肺結核馬慧詳解

第十一章

下呼吸道疾病病人的護理第七節(jié)肺結核

（Pulmonarytuberculosis）

成教一研室馬慧QQ：274270008電話：

【目的要求】

了解：肺結核的發(fā)病機制。

熟悉：肺結核病人常見癥狀的護理評估要點及主要的護理診斷。

掌握：肺結核病人常見癥狀、體征的護理。

一、概念

肺結核：是由結核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病。

臨床特點為潛伏期長，多呈慢性過程，有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退等全身中毒癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。及時的診斷，合理的治療，大多可痊愈。4患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低我國結核病疫情趨勢——三高一低5屬分枝桿菌涂片染色具抗酸性為需氧菌生長緩慢在外界抵抗力較強分為人型、牛型、鼠型結核菌的特點二、病因：結核分枝桿菌6結核病在人群中的傳播傳染源開放性肺結核傳播途徑飛沫傳播是最主要的傳播途徑易感人群遺傳因素社會因素影響因素菌量、接觸密度及時間、免疫力（自然免疫力、獲得性免疫力）治療危害最嚴重的是未發(fā)現(xiàn)、未治療、未規(guī)范治療者傳染源健康人痰涂片陽性未經治療肺部結核菌感染痰液8經皮膚感染呼吸道傳播消化道傳播經泌尿生殖道感染結核病在人群中的傳播9影響結核菌感染的因素變態(tài)反應機體免疫力病原體數(shù)量病原體毒力10三、肺結核的基本病理變化1.滲出2.增生3.干酪樣壞死病理過程特點：破壞與修復同時進行，三種病理變化多同時存在，可相互轉化，也可以一種變化為主。11破壞與修復是如何進行的呢？抵抗力增強合理化療吸收消散硬結鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療干酪樣壞死

液化形成空洞惡化12菌陰肺結核結核性胸膜炎原發(fā)型肺結核血行播散型肺結核

其他肺外結核繼發(fā)型肺結核

分型四、結核病的分型13原發(fā)型肺結核人體初次感染結核桿菌后，結核桿菌在肺泡巨噬細胞內外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。

原發(fā)病灶中的結核桿菌沿著肺內引流淋巴管到達肺門淋巴結，引起淋巴結腫大。

原發(fā)病灶易于吸收消散，病灶較小時也常被掩蓋，但淋巴結炎常伴有不同程度的干酪壞死，愈合較慢，當原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋不能發(fā)現(xiàn)時，則原發(fā)型肺結核即表現(xiàn)為肺門部有腫大淋巴結或縱膈淋巴腫大，是為胸內淋巴結結核。

包括：1.浸潤性肺結核2.空洞性肺結核3.結核球4.干酪樣肺炎5.纖維空洞性肺結核繼發(fā)型肺結核

多為內源性復發(fā)和外源性重染。有明顯臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是防治的重點。15空洞性肺結核結核球各型肺結核的特點原發(fā)型肺結核血行播散型肺結核浸潤型肺結核纖維空洞型肺結核發(fā)病年齡少年兒童嬰幼兒、青少年成人成人發(fā)病隱匿急性、亞急性、慢性緩慢慢性遷延，反復進展好發(fā)部位通氣較大的部位全肺或雙上、中肺野肺尖和鎖骨下不定特點最易自愈最嚴重最常見肺組織破壞嚴重X線原發(fā)綜合癥表現(xiàn)各型各不同小片狀或斑點狀陰影?？扇诤虾托纬煽斩蠢w維厚壁空洞形成，廣泛纖維增生血行播散型肺結核特點急性血行播散型亞急性、慢性人群嬰幼兒、青少年（成人少見）成人發(fā)病情況抵抗力底下，大量結核菌經血行入肺人體免疫力較高，少量結核菌經血行入肺起病情況起病急、持續(xù)高熱、全身中毒癥狀重起病較緩、癥狀輕、全身中毒癥狀輕或無X線病變分布——全肺（從肺尖到肺底）大小、密度、分布三均勻的粟粒狀結節(jié)陰影病變分布——雙上、中肺野，大小密度、分布三不均的粟粒狀陰影22五、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀2.體征

3.并發(fā)癥咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運動減弱、語顫增強、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴、肺心病和遷徙病灶23

六、輔助檢查結核菌檢查：確診主要依據影像學檢查纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷結核菌素試驗：檢出結核分枝桿菌感染24結核菌素試驗結核菌素試驗藥物方法：PPD0.1ml注射入左前臂內側中上1/3交界處，48～72小時觀察結果25結核菌素試驗結果觀察結果判斷：

硬結直徑≤4mm（－）

5～9mm（＋）10～19mm（++

）

20mm以上或局部水泡（+++）26結核菌素試驗的意義1.陽性表示曾有結核菌感染2.強陽性常提示有活動性結核病灶3.<3歲患兒強陽性提示有新近感染4.2年內結素試驗變化大，可認為有新近感染陰性1.結核感染后4-8周內2.免疫能力低下或使用免疫抑制劑及細胞免疫缺陷3.嚴重結核病患者和危重病人陽性27影像學檢查平片：①纖維鈣化的硬結病灶②浸潤性病灶③干酪性病灶（密度較高、濃密不一）④空洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結核病灶特點：一般在肺的上部，單側或雙側，存在時間較長28注意：病人健康史的評估肺結核密切接觸史結核病病史疫苗接種史慢性疾病史糖皮質激素、免疫抑制劑用藥史29七、治療要點

方法：化學藥物治療

1.全程督導短程化療（6～9個月）2.化療原則：

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合√

化學治療的生物學機制分群生長部位結核菌特點敏感藥物A群細胞外，空洞干酪液化部分繁殖快，致病力強，傳染性大異煙肼、鏈霉素利福平、乙胺丁醇B群細胞內、空洞壞死組織繁殖緩慢吡嗪酰胺、利福平、異煙肼C群干酪灶內常呈休眠狀態(tài)，偶爾繁殖利福平、異煙肼D群病灶中完全休眠、無致病性和傳染性無任何藥物敏感303.化療適應證所有活動性肺結核：有中毒癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶處于進展或好轉階段4.常用藥物全殺菌劑：異煙肼、利福平半殺菌劑：鏈霉素、吡嗪酰胺抑菌劑：乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉315.化療方案

短程化療治療目標治療時期異煙肼利福平吡嗪酰胺鏈霉素乙胺丁醇療程初治涂陽強化期√√√√2月鞏固期√√4月復治涂陽強化期√√√√√2月鞏固期√√√4到6月指聯(lián)合應用兩種或兩種以上殺菌劑，總療程為6到9個月。5.化療方案長程化療

指聯(lián)合應用異煙肼、鏈霉素

及對氨基水楊酸鈉，療程為12到18個

月的治療方案。33八、護理評估健康史及相關因素生理狀況心理、社會狀況九、護理診斷1.知識缺乏缺乏肺結核治療、預防知識2.營養(yǎng)失調與機體消耗增加、食欲減退有關3.活動無耐力與結核菌毒性癥狀有關4.焦慮與呼吸道隔離有關5.潛在并發(fā)癥大咯血、窒息35十、護理目標能獲得有關結核病防治知識，按醫(yī)囑正規(guī)用藥食欲改善，合理攝取營養(yǎng)疲乏等不適減輕情緒穩(wěn)定，疾病治療信心增強36十一、護理措施（一）一般護理１．休息與活動結核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應臥床休息372.飲食護理-給予三高食物-補充水分每日不少于1.5～2L-增進食欲-每周測量、記錄體重1次38（二）監(jiān)測病情-呼吸系統(tǒng)癥狀-結核毒性癥狀-咯血量、色、難易程度-生命體征-意識39（三）對癥護理1.結核毒性癥狀的護理-遵醫(yī)囑應用抗結核藥物-一般不需特殊處理-高熱者遵醫(yī)囑用糖皮質激素，做好退熱護理402.咯血的護理-安慰病人，患側臥位

-保持呼吸道通暢

-大咯血不止者止血處置-防止窒息避免屏氣，患側臥位，如有窒息征象，立即取頭低足高位，迅速排出血塊，必要時機械吸痰。

-鎮(zhèn)靜、止咳-配血備用，酌情輸血

41（四）用藥護理1.介紹用藥知識，提高治療依從性2.告知不良反應及注意事項

3.督促按時服藥42

藥名不良反應異煙肼（H，INH）周圍神經炎、消化道反應、偶有肝功能損害利福平（R，RFP）肝損害、過敏反應鏈霉素（S，SM）聽力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過敏反應吡嗪酰胺（Z，PZA）胃腸道不適、肝損害、高尿酸血癥、關節(jié)痛乙胺丁醇（E，EMB）球后視神經炎、胃腸道反應、偶有肝損害對氨基水楊酸鈉（P，PAS）胃腸道反應、過敏反應、肝損害常用抗結核藥物及不良反應43

藥名

注意事項異煙肼（H，INH）避免與抗酸藥同時服用注意消化道反應、肢體遠端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測肝功能利福平（R，RFP）空腹服藥（6AM），服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測肝功能鏈霉素（S，SM）用藥前和用藥后每1～2個月進行聽力檢查，注意有無平衡失調監(jiān)測尿常規(guī)

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能注意關節(jié)疼痛，監(jiān)測血清尿酸孕婦禁用乙胺丁醇（E，EMB）

用藥后1～2個月進行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用

對氨基水楊酸鈉（P，PAS）

飯后服藥，減輕消化道不適監(jiān)測肝功能

常用抗結核藥物及注意事項44（五）心理護理-主動交流，樹立信心-自我心理調節(jié)-家庭、社會支持45十二、護理評價1.能否獲得結核病防治的有關知識，堅持全程化療

2.營養(yǎng)攝取是否合理

3.活動耐力是否提高

4.是否能正確認識結核病的危害、治療效果和愈后，情緒是否穩(wěn)定46十三、健康指導

1．結核病預防控制指導（1）控制傳染源首要措施

-早期發(fā)現(xiàn)

-早期治療

-登記管理

-長期隨訪

-動態(tài)觀察47（2）切斷傳播途徑

-呼吸道隔離-管理好帶菌痰液病人使用物品的日常消毒將痰吐在紙上焚燒是最簡單直接有效的辦法

48（3）保護易感人群

-接種卡介苗

-高危人群定期檢查，必要時預防性治療492.生活指導-加強營養(yǎng)-避免勞累-戒煙、酒-避免呼吸道感染-避免情緒波動503.用藥指導-強調化療原則-定期復查-及時就醫(yī)51小結肺結核是由結核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病。飛沫傳播是肺結核最主要的傳播途徑痰結核分枝桿菌檢查是確診結核病的主要方法。結核菌素試驗廣泛應用于檢出結核分枝桿菌的感染，而非檢出結核病化學治療的原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合?？菇Y核藥物的合理運用對結核病的控制起決定性作用，是治愈結核的主要辦法。常用的抗結核藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素患者男，35歲，三個月來發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲不振。查體：體重減輕，一般狀況尚可。實驗室檢查：痰結核分枝桿菌陽性，初步診斷為肺結核入院。醫(yī)囑行PPD試驗。

1、PPD試驗結果陽性的判斷標準為皮膚硬結直徑達：A、≤4mmB、5~9mmC、10~19mmD、≥20mmE、≥25mm2、護士對患者營養(yǎng)失調的護理措施不正確的是：A、制定合理的飲食計劃B、采用增進食欲的食譜C、檢查體重變化D、給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食E、給予低蛋白、