肥胖病人手術(shù)的麻醉

肥胖病人手術(shù)的麻醉

第一頁，編輯于星期三：六點六分。一、概況

（一）、定義1、人體肥胖程度常以身體重量指數(shù)（bodymassindex,BMI）表達(dá)：BMI＝體重（kg）÷身高（m）2。2、BMI不不小于25者為正常；BMI為26-29者為超重；BMI≥30者為肥胖；體重超過正常之二倍者為病態(tài)肥胖（morbidobesity）。第二頁，編輯于星期三：六點六分。（二）、分類

1、單純肥胖：此類型肥胖者因氧供與氧耗間的變化成比例，故靜息狀態(tài)下不出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥。2、OHS型肥胖(obesity-hypoventilationsyndrome)或Pickwickian型：雖少見（僅占總數(shù)之8%），但心肺并發(fā)癥多。如：肺泡通氣量局限性，可發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥、嗜睡及睡眠性呼吸暫停，以及繼發(fā)于循環(huán)變化后的紅細(xì)胞增多癥和右心室肥厚及勞損，嚴(yán)重者可致心力衰竭。術(shù)后并發(fā)癥亦較多。第三頁，編輯于星期三：六點六分。（三）病因

飲食、活動、繼發(fā)1、飲食：當(dāng)能量攝入不小于消耗時，過多的熱量則儲存在脂肪組織，這種正性平衡長期持續(xù)，成果發(fā)生肥胖。體重由兩部分構(gòu)成（攝入或消耗），任何首先異常均可導(dǎo)致肥胖。食欲中樞在下丘腦的腹外側(cè)核(VLH)，飽食中樞在下丘腦腹內(nèi)側(cè)核(VMH)；2、活動：活動減少會導(dǎo)致肥胖，中年人體重增長也許直接與體育活動減少有關(guān)。

第四頁，編輯于星期三：六點六分。3、繼發(fā)：

甲狀腺機(jī)能減退癥、Cushing病、胰島腺瘤、下丘腦疾病等疾病均可導(dǎo)致繼發(fā)性肥胖。第五頁，編輯于星期三：六點六分。（四）合并癥肥胖者患高血壓、動脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病等內(nèi)分泌變化者均增長肥胖與猝死亦有關(guān)。

第六頁，編輯于星期三：六點六分。二、病理生理變化二、病理生理變化第七頁，編輯于星期三：六點六分。（一）對呼吸的影響重要是機(jī)體內(nèi)氧供與氧耗不協(xié)調(diào)。

1、體重增長，氧耗量及CO2產(chǎn)生均增長。2、氧供減少：肥胖病人腹部膨隆，胸椎后凸、腰椎前凸，限制肋骨運動導(dǎo)致胸廓相對固定；膈肌升高及腹壁增重也限制呼吸動作。胸部大量脂肪，胸順應(yīng)性減少，伴隨胸-肺包括膈肌順應(yīng)性減少及肺泡通氣量減少，加劇了呼吸作功，而病人為減少呼吸作功，常取較低肺容量呼吸，更使補(bǔ)呼氣量（ERV）及肺總量減少，功能余氣量也因補(bǔ)呼氣量減少而減少，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥。3、肥胖病人仰臥位、截石位時肺順應(yīng)性深入減少及通氣/血流灌注比值（V/Q）失衡更嚴(yán)重，加重低氧血癥。第八頁，編輯于星期三：六點六分。（二）對循環(huán)的影響是血容量及心輸出量均與體重成比例增長（每增長1kg脂肪，血液灌流量需增長0.1L/min），故心臟前、后負(fù)荷增長，心臟作功增長，初期即可出現(xiàn)高血壓病。肺內(nèi)血容量增長可致肺動脈高壓。第九頁，編輯于星期三：六點六分。（三）對人體代謝的影響：

脂肪是很活躍的代謝組織，大量脂肪組織的增長必然增長絕對氧耗量及CO2的產(chǎn)生；由于代謝與體重和體表面積呈直線有關(guān)，因此基礎(chǔ)代謝率在肥胖病人仍在正常范圍。肥胖者常對胰島素有抵御，致糖耐量曲線異常，糖尿病的發(fā)生率可增長數(shù)倍。其他代謝障礙包括高膽固醇及高甘油三酸脂血癥。（四）脂肪侵及肝、腎可出現(xiàn)脂肪肝及蛋白尿。第十頁，編輯于星期三：六點六分。（四）對藥物代謝的影響肥胖者因體內(nèi)脂肪增長，當(dāng)按體重給藥時應(yīng)謹(jǐn)慎。理論上說，脂溶性藥物如芬太尼、硫噴妥鈉、苯二氮卓類及揮發(fā)性麻醉藥其消除半衰期（T1/2β）可延長，而清除率（Cl）當(dāng)減緩。第十一頁，編輯于星期三：六點六分。三、麻醉前準(zhǔn)備及評估

第十二頁，編輯于星期三：六點六分。（一）麻醉前訪視及體檢要點

除常規(guī)訪視內(nèi)容外，重點查看呼吸及循環(huán)；

1.肺功能檢查、血氣分析、屏氣時間；通過血氣分析檢查，初步對肥胖進(jìn)行分類及有無SAS（即七小時的睡眠中發(fā)生10秒以上的呼吸暫停達(dá)30次以上）。常規(guī)進(jìn)行氣管插管困難的評估---頭后仰、枕寰活動、顳頜關(guān)節(jié)活動度、舌體大小、張口度等。

第十三頁，編輯于星期三：六點六分。2.ECG檢查有無左右心室肥厚、P波高尖或冠脈缺血變化；有無高血壓、麻醉者常規(guī)測量一次血壓。若Hb〉165g/L，術(shù)前應(yīng)考慮放血及血液稀釋。

3.常規(guī)問詢住院前6個月內(nèi)及住院期間與否服用減肥藥物（fenfluramine,phentermine,dexfenfluramine,）及進(jìn)行過減肥治療（包括飲食治療、運動治療及手術(shù)治療）。

4.空腹血糖、糖耐量、甘油三酯及膽固醇等。

第十四頁，編輯于星期三：六點六分。（二）麻醉前準(zhǔn)備和用藥要點

1.手術(shù)室準(zhǔn)備

尤其準(zhǔn)備氣管插管困難所需的用品---咽喉表面麻醉噴霧器、纖維喉鏡、纖維支氣管鏡、不一樣型號的口咽鼻咽通氣道等；估計靜脈穿刺有困難時應(yīng)備深靜脈穿刺包、靜脈切開包等；監(jiān)測儀器上常規(guī)監(jiān)測心電圖，SpO2，血壓（血壓袖帶應(yīng)選擇大號袖帶），行全麻手術(shù)時應(yīng)當(dāng)有ETCO2監(jiān)測等。

第十五頁，編輯于星期三：六點六分。2.術(shù)前制酸藥物的應(yīng)用

約88%肥胖病人的胃液量在25ml以上、pH在2.5如下。誘導(dǎo)期間的誤吸率為1.7%。麻醉前應(yīng)給與制酸藥物，以減少空腹時的胃液容積及pH值：雷尼替丁300mg麻醉前1小時口服，胃液減少至16ml如下，pH可升至5.86。

3.麻醉前用藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥量和巴比妥類鎮(zhèn)靜藥不適宜過大，以防止其對呼吸的克制；適量的抗膽堿能藥甚為有益。

第十六頁，編輯于星期三：六點六分。四、麻醉選擇及管理

第十七頁，編輯于星期三：六點六分。（一）下腹部及下肢手術(shù)，可選用椎管內(nèi)麻醉，但定位和穿刺難度較大。因肥胖者腹內(nèi)壓過高致硬膜外靜脈叢怒張，腔隙對應(yīng)變窄，相似藥量下腰麻、硬膜外麻醉平面常較正常體重者廣闊，故藥量均應(yīng)合適減小，要親密注意麻醉平面并監(jiān)測血壓呼吸。第十八頁，編輯于星期三：六點六分。（二）上腹部手術(shù)采用硬膜外阻滯時，因常有阻滯不全、臟器牽拉反應(yīng)或肌肉松弛不佳等狀況，常需輔以較大劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，這樣對難以維持呼吸道暢通的肥胖者，更增長呼吸道梗阻的威脅，顯然是不利的。因此，應(yīng)防止用大量鎮(zhèn)痛藥來輔助硬膜外麻醉，除非身邊有氣管插管工具及困難氣管插管工具。

第十九頁，編輯于星期三：六點六分。（三）硬膜外阻滯復(fù)合氣管內(nèi)插管采用淺的全身麻醉行上腹部手術(shù)，對重度肥胖者較為適應(yīng)，不僅可減少術(shù)中輔助藥的用量，并且硬膜外阻滯還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，對防止和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥有益。第二十頁，編輯于星期三：六點六分。（四）因V/Q的失調(diào)、體位對肺容量的影響，甚易發(fā)生低氧血癥。因此無論采用何種麻醉措施，麻醉期間均應(yīng)吸氧?？刂坪粑鼤r吸入氧濃度不得低于50%。第二十一頁，編輯于星期三：六點六分。（五）監(jiān)測：肥胖者以袖帶測壓不僅有困難，并且采用一般人之袖帶所測讀數(shù)亦偏高2.67-4.00kPa(20-30mmHg),復(fù)雜手術(shù)應(yīng)采用直接測壓。SpO2對術(shù)前已經(jīng)有低氧血癥者甚為重要。全麻病人應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ETCO2，必要時進(jìn)行動脈血氣分析。肌松監(jiān)測，指導(dǎo)肌松藥的使用。第二十二頁，編輯于星期三：六點六分。（六）肥胖者脫水及低血容量之程度甚難以估計，加之病人耐受迅速補(bǔ)液的能力較差，故對開胸等大手術(shù)，應(yīng)監(jiān)測CVP。建立暢通的靜脈輸液通路、及時補(bǔ)充失血量，對于心肺代償功能已較差的肥胖者甚為重要。第二十三頁，編輯于星期三：六點六分。五、肥胖病人的全麻（之一）（一）、麻醉誘導(dǎo)及氣管插管

肥胖者因下頜圓鈍使托起困難，易致全麻誘導(dǎo)時發(fā)生呼吸道梗阻。快誘導(dǎo)期至少應(yīng)有2人協(xié)助托下頜、壓緊面罩、擠壓呼吸囊及壓迫環(huán)狀軟骨等超作，以保持呼吸道暢通及防止誤吸；頸短及環(huán)枕關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)活動受限致頭后仰困難，聲門裂位置高難以窺視，致使氣管插管困難。肥胖病人插管困難約為13.2%，必要時可采用纖維氣管鏡或清醒氣管內(nèi)插管。第二十四頁，編輯于星期三：六點六分。100%吸氧去氮氧合充足的前提下，施行全麻快誘插管時，置入喉鏡及氣管插管的不呼吸過程使SpO2降至90%的時間，在正常人（BMI=23.3kg.m-2）約為526±142s，肥胖者（BMI=49.0±7.3kg/m-2）由于功能余氣量低下，縮短至196±80s。插管不呼吸使SpO2〈90%所需時間隨超重程度加重而縮短，如超重20%如下者為364s，超重20%～45%為247s，超重45kg以上者僅163s。據(jù)此，對肥胖病人快誘氣管插管操作時應(yīng)盡量在2分鐘內(nèi)完畢。第二十五頁，編輯于星期三：六點六分。肥胖病人氣管插管操作時，易將導(dǎo)管誤插入食道，假如采用聽診法作鑒別，有時因胸腹部脂肪過厚而難做到及早發(fā)現(xiàn)，有時可因此導(dǎo)致心跳驟停。假如采用呼氣末CO2分壓監(jiān)測，則是初期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入食道最為敏捷的指標(biāo)。

第二十六頁，編輯于星期三：六點六分。（二）、全麻維持1、靜吸復(fù)合或全憑靜脈全麻非去極化肌松劑行IPPV機(jī)械呼吸全身麻醉藥：靜注芬太尼(瑞芬太尼最佳)或異丙酚由于對揮發(fā)性麻醉藥的吸取和代謝較多，有報道吸入1MAC的安氟醚，肥胖者血內(nèi)氟離子濃度可較非肥胖者高60%，也許為肝、腎易受損害的原因之一。異氟醚、七氟醚則優(yōu)于安氟醚及氟烷。

第二十七頁，編輯于星期三：六點六分。2、全麻下通氣維持

肥胖者全麻仰臥位后可深入關(guān)閉小氣道，使功能余氣量減少，甚至低于閉合容量，從而增長了非肺泡的灌注導(dǎo)致V/Q異常；吸入麻醉及靜脈麻醉等有擴(kuò)張血管及負(fù)性變力作用，減少CO，使混合靜脈血氧分壓深入減少，雖然吸入40%氧也不能維持滿意的PaO2，大部分（75%）肥胖者的PaO2<80mmHg；術(shù)中使膈肌上抬和影響下腔靜脈回流的原因均可導(dǎo)致PaO2深入下降；因此應(yīng)重視肥胖者術(shù)中的通氣，減少氧耗及呼吸作功，采用較大潮氣量人工通氣，但不主張用PEEP通氣。

第二十八頁，編輯于星期三：六點六分。（三）、拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管：

對于重度肥胖及OHS病人術(shù)后入SICU,防止低氧血癥。

其他病人拔管指征：①完全清醒；②肌松藥及阿片類藥物殘存作用完全消失,TOF≥0.70；③FiO2：40%時，pH=7.35～7.45，PaO2>10.7kPa或SpO2>96%，PaCO2<6.7kPa；④最大吸氣力至少達(dá)25～30cmH2O，潮氣量>5ml/kg；⑤循環(huán)功能穩(wěn)定。

拔管后常規(guī)吸氧并監(jiān)測SpO21～3日。

第二十九頁，編輯于星期三：六點六分。六、肥胖病人的全麻（之二）重點:困難氣道的預(yù)測和處理（一）困難氣道的評估

1舌、咽的相對大?。篗allampatis試驗

I類：可見軟腭，腭咽弓，懸雍垂；II類：可見軟腭，腭咽弓，但懸雍垂被舌根部分遮蓋；III類：僅見軟腭；IV類：未見軟腭。第三十頁，編輯于星期三：六點六分。

2開口度

開口度指最大張口時上下門齒間的距離，正常值于3.5-5.6cm，不不小于3cm氣管插管顯露困難，不不小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡插管3頸部活動度

指仰臥位下做最大程度頭后仰時，上門齒前端至枕骨粗隆的連線與身體縱軸交角。正常值不小于90°；不不小于80°時，插管也許困難。第三十一頁，編輯于星期三：六點六分。

4甲頦間距：下頦至甲狀軟骨切跡的距離。正常成年人不小于6.5cm，如不不小于6cm插管也許困難。

5下頜骨水平長度：下頜角至頦凸距離。正常成年人長度不小于9cm，不不小于9cm插管困難發(fā)生率高。第三十二頁，編輯于星期三：六點六分。

5喉鏡檢查中，間接喉鏡和纖維喉鏡可以比較詳細(xì)理解咽和喉部解剖狀況，但不能直接判斷有無插管困難。而用直接喉鏡在舌根部表麻后試顯露會厭和聲門有無困難,則可直接判斷氣管插管有無困難。

第三十三頁，編輯于星期三：六點六分。（二）困難氣道的處理

原則: （1）客觀評估氣管插管的難易程度（2）認(rèn)真準(zhǔn)備多種插管手段（3）選擇清醒麻醉誘導(dǎo)（4）充足的鼻腔收縮及鼻腔、口咽、氣管內(nèi)表麻（5）適度的鎮(zhèn)靜

第三十四頁，編輯于星期三：六點六分。

清醒鎮(zhèn)靜、表面麻醉下經(jīng)鼻氣管插管鎮(zhèn)靜：目的/使用方法表面麻醉：關(guān)鍵原因/氧動力霧化表麻裝置經(jīng)鼻腔盲探氣管插管（1）調(diào)整頭位（2）套囊充氣（3）明視下，插管鉗輔助（4）纖維光導(dǎo)可彎曲喉鏡第三十五頁，編輯于星期三：六點六分。北京某醫(yī)院276例鼾癥手術(shù)氣管插管第三十六頁，編輯于星期三：六點六分。七、術(shù)后并發(fā)癥及處理肥胖者術(shù)后并發(fā)癥較非肥胖者多。

1.低氧血癥：一般術(shù)后2～3日內(nèi)出現(xiàn)，PaO2可降至60mmHg如下，或SpO291%如下，術(shù)后5天內(nèi)常規(guī)氧（40%）治療，常規(guī)監(jiān)測SpO2，呼吸功能恢復(fù)至術(shù)前水平一般需2～3周。2.肺部并發(fā)癥：肥胖者急診手術(shù)常有嘔吐、返流、誤吸導(dǎo)致術(shù)后肺炎，可高達(dá)10%，清醒硬膜外麻醉則和正常人無差異，術(shù)后肺不張可高達(dá)10%～20%。循環(huán)