護(hù)理評估技能實訓(xùn) 課件 模塊6 護(hù)理風(fēng)險評估

護(hù)理評估護(hù)理技能實訓(xùn)系列教材壓瘡風(fēng)險評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04概述01壓瘡(pressuresore)也稱壓力性損傷(pressureinjury)，是指身體局部，尤其是骨突部位，由于壓力或者同時有剪切力和(或)摩擦力的作用，而導(dǎo)致皮膚和(或)皮下組織局限性損傷。壓瘡是老年病人及慢性病病人常見的健康問題。目的01【目的】1.評估病人引發(fā)壓瘡的危險因素。2.根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確判斷病人是否存在發(fā)生壓瘡的危險。準(zhǔn)備02【準(zhǔn)備】護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，七步洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備向病人解釋、取得配合；安置舒適體位。用物準(zhǔn)備壓瘡危險因素評估量表、筆、快速手消毒液等。環(huán)境準(zhǔn)備室內(nèi)空氣清潔，光線明亮，溫度適宜。實施03【實施】01核對解釋核對床號、姓名、腕帶。向病人自我介紹，解釋評估目的，征求病人同意。選擇合適的評估工具選擇合適的壓瘡危險因素評估量表進(jìn)行評估。再次核對再次確認(rèn)病人信息。確定評估部位安置體位根據(jù)病人病情，確定壓瘡的好發(fā)部位。協(xié)助病人安置合適的臥位。不同臥位壓瘡易發(fā)部位項目1分2分3分4分感覺知覺程度完全受限高度受限輕度受限未受限潮濕程度持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕活動情況臥床局限于輪椅活動偶爾步行經(jīng)常步行移動能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力現(xiàn)存問題潛在問題無明顯問題

Braden壓瘡危險因素評估量表評估危險因素采用詢問、觀察和檢查的方法評估。（1）一問（2）二視（3）三查記錄記錄在壓瘡風(fēng)險評估單或護(hù)理記錄單。判斷壓瘡的風(fēng)險程度分析病人的主要問題及評估表計分，判斷壓瘡發(fā)生的危險性。護(hù)理計劃根據(jù)識別的危險因素，制訂并實施個體化的護(hù)理計劃。對于已經(jīng)發(fā)生的壓瘡，需按其分期進(jìn)行處理?！緦嵤?2分級表現(xiàn)處置1級表皮損傷，紅斑壓之不退，解壓15分鐘內(nèi)不退色勤翻身等減壓處理，不可局部按摩2級部分真皮缺損，淺表開放性潰瘍，基底粉紅色，無壞死組織；或為血清性水皰保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染3級全層皮膚缺失，傷及皮下組織，但未累及肌肉、肌腱解除壓迫，控制感染，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長4級全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉暴露無法分級缺損涉及組織全層，潰瘍創(chuàng)面完全被壞死組織或焦痂覆蓋，需徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面基底部，方可確定分期確定分級，積極處置深部組織損傷壓力作用下皮下組織受損，完整的皮膚上出現(xiàn)紫色或褐紅色局部變色區(qū)域，或形成充血性水皰，給予積極處理后仍迅速發(fā)展成深部組織破潰壓力性損傷分級、表現(xiàn)與處置原則問題探究04【問題探究】01病人，男性，40歲，左手肱骨骨折，給予石膏和夾板固定。因固定過緊造成局部壓瘡，該損傷屬于

A．機(jī)械性損傷

B．溫度性損傷C．化學(xué)性損傷

D．壓力性損傷E．放射性損傷【問題探究】02病人，男性，67歲，腦卒中致右側(cè)肢體癱瘓。為預(yù)防壓瘡發(fā)生，最簡單而有效的方法是A．經(jīng)常翻身 B．應(yīng)用減壓敷料C．應(yīng)用減壓床墊

D．進(jìn)行肢體功能鍛煉

E．改善營養(yǎng)狀況【問題探究】03病人，女性，67歲。因髖骨骨折，在家臥床已1個月。主訴：臀部觸痛麻木。檢查：臀部皮膚局部紅腫。下列指導(dǎo)哪項不妥A．經(jīng)常翻身 B．局部可用棉墊包扎，避免直接與床鋪接觸C．保持床鋪平整無碎屑

D．保持皮膚清潔干燥

E．適當(dāng)增加營養(yǎng)感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評估護(hù)理技能實訓(xùn)系列教材跌倒風(fēng)險評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04跌倒（fall）指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。住院病人跌倒是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生最為普遍的不良事件之一，住院病人由于疾病、環(huán)境及照顧者的改變等原因，跌倒的危險因素增加。概述目的011.識別跌倒的高危因素，評估病人跌倒風(fēng)險。2.為防跌倒風(fēng)險干預(yù)提供依據(jù)，避免或減少跌倒的發(fā)生?！灸康摹繙?zhǔn)備02護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，七步洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備向病人解釋、取得配合；安置舒適體位。用物準(zhǔn)備壓瘡危險因素評估量表、筆、快速手消毒液等。環(huán)境準(zhǔn)備室內(nèi)空氣清潔，光線明亮，溫度適宜。【準(zhǔn)備】實施03核對解釋核對床號、姓名、腕帶。向病人自我介紹，解釋評估目的，征求病人同意。選擇合適的評估工具選擇合適的跌倒風(fēng)險評估量表進(jìn)行評估。再次核對再次確認(rèn)病人信息。協(xié)助病人安置舒適的體位。【實施】01危險因素評分評分解讀近3個月有無跌倒無=0；有=25近3個月有無跌倒多于一個疾病診斷無=0；有=15疾病診斷指兩個不同系統(tǒng)的疾病，例如高血壓、冠心病同屬于心血管系統(tǒng)，屬于一個疾病診斷步行需要幫助否、輪椅、平車=0；拐杖、助步器、手杖=15病人有步態(tài)問題或移動時需要輔助裝置（如手杖或助行器）更可能跌倒。接受藥物治療否=0；是=20藥物指的是護(hù)理措施中有跌倒風(fēng)險的藥物。步態(tài)/移動正常/臥床不能移動=0；乏力=10；嚴(yán)重乏力=20（1）臥床不能移動：指的是純臥床，不能活動的病人，或者完全由他人抱上抱下，不存在跌倒誘因的病人。（2）乏力：指病人可自行站立，行走時彎腰，但可以抬頭行走而不失去平衡，行走時小步態(tài)或拖著腳走的情況。（3）嚴(yán)重乏力：指病人站立困難，需要用力扶椅子的把手站立，甚至要嘗試幾次才能站立，站立后眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具或扶靠他人或使用助步器行走。精神狀態(tài)自主行為能力=0；無控制能力=15（1）自主行為能力：指量力而行，病人能自己認(rèn)識清楚，能控制自己的行為能力。（2）無控制能力：包括病人躁動狀態(tài)或其他精神癥狀（譫妄，癡呆病人躁狂）；高估自己的行為能力或者無法控制自己的行為；也包括癡呆病人安靜狀態(tài)下；完全無自理能力；藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)等。Morse跌倒風(fēng)險評估量表評估跌倒采用詢問、觀察和檢查的方法評估。（1）一問（2）二視（3）三查記錄記錄在跌倒風(fēng)險評估單或護(hù)理記錄單。判斷跌倒的風(fēng)險程度分析病人的主要問題及評估表計分，判斷跌倒發(fā)生的危險性。護(hù)理計劃根據(jù)識別的危險因素，制訂并實施個體化的護(hù)理計劃?！緦嵤?2序號項目1宣教病人掌握正確的防跌倒方法：下床、行走、移動、如廁時有人陪同，行走時穿防滑拖鞋，外出時不穿拖鞋，褲腳長度不超過腳面；向陪護(hù)人員講解預(yù)防跌倒措施并交代離開病人時要向護(hù)士報告2床頭懸掛防跌倒標(biāo)識3教會病人使用呼叫器并將其放置于病人床頭4向使用特殊藥物的病人講解藥物的不良反應(yīng)和注意事項5加床檔并保證其固定好6固定病床輪子7確保病人易于拿到隨手用物8教會病人“三步”起床法，每步至少30秒9臥床超過1周，下床時確保有人陪護(hù)病人10病區(qū)內(nèi)不放置過多的雜物等11保持病區(qū)內(nèi)一定的照明光線12地板光滑或剛拖過的濕地板要有醒目的標(biāo)志13征得病人家屬同意情況下使用約束帶14將病人安排在靠近護(hù)理站的房間便于觀察預(yù)防跌倒護(hù)理措施問題探究04【問題探究】01病人，男性，66歲，有高血壓病史20年，突然出現(xiàn)頭痛，躁動不安，測血壓176/102mmHg，已通知醫(yī)生，并給予了相應(yīng)處理，此時從病人安全角度護(hù)理上應(yīng)注意

A．活動受限

B．嘔吐C．防墜床

D．癱瘓E．防壓瘡【問題探究】02病人，女性，56歲，因肝性腦病出現(xiàn)精神恍惚，躁動不安。為防止病人發(fā)生意外，護(hù)士應(yīng)采取的措施是A．使用保護(hù)具 B．特別護(hù)理C．增加陪護(hù)

D．注射鎮(zhèn)定劑

E．冬眠療法【問題探究】03病人，女性，62歲，因尿毒癥出現(xiàn)精神恍惚，躁動不安。為了預(yù)防患者跌倒，盡量將床的高度設(shè)置為A．隨患者意愿 B．最高位C．最低位

D．方便醫(yī)護(hù)人員操作

E．方便患者家屬護(hù)理感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評估護(hù)理技能實訓(xùn)系列教材導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04概述導(dǎo)管滑脫（catheterslippage）也稱非計劃拔管，是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，病人將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。發(fā)生導(dǎo)管滑脫，可能造成損傷、延長住院天數(shù)，甚至導(dǎo)致病人死亡。目的01【目的】1.識別病人導(dǎo)管滑脫的危險因素，評估導(dǎo)管滑脫風(fēng)險。2.為預(yù)防導(dǎo)管滑脫風(fēng)險提供依據(jù)，保證病人置管安全。準(zhǔn)備02【準(zhǔn)備】護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，七步洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備向病人解釋、取得配合，安置舒適體位。用物準(zhǔn)備評估量表、筆、快速手消毒液等。環(huán)境準(zhǔn)備室內(nèi)空氣清新，光線明亮，溫濕度適宜。實施03【實施】01核對解釋核對床號、姓名、腕帶。向病人自我介紹，解釋評估目的，征求病人同意。選擇合適的評估工具選擇合適的評估工具，識別可能發(fā)生導(dǎo)管滑脫的高危人群。再次核對安置體位再次確認(rèn)病人信息。協(xié)助病人安置舒適的體位。采用詢問、觀察和檢查的方法評估。（1）一問（2）二視（3）三查評估危險因素項目危險分項目危險分年齡

疼痛

7歲以下2可耐受170歲以上2難以耐受3意識

管道種類

嗜睡2氣管插管3朦朧2胃管2躁動3鼻飼管2活動

中心靜脈導(dǎo)管2可自主活動2PICC2不能自主活動1外周靜脈輸液管1術(shù)后3天內(nèi)3尿管1溝通

*專科導(dǎo)管

一般，能理解1合計評分

差，不配合3

導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估表評估護(hù)理操作因素評估護(hù)理操作風(fēng)險。記錄記錄在管道滑脫風(fēng)險評估單或護(hù)理記錄單。判斷導(dǎo)管滑脫風(fēng)險分析病人的主要問題及評估表計分，判斷導(dǎo)管滑脫發(fā)生的風(fēng)險。護(hù)理計劃根據(jù)識別的危險因素，制訂并實施個體化的護(hù)理計劃?！緦嵤?2Ⅰ度風(fēng)險Ⅱ度風(fēng)險Ⅲ度風(fēng)險懸掛警示牌懸掛警示牌懸掛警示牌進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管滑脫宣教，告知導(dǎo)管滑脫的注意事項進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管滑脫的宣教，告知導(dǎo)管滑脫的注意事項進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管滑脫的宣教，告知導(dǎo)管滑脫的注意事項固定導(dǎo)管保持通暢，并有導(dǎo)管標(biāo)識導(dǎo)管保持通暢，并有導(dǎo)管標(biāo)識，必要時按要求使用約束帶固定導(dǎo)管保持通暢，并有導(dǎo)管標(biāo)識，必要時按要求使用約束帶加強(qiáng)巡視，每班床旁交接加強(qiáng)巡視，每班床旁交接加強(qiáng)巡視，每班床旁交接每周評估一次，情況變化隨時評估每天評估一次每班評估一次，制定脫管預(yù)案預(yù)防導(dǎo)管滑脫護(hù)理措施問題探究04【問題探究】01護(hù)士，小王，在神經(jīng)內(nèi)科工作，評估新入院病人的過程中，請問下面哪類病人有跌倒和墜床的危險

A．步態(tài)不穩(wěn)者

B．頭暈、眩暈、血壓不穩(wěn)者C．意識/精神障礙者

D．使用毒性、麻醉、精神類藥物者E．以上都是【問題探究】02護(hù)士，小陸，在神經(jīng)內(nèi)科工作，評估病人的過程中，不易發(fā)生非計劃性拔管的情況A．低年資護(hù)士當(dāng)班 B．病人煩躁C．未鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

D．減輕不舒適感

E．出現(xiàn)精神癥狀【問題探究】03護(hù)士，小李，在神經(jīng)內(nèi)科工作，評估病人的過程中，不是非計劃性拔管危害A．早日出院 B．會造成組織粘膜再損傷C．增加院內(nèi)感染機(jī)會

D．延長總置管時間

E．增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評估護(hù)理技能實訓(xùn)系列教材靜脈外滲風(fēng)險評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04概述外滲（extravasation）是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性、刺激性等高危藥物或溶液進(jìn)入周圍組織。目的01【目的】1.識別病人靜脈輸液環(huán)節(jié)液體外滲的危險因素，評估藥物外滲風(fēng)險。2.為預(yù)防靜脈輸液外滲護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。準(zhǔn)備02【準(zhǔn)備】護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，七步洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備向病人解釋、取得配合，安置舒適體位。用物準(zhǔn)備評估量表、筆、快速手消毒液等。環(huán)境準(zhǔn)備室內(nèi)空氣清新，光線明亮，溫濕度適宜。實施03【實施】01核對解釋核對床號、姓名、腕帶。向病人自我介紹，解釋評估目的，征求病人同意。選擇合適的評估工具運用靜脈輸液外滲評估工具對病人進(jìn)行風(fēng)險評估。再次核對安置體位再次確認(rèn)病人信息。協(xié)助病人安置舒適的體位。外滲高危藥物包括發(fā)泡劑、強(qiáng)酸性、強(qiáng)堿性、高滲性、陽離子和血管活性藥等腐蝕性和刺激性藥物。評估輸注藥物的理化性質(zhì)評估病人的基本情況如疾病、病情及嚴(yán)重程度、年齡、神志及認(rèn)知能力、皮膚、血管狀況和肢體活動情況等。評估內(nèi)容危險因素年齡≥65歲；≤6歲穿刺針類型頭皮針，小靜脈留置套管針穿刺部位下肢靜脈，遠(yuǎn)端小靜脈，關(guān)節(jié)易活動部位局部皮膚狀況皮膚疾患、水腫等穿刺血管條件彈性下降、脆性增強(qiáng)、充盈差、靜脈炎等肢體活動狀況躁動或肢體無意識運動意識狀況意識差，無法配合護(hù)理操作輸入液體種類化療藥、血管活性藥、高滲液體、較高濃度電解質(zhì)溶液既往輸液情況既往輸液有外滲史輸液時間、量輸液時間大于3小時或輸液量大于1500ml靜脈輸液外滲危險因素評估表評估治療因素評估治療方案，包括輸注時間、速度、液體總量、是否使用輔助加壓工具、穿刺部位、既往輸液情況等。記錄記錄在靜脈輸液外滲危險因素評估表或護(hù)理記錄單。判斷導(dǎo)管滑脫風(fēng)險分析病人的主要問題及評估表計分，判斷靜脈輸液外滲發(fā)生的風(fēng)險。護(hù)理計劃對于存在靜脈輸液外滲風(fēng)險的病人，制訂并實施個體化的護(hù)理計劃，避免不良事件的發(fā)生?！緦嵤?2靜脈輸液外滲預(yù)防措施序號防靜脈輸液外滲措施1選擇相對