臨床腎臟病理AL淀粉樣變病因、發(fā)病機(jī)制、關(guān)鍵診斷特征、病理三鏡、鑒別診斷及病理圖譜

臨床腎臟病理AL淀粉樣變病因、發(fā)病機(jī)制、關(guān)鍵診斷特征、病理三鏡、鑒別診斷及病理圖譜AL淀粉樣變是由淀粉樣物質(zhì)沉積引起的全身性疾病，常見于中老年人。腎臟受累通常表現(xiàn)為腎病綜合征，還可能出現(xiàn)與漿細(xì)胞疾病相關(guān)的癥狀，如貧血，以及其他器官受累癥狀。約15%的患者伴有輕鏈管型腎病，可導(dǎo)致急性腎損傷。病因和發(fā)病機(jī)制AL淀粉樣變是由單克隆輕鏈形成β折疊片層沉積所致，其抵抗蛋白水解，逐漸沉積導(dǎo)致器官功能障礙。單克隆蛋白源于漿細(xì)胞疾病，部分患者雖不符合多發(fā)性骨髓瘤骨髓檢查標(biāo)準(zhǔn)，但有腎意義的單克隆丙種球蛋白病。關(guān)鍵診斷特征包括無定形、無細(xì)胞、淡粉色、棉絮狀的系膜區(qū)擴(kuò)張，銀染時(shí)沿腎小球基底膜偶見長而羽毛狀的節(jié)段性突起，小動(dòng)脈/動(dòng)脈常受累且剛果紅染色陽性；單克隆、模糊的輕鏈染色（常為λ輕鏈）；電鏡下可見隨機(jī)排列、直的、無分支的9~11nm纖維。病理三鏡1.光鏡淀粉樣沉積物在系膜區(qū)呈無細(xì)胞、淡粉色、棉絮狀，累及腎小球基底膜時(shí)會(huì)出現(xiàn)特征性的長而羽毛狀、銀染陽性的突起，小動(dòng)脈和動(dòng)脈也常受累，間質(zhì)淀粉樣變表現(xiàn)為濃縮缺陷。通過剛果紅染色陽性且在偏振光下呈蘋果綠雙折射可確診。2.免疫熒光系膜區(qū)有模糊的沉積物，可延伸至毛細(xì)血管壁、小動(dòng)脈、動(dòng)脈和間質(zhì)，呈單克隆輕鏈染色模式，通常為λ輕鏈。3.電鏡可見直徑9~11nm的細(xì)胞外隨機(jī)排列的直纖維在系膜區(qū)沉積，也可累及腎小球基底膜并伴有足突廣泛融合。鑒別診斷AL淀粉樣變可通過特異性輕鏈染色、剛果紅陽性及電子顯微鏡下的纖維與系膜區(qū)擴(kuò)張的其他原因相區(qū)分，如纖維性腎小球腎炎、糖尿病腎病、其他單克隆免疫球蛋白沉積病和膜增生性腎小球腎炎等。病理圖譜圖1.（A和B）AL淀粉樣變性，在腎小球內(nèi)的小動(dòng)脈（星號(hào)）、系膜區(qū)（紅色箭頭）和外周毛細(xì)血管袢（黑色箭頭）可見無細(xì)胞、淡染、嗜酸性、銀染陰性的物質(zhì)，這是淀粉樣沉積物的典型表現(xiàn)（瓊斯銀染色）。伴有輕鏈管型腎病，左側(cè)可見異染性管型（過碘酸-希夫染色）。圖2.AL淀粉樣變性，在腎小球的系膜區(qū)和外周毛細(xì)血管袢有典型的無細(xì)胞嗜酸性淀粉樣沉積物，后者可表現(xiàn)為不規(guī)則、羽毛狀的基底膜突起（瓊斯銀染色）。圖3.AL淀粉樣變性，在腎小球、動(dòng)脈和間質(zhì)中呈現(xiàn)λ輕鏈限制性染色（免疫熒光顯微鏡檢查，[A]κ輕鏈和[B]λ輕鏈染色）。圖4.腎小球、小動(dòng)脈和動(dòng)脈內(nèi)有剛果紅染色陽性的AL淀粉樣變性（剛果紅染色）。圖5.AL淀粉樣變性，經(jīng)剛果紅染色后在偏振光下觀察，腎小球和動(dòng)脈內(nèi)的淀粉樣沉積物呈現(xiàn)蘋果綠雙折射現(xiàn)象。圖6.AL淀粉樣變性，在系膜區(qū)和外周毛細(xì)血管袢有淀粉樣沉積物，其由直徑為10-12納米的隨機(jī)排列、無分支的纖維組成