「四步法」診斷低鈉血癥

低鈉血癥診斷四步法：1.第一步看血漿滲透壓：血漿滲透壓正常見(jiàn)于假性低鈉血癥，常見(jiàn)的疾病如多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的高球蛋白血癥，嚴(yán)重高甘油三酯血癥等；增高則提示血中含有高滲性物質(zhì)如高血糖等。而降低是最常見(jiàn)的變化，且一旦確認(rèn)后需走下一步。2.第二步進(jìn)行容量評(píng)估：非常關(guān)鍵。查體時(shí)明確血壓的高低，觀察皮膚彈性及外周水腫情況，檢測(cè)HCT和BUN/scr水平。部分病人的判斷難度較大，可結(jié)合病史并對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，或進(jìn)一步查中心靜脈壓。3.第三步看尿鈉水平：與容量結(jié)合后判斷，具體見(jiàn)上圖。需要說(shuō)明的是：《kidney》等中將它的截?cái)嘀翟O(shè)在30mmol/L，其他文獻(xiàn)對(duì)此亦有輕微出入。4.第四步看尿滲透壓（補(bǔ)充）：以100mOsm/為界，降低見(jiàn)于原發(fā)性煩渴、鹽攝入不足、嗜酒等，增高見(jiàn)于SIADH、急性腎前性腎衰竭、腦耗鹽綜合征、肝硬化等大部分病。實(shí)例4患者女性，56歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，精神淡漠半小時(shí)”入院。查體：BP146/78mmHg，℃，雙肺呼吸音增粗，左下肺可聞及濕羅音。雙下肢無(wú)浮腫。測(cè)血鈉128mmol/L，隨機(jī)血糖L。血漿滲透壓310mOsm/kg·H2O。肺部CT提示左下肺炎癥。分析思路：患者血漿滲透壓＞295mOsm/kg·H2O，存在高滲性低鈉血癥，結(jié)合病史和血糖水平，判斷高血糖引起的低鈉血癥。小結(jié)：1.血糖每升高L，血鈉降低約L；2.當(dāng)?shù)谝徊椒治鼋Y(jié)果為非低滲透壓性低鈉血癥時(shí)，之后三步可省略；3.高滲透性低鈉血癥除血糖升高外，使用造影劑、甘露醇等也可誘發(fā)。實(shí)例5患者男，62歲，因“乏力、尿少10天”入院?；颊?0天前上感后自行服用某抗生素后感乏力，尿量逐漸減少至每日不足400ml。既往史：慢性乙肝，乙肝后肝硬化5年，無(wú)其他慢性病史。查體：BP148/88mmHg，慢性病容，顏面、四肢輕度水腫，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。查血：鈉：L，HCT，肌酐μmol/L，尿素氮L，血漿滲透壓274mOsm/，尿：尿鈉8mmol/L，尿滲透壓380mOsm/。甲狀腺功能、血皮質(zhì)醇正常。分析思路：1.第一步（血漿滲透壓）：血漿滲透壓＜280mOsm/kg·H2O，存在低滲性低鈉血癥，排除假性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥2.第二步（容量判斷）：患者血壓148/88mmHg，四肢水腫、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，HCT和BUN/scr（）下降，考慮存在高容狀態(tài)。3.第三步（尿鈉水平）：尿鈉＜20mmol/L，不存在腎性失鈉。4.第四步（尿滲透壓）：尿滲透壓＞100mOsm/kg·H2O，排除了精神性煩渴等導(dǎo)致的低鈉血癥?；颊叽嬖诟呷莸蜐B性低鈉血癥，尿鈉降低但尿滲透壓升高。結(jié)合既往有乙肝后肝硬化病史，外周水鈉潴留、腹水征、急性腎功能衰竭，診斷“肝腎綜合征”。本例還需考慮服藥后導(dǎo)致的急性腎小管壞死，鑒別點(diǎn)在于急性腎小管壞死時(shí)尿鈉可大于20mmol/L，而尿滲透壓降低。小結(jié)：1.高容量性低滲性低鈉血癥也較常見(jiàn)，腎功能衰竭、充血性心力衰竭、肝腎綜合征均可引發(fā)。2.本質(zhì)屬于容量增多后血液被稀釋了，又稱(chēng)稀釋性低鈉血癥。實(shí)例6患者58歲男性，上腹痛、惡心2天。既往史：血脂異常6年。查體：BP136/78mmHg，急性病容，左上腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，外周無(wú)水腫。急診查血淀粉酶：628U/L（正常值40～110U/L），血鈉125mmol/L，血漿滲透壓298mOsm/kg·H2O，甘油三酯18mmol/L。尿：尿鈉18mmol/L，尿滲透壓320mOsm/。血?dú)夥治鍪荆衡c142mmol/L。腎功能、甲狀腺功能、血皮質(zhì)醇均正常。分析思路：第一步血漿滲透壓示正常，需考慮假性低鈉血癥。結(jié)合病史和各項(xiàng)檢查結(jié)果，考慮嚴(yán)重高甘油三酯血癥所致?；颊哐?dú)夥治鲋锈c濃度與生化中的血鈉不一致也進(jìn)一步證實(shí)了假性低鈉血癥的存在。由于患者存在急性胰腺炎，存在導(dǎo)致第三間隙鈉丟失鈉的可能，但血?dú)夥治鲋械慕Y(jié)果將此排除了。小結(jié)：1.假性低鈉血癥見(jiàn)于明顯的高脂血癥和高蛋白血癥等；2.檢測(cè)生化中鈉離子濃度方法為火焰光度法，血中固相物質(zhì)增多時(shí)易致檢驗(yàn)誤差。而血?dú)庵械闹苯与娢环上@種誤差，故懷疑假性低鈉血癥時(shí)一方面可尋找可疑病因，另一方面可檢測(cè)血?dú)庵械拟c離子來(lái)明確。實(shí)例7患者，女，46歲。反復(fù)惡心、嘔吐1個(gè)月，加重2天由急診入院。嘔吐3～4次/天，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，病程中感乏力、怕冷，曾有低血糖發(fā)作。既往無(wú)高血壓病等慢性病史。查體：BP132/78mmHg，皮膚彈性良好，無(wú)粘膜干燥或水腫，神經(jīng)系統(tǒng)體查陰性。血檢：Na＋mmol/L，滲透壓266mOsm/，mmol/L，SCrμmol/L，血糖L。尿檢：尿鈉45mmol/L，尿滲透壓282mOsm/。中心靜脈壓10cmH2O。頭顱CT未見(jiàn)異常，胃鏡：慢性淺表性胃炎。血皮質(zhì)醇：8amL，4pmnmol/L。TSH：mIU/L（參考范圍），F(xiàn)T3：pg/ml（參考范圍）,FT4：ng/dl（參考范圍）。分析思路：1.第一步（血漿滲透壓）：血漿滲透壓＜280mOsm/，存在低滲性低鈉血癥，排除假性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥。2.第二步（容量判斷）：患者血壓132/78mmHg，無(wú)肢體水腫或皮膚干燥，BUN/，中心靜脈壓正常，考慮等容狀態(tài)。3.第三步（尿鈉水平）：尿鈉＞20mmol/L，存在腎性失鈉。4.第四步（尿滲透壓）：尿滲透壓＞100mOsm/，排除了精神性煩渴等導(dǎo)致的低鈉血癥。本例為等容低滲性低鈉血癥伴腎性失鈉和尿滲透壓升高，需要考慮SIADH、糖皮質(zhì)激素缺乏、甲狀腺功能減退等病。患者甲狀腺功能提示中樞性甲減，血皮質(zhì)醇降低，進(jìn)一步查性激素示卵泡刺激素水平和睪酮水平下降。查頭部MRI示蝶鞍擴(kuò)大，鞍底下陷，垂體受壓。最終診斷：空泡蝶鞍綜合征，垂體功能減退。小結(jié)：1.腺垂體功能減退導(dǎo)致低鈉血癥常見(jiàn)于空泡蝶鞍綜合征、垂體瘤、席漢綜合征等。2.高度懷疑垂體疾病時(shí)需行核磁共振檢查以明確。3.本病例需要與嘔吐導(dǎo)致的低鈉血癥相鑒別，不排除嘔吐本身參與了低鈉血癥的發(fā)生，但患者尿鈉＞20mmol/L提示血鈉降低主要與垂體功能減退，糖皮質(zhì)激素缺乏有關(guān)（糖皮質(zhì)激素可抑制AVP，缺乏時(shí)可導(dǎo)致分泌增多）。實(shí)例8患者男性，28歲，體檢發(fā)現(xiàn)低鈉血癥1月。多次復(fù)測(cè)血鈉波動(dòng)于125-132mmol/L，予口服補(bǔ)鈉后可回升，但仍會(huì)再次下降。無(wú)惡心、乏力等任何不適。既往史：患者有抑郁癥病史3年，長(zhǎng)期口服多慮平片治療。查體：BP122/74mmHg，四肢無(wú)水腫。血檢：血鈉128mmol/L，滲透壓276mOsm/kg。尿檢：尿鈉104mmol/L，尿滲透壓372mOsm/。腎功能、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇均正常。15分鐘內(nèi)飲水1000ml，4小時(shí)后尿量約350ml，同步尿滲透壓352mOsm/，血滲透壓272mOsm/。頭顱CT、胸部CT均未見(jiàn)異常。分析思路：1.第一步（血漿滲透壓）：血漿滲透壓＜280mOsm/，存在低滲性低鈉血癥，排除假性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥2.第二步（容量判斷）：患者血壓122/74mmHg，無(wú)肢體水腫或皮膚干燥，等容狀態(tài)可能性大。3.第三步（尿鈉水平）：尿鈉＞20mmol/L，存在腎性失鈉。4.第四步（尿滲透壓）：尿滲透壓＞100mOsm/，排除了精神性煩渴等導(dǎo)致的低鈉血癥。該患者初步考慮等容低滲性低鈉血癥伴尿鈉和尿滲透壓升高，因未測(cè)中心靜脈壓，同時(shí)血壓基線值不詳，無(wú)HCT、BU/Scr等數(shù)據(jù)，等容的依據(jù)似不足。為鑒別進(jìn)一步行補(bǔ)液試驗(yàn)，結(jié)果示4小時(shí)后排水量?jī)H35%，且尿滲透壓＞血滲透壓，故最終診斷SIADH。肺部和頭部的影像學(xué)檢查排除了相關(guān)部位的疾病。因患者有抑郁癥病史3年，長(zhǎng)期口服多慮平片，考慮藥物所致。予停藥后1周復(fù)查血鈉恢復(fù)正常，進(jìn)一步證實(shí)推斷。小結(jié)：1.多慮平屬于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，可刺激AVP的釋放引發(fā)SIADH；2.水負(fù)荷試驗(yàn)可用于鑒別伴高滲尿的低鈉血癥，方法：15分鐘內(nèi)飲完20ml/kg的水，