：氣機(jī)郁滯，以神情抑郁、憂慮脆弱等氣郁表現(xiàn)為主要特征。I、9、特稟質(zhì)(I型)

表現(xiàn)為神情郁悶，胸脅脹滿，走竄疼痛，善太息、噯氣呃逆，咽有異物感，或乳房脹痛，痛經(jīng)。

16世紀(jì)文藝復(fù)興時(shí)代開始的科學(xué)革命（解剖學(xué)、生物學(xué)、化學(xué)）使人們對疾病的本質(zhì)從系統(tǒng)、組織、細(xì)胞、分子不同層次加以認(rèn)識。二、生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心

生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)越性表現(xiàn)在：（1）以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性。（2）其理論和方法簡單、直觀，易于掌握。（3）其資料、（實(shí)驗(yàn)室檢查活體及尸體檢查的結(jié)果可得到科學(xué)方法的確認(rèn)）

（4）它使醫(yī)生能根除或治愈許多原來是致命的疾?。?xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)基礎(chǔ)上）

生物醫(yī)學(xué)模式的重要缺陷：

（1）以疾病為中心，忽視病人的需要（2）醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，病人的依從性降低，不利于遵醫(yī),忽視病人的主觀能動性、易機(jī)械化）（3）醫(yī)生的思維局限、封閉，在西方國家，人口調(diào)查反映人群發(fā)病率及死亡率得到改善.但有不少人反映有持續(xù)不舒服。

21世紀(jì)，人們需要一種人性的，能使人健康得到全面照顧的醫(yī)學(xué)模式三、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式-----以人為中心

(一)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式是人類發(fā)展的必然趨勢

1、20世紀(jì)中期前，影響人類健康主要傳染病和營養(yǎng)不良。

2、當(dāng)今傳染病菌非傳染病菌,心理社會壓力及行為、生活方式成為人類健康突出問題。

19世紀(jì)以來，隨著預(yù)防、流行病心理學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、和醫(yī)學(xué)社會學(xué)的發(fā)展，導(dǎo)致新模式-生物-心理-醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生。

（二）患者的宏觀和微觀世界人存在于自然環(huán)境和社會環(huán)境所組成的生態(tài)系統(tǒng)中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點(diǎn)。

宏觀世界——包括人與家庭、社區(qū)、文化、社會、國家和生態(tài)環(huán)境之間的關(guān)系。微觀世界——

包括人與其系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞和生物大分子的關(guān)系，屬生命科學(xué)的范疇。

病人是既具有疾病的特征（微觀世界），又具有社會文化背景（宏觀世界）的個(gè)體，因此，醫(yī)生自然而然應(yīng)當(dāng)以病人為中心。

（三）以人為中心的健康照顧的基本點(diǎn)

——進(jìn)入病人的世界，了解人的個(gè)性

1、生物醫(yī)學(xué)模式把患者看成是一架待修的機(jī)器

2、生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式是以人的整體健康為最終目標(biāo)，疾病是病人的一部分而并非全部.病人的需求和期望是與生理疾病同等重要。

全科醫(yī)生不是作為旁觀者或指揮者，用病人的眼光看待其疾患，作為與病人平等相處的醫(yī)患互動的一部分發(fā)揮作用。

（四）全科醫(yī)師的“病人”范疇1、對“疾病”、病患、和患病的審視Disease譯為疾病人體生物學(xué)的異常

Illness譯為病患，指一個(gè)的自我感覺和判斷，他有不適感覺，也有癥狀，此種情況可能同時(shí)存在疾病，也可能只是心理或社會方面的失調(diào)。

sickness可譯為患病，指一種社會地位或狀態(tài)，即他人知道此人現(xiàn)處于有病狀態(tài)，以上三種情況可單獨(dú)存在，也可同時(shí)、交替存在?！凹膊橹行摹钡哪Ｊ匠浞謴?qiáng)調(diào)了disease的地位，卻不重視其它兩種情況。

“以病人為中心”（以人為本）的模式強(qiáng)調(diào)對三者同等對待。國外一些名醫(yī)認(rèn)為：醫(yī)生應(yīng)具備三種眼光

用顯微鏡檢查病人器官上可能病灶用肉眼審視面前的病人用望遠(yuǎn)鏡觀察病人的身后

2、全科醫(yī)生的責(zé)任和面臨的挑戰(zhàn)（1）病人無疾病時(shí)——提供預(yù)防保健，預(yù)防咨詢、生活方式指導(dǎo)，（一級預(yù)防）。（2）疾病早期末分化——有早期癥狀時(shí)醫(yī)生應(yīng)能識別問題，提供預(yù)防干預(yù)（二級預(yù)防）

（3）疾病確診時(shí)——減少并發(fā)癥與后遺癥，避免殘障，提供康復(fù)和善終服務(wù)（三預(yù)防）。

全科醫(yī)生面臨的是建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的和人格化衛(wèi)生服務(wù)模式，這種服務(wù)要求全科醫(yī)生既了解疾病，又要理解病人。

全科醫(yī)生的責(zé)任在于維護(hù)其服務(wù)人群的健康，這要求全科醫(yī)生有群體觀念，其實(shí)踐應(yīng)著眼于人群，而不僅僅是病人個(gè)體。

第二節(jié)以人為中心的病人照顧案例二一、全科醫(yī)生應(yīng)診中的4項(xiàng)主要任務(wù)

一位68歲女性病人,有糖尿病史10年，有高血壓史近20年，口服藥物控制血糖和血壓，偶而測血糖空腹在9mmol/L左右，血壓在150/90mmHg,近一個(gè)月因口干、體重下降來就診。測空腹血糖16.8mmol/L.案例二

1、確認(rèn)和處理現(xiàn)存問題是全科醫(yī)生應(yīng)診時(shí)的主要核心任務(wù)。處理方案：

1）向病人了解病情.2）從全科醫(yī)生角度分析患者血糖升高背后潛藏著的其他原因。3）從生物-心理-社會多角度多層面解剖。

現(xiàn)存問題就診原因解剖生物層面心理層面社會層面分析問題的特性產(chǎn)生問題的可能心理背景問題對病人的影響產(chǎn)生問題的可能社會背景病人的看法、顧慮，期望圖6-3以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)患問題

在弄清上述問題的基礎(chǔ)上制定一個(gè)處理方案（1）向病人解釋病情，表示同情、理解（2）向病人說明處理方案，了解病人的看法

（3）與病人達(dá)成共識，協(xié)商、調(diào)整處理方案。（4）爭取病人的自主性，承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。

2、連續(xù)性問題的管理3、預(yù)防性照顧4、改善求醫(yī)遵醫(yī)行為全科醫(yī)生還應(yīng)對連續(xù)性的問題如慢性病等進(jìn)行管理（飲食、遺傳、及情緒）

3、向病人介紹高血壓慢性病平時(shí)的注意事項(xiàng)及其后果，利用每一次就診機(jī)會針對病人的具體情況給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性照顧。

4、在病人就醫(yī)過程中注意兩種病人

1）求醫(yī)過多——反映病人緊張或有依賴心理

2）求醫(yī)過少——可能病人健康意識不夠或?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件所限。教育病人何時(shí)求醫(yī)尋求何種層次及類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)自我管理也是全科醫(yī)生的重要任務(wù)1979年Stott和Davis將上述內(nèi)容歸納為四點(diǎn)：

1、確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題

2、管理連續(xù)性問題

3、適時(shí)提供預(yù)防性照顧

4、改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為

應(yīng)診確認(rèn)現(xiàn)患問題預(yù)防性照顧管理連續(xù)性問題改善求醫(yī)遵醫(yī)行為圖6-4全科醫(yī)師應(yīng)診中的主要任務(wù)二、以患者為中心的接診模式1983年Berlin和Fowkes共同提出LEARS模式LEARS接診模式需要經(jīng)過5步驟：

全科醫(yī)生要先站在患者的角度傾聽收集患者的所有健康問題及其對健康問題的認(rèn)知或理解。

詳細(xì)收集所有可供疾病診治的資料后，醫(yī)生需要向患者的家屬解釋對上述健康問題的診斷或看法

在說明病情后，要容許患者有機(jī)會參與討論，溝通彼此對疾病的看法。4、醫(yī)生按所達(dá)成的共識提出對患者最佳或最合適的健康教育、檢查及治療建議。5、如患者對檢查及治療建議存在疑惑，需要與患者進(jìn)上步協(xié)商（negotiate),最后確定醫(yī)患雙方皆可接受的方案。以患者為中心的接診五步驟（詳見P53，表2-4-1）LEARS接診模式經(jīng)過5步驟：第一步驟第三步驟第五步驟→

都能讓患者充分發(fā)表自身意見也都參考患者的意義而提出解釋或處置第二步驟第四步驟listen

acknowledgenegotiateExplainrecommend三、全科醫(yī)療的問診方式全科醫(yī)生的主要工作是“六位一體”，簡明的問診非常重要。以下是醫(yī)生與病人問診過程中的一段對話：

詳見P53-55頁

StuartLieberman(1986)年首次介紹了以BATHE作為廣泛采用的醫(yī)療記錄格式，

B(background)——代表背景（了解患者可能的心理？或社會問題）

A(affect)——代表“情感”（了解患者的情緒狀態(tài)）

T(trouble)——代表“煩惱”（了解問題對患者的影響程度）

H(handling)——代表“處理”（了解患者的自我管理能力）

E(empathy)----移情，對病人的不幸表示理解和同情第三節(jié)健康信念模式與健康照顧（一）健康的信念

案例三、一位38歲的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，在酒店做廚師工作12年，吸煙史20年，每天一包，因反復(fù)頭暈2個(gè)月就診。

檢查結(jié)果：血壓160/100mmHg,體重指數(shù)29kg/m2,有高膽固醇和高甘油三酯血癥，空腹血糖6.6mmol/L（詳見P55頁醫(yī)患對話）從本例引申出以下幾個(gè)問題：

1、醫(yī)生負(fù)責(zé)為病人看病

2、了解病人的健康信念

3、就醫(yī)行為

4、遵醫(yī)囑性

健康的定義：

WHO1947年提出，健康是一種在身體上、精神上的完滿狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)。近年強(qiáng)調(diào)道德健康

心理健康表現(xiàn)為：

1、人格完整，自我感覺良好，積極情緒多于消極情緒。2、有較好的自控能力，保持心理平衡3、能自尊、自愛、自信及自知之明有。4、在自己所處的環(huán)境中有充分安全感