肺結(jié)節(jié)的診斷及處理

陳依林

恩施州中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科難纏的肺結(jié)節(jié)SolitaryPulmonaryNodulesSPN肺結(jié)節(jié)真的多了？目前常用新手段：低劑量CT篩查長(zhǎng)處：射線劑量?jī)H0.06mSv=3張胸片的X線劑量，Ia期肺癌的發(fā)現(xiàn)率從35.1%提高至93.0%。這種小結(jié)節(jié)的增多是與CT檢查的普及有關(guān)，并非真的增多了。什么是肺結(jié)節(jié)？孤立性肺結(jié)節(jié)(Solitarypulmonarynodule,SPN)指的是單一的、邊界清晰的、直徑不不小于或等于3cm，周圍為含氣肺組織包繞的病變，并且不伴有肺不張、肺門增大或胸腔積液體現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)。磨玻璃影(Groundgrassopacity，GGO)指肺部CT體現(xiàn)為密度輕微增長(zhǎng)，增長(zhǎng)程度不不小于實(shí)性變化，呈模糊的云霧狀，并可見其內(nèi)血管和支氣管紋理。磨玻璃結(jié)節(jié)(Groundgrassnodule，GGN)，邊界清晰，呈圓形或類圓形的GGO，呈結(jié)節(jié)狀。過(guò)度診斷肺部CT提高肺結(jié)節(jié)的檢出率由8%升至51%最新的《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（）》中指出：不需要去大醫(yī)院看，基層醫(yī)院管理＜5mm的結(jié)節(jié)去有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院就診5-10mm的結(jié)節(jié)有必要重視，請(qǐng)外科看有無(wú)手術(shù)必要＞10mm的結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)怎么辦？等等看？？？亂作為？？？1、腫瘤標(biāo)識(shí)物目前尚無(wú)特異性生物學(xué)標(biāo)識(shí)物應(yīng)用于肺癌臨床診斷神經(jīng)特異性烯醇化酶，NSE癌胚抗原，CEA細(xì)胞角蛋白片段19，CYFRA21-1鱗狀細(xì)胞癌抗原，SCC2、肺部增強(qiáng)CT惡性結(jié)節(jié)造影劑滯留時(shí)間長(zhǎng)；急性炎癥增強(qiáng)后CT值高于惡性，滯留時(shí)間短延遲掃描實(shí)性結(jié)節(jié)增強(qiáng)后CT值增長(zhǎng)15/20UH（20-60HU）高度提醒惡性CT值3、PET-CT＜0.8cmSPN不常規(guī)推薦PET-CT；＞0.8cmSPN且具有高危原因可行PET-CT；＞1.5cmSPN推薦PET-檢查評(píng)估性質(zhì)。4、非手術(shù)肺活檢ACCP指南：＞0.8cm的實(shí)性結(jié)節(jié)預(yù)測(cè)惡性腫瘤的概率低到中度；特殊良性疾病需要明確診斷時(shí)；高度可疑惡性，患者充足知曉風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥前提下，規(guī)定術(shù)前確診惡性病的根據(jù)。＜0.8cm實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)、GGN惡性比例相對(duì)低非手術(shù)活檢操作難度大5、手術(shù)不小于15mm實(shí)性結(jié)節(jié)8mm＜結(jié)節(jié)＜15mm，有分葉、毛刺、胸膜牽拉等經(jīng)典惡性體現(xiàn)高危實(shí)性結(jié)節(jié)＞8mm亞實(shí)性結(jié)節(jié)復(fù)查無(wú)變化或?qū)嵭猿煞衷龆喔呶唽?shí)性結(jié)節(jié)復(fù)查增大或密度增長(zhǎng)高危純磨玻璃結(jié)節(jié)早Step1什么是初期肺癌0期的原位癌IA1期的微浸潤(rùn)癌(＜1cm)初期微小肺癌Step2為何要扼殺初期肺癌（1）初期肺癌生存率高、生長(zhǎng)緩慢：5～的術(shù)后生存率可達(dá)98%～100%。初期肺癌雖然很微小，瘤體僅在≤1cm的范圍內(nèi)，不過(guò)卻經(jīng)歷了很長(zhǎng)的時(shí)間。（2）重視肺癌治療關(guān)鍵的不發(fā)病窗：從單個(gè)癌細(xì)胞開始通過(guò)血管的進(jìn)入，倍增發(fā)育到直徑1cm、重量1g的原位癌、微浸潤(rùn)癌約需5～時(shí)間。此期間是初期微小的、不發(fā)病階段（cancerwithoutdisease），因此可以稱它是無(wú)癥狀的、無(wú)傷害的、發(fā)展很慢的懶癌。在組織學(xué)上原位癌不具有侵襲能力。Step3什么是初期影像征象毛刺、分葉、胸膜凹陷這些屬于出現(xiàn)較晚的影像征。Step3什么是初期影像征象GGN+腫瘤微血管CT成像征=原位癌Step4腫瘤微血管CT成像征Step4腫瘤微血管CT成像征Step4腫瘤微血管CT成像征腫瘤血管生成理論1.腫瘤體積不不小于2mm的初期生長(zhǎng)階段，沒有血管也可以通過(guò)擴(kuò)散獲得周圍組織的營(yíng)養(yǎng)和氧氣；2.當(dāng)實(shí)體瘤直徑不小于2mm時(shí)，需要誘導(dǎo)生成新血管來(lái)獲取血供，否則腫瘤就會(huì)缺血壞死；3.伴隨腫瘤體積增大，腫瘤營(yíng)養(yǎng)和氧氣供應(yīng)局限性，會(huì)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞釋放多種血管生成因子，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)變化，基底膜及周圍的細(xì)胞外基質(zhì)降解，內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖，隨即可以不停刺激腫瘤周圍的微血管，長(zhǎng)出毛細(xì)血管芽并與腫瘤內(nèi)的微血管再形成豐富的血管網(wǎng)。Step4腫瘤微血管CT成像征腫瘤微血管CT成像征肺原位癌（AIS）可以有細(xì)小的、不不小于2mm的血管出現(xiàn)，隨即可移動(dòng)進(jìn)入腫瘤邊緣，即稱作為「移動(dòng)血管」。到了間質(zhì)微浸潤(rùn)期，血管增粗、增多，管徑在2mm以上，并且進(jìn)入到結(jié)節(jié)內(nèi)，和結(jié)節(jié)內(nèi)的宿主血管匯合成團(tuán)，因此形成「移動(dòng)+聯(lián)通」的經(jīng)典征象，這是微浸潤(rùn)癌（MIA）的CT體現(xiàn)?！敢苿?dòng)+聯(lián)通血管」是包括微小血管進(jìn)入瘤結(jié)節(jié)后形成穿過(guò)、連接、匯合、截?cái)?、變窄、僵直、扭曲、牽拉、匯集、強(qiáng)化、增粗等多種CT征象，可總稱為「腫瘤微血管移動(dòng)-聯(lián)通征」或稱「腫瘤微血管CT成像征」Step4腫瘤微血管CT成像征【腫瘤血管】增生形成雜亂新生的毛細(xì)血管網(wǎng)——聯(lián)通征滋養(yǎng)血管進(jìn)入腫瘤——腫瘤微血管移動(dòng)征Step4腫瘤微血管CT成像征Step5微小肺癌CT形態(tài)1、棉球型（磨玻璃型）Step5微小肺癌CT形態(tài)2、充實(shí)型Step5微小肺癌CT形態(tài)3、顆粒型原位癌累及多種肺泡或肺泡囊，形成多種細(xì)顆粒狀的CT體現(xiàn)。Step5微小肺癌CT形態(tài)4、堆聚型原位癌累及多種顆粒狀的肺泡或肺泡囊繼續(xù)長(zhǎng)大，互相堆聚，互相湊合，其范圍不超過(guò)3cm，不出現(xiàn)間質(zhì)浸潤(rùn)，CT不出現(xiàn)<5mm白色高密度灶。Step5微小肺癌CT形態(tài)5、管壁型腫瘤沿肺泡管/呼吸細(xì)支氣管黏膜伸展，呈隆起的結(jié)節(jié)狀增生，CT體現(xiàn)為細(xì)小串珠狀。Step5微小肺癌CT形態(tài)6、樹枝型腫瘤深入沿細(xì)支氣管范圍伸展，或管壁淺層浸潤(rùn)，CT體現(xiàn)呈樹枝狀外觀Step5微小肺癌CT形態(tài)7、空腔型Step5微小肺癌CT形態(tài)8、蜂窩型（蜂房征）病灶內(nèi)出現(xiàn)多種空泡體現(xiàn)為蜂窩樣變化Step5微小肺癌CT形態(tài)9、瘢痕型Step5微小肺癌CT形態(tài)10、臍凹型原位癌的瘤體如靠近胸膜，則與胸膜面形成臍樣凹陷，這是由于瘤內(nèi)纖維瘢痕牽行周圍的肺間隔及血管所致。并非一定是累及胸膜產(chǎn)生的胸膜凹陷。怎么隨訪？年版肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCNFleischner學(xué)會(huì)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACCP

實(shí)性結(jié)節(jié)

部分實(shí)性結(jié)節(jié)

磨玻璃結(jié)節(jié)

實(shí)性結(jié)節(jié)≤4mm4~6mm6~8mm≥8mm中國(guó)專家共識(shí)：(1)無(wú)危險(xiǎn)原因者，不需要進(jìn)行隨訪(2)存在危險(xiǎn)原因者，應(yīng)在12個(gè)月重新評(píng)估，假如沒有變化則年度檢查；NCCNACCPFleischner協(xié)會(huì)均提議不需要隨診；1.版中國(guó)專家共識(shí)：(1)無(wú)危險(xiǎn)原因者，應(yīng)在12個(gè)月重新評(píng)估，如無(wú)變化，年度隨訪；(2)存在危險(xiǎn)原因者，6~12個(gè)月之間隨訪，假如沒有變化，則在18~24個(gè)月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；2.NCCN指南提議低危人群1年后復(fù)查CT；提議高危人群六個(gè)月到1年之間、1年半到2年之間復(fù)查2次CT。3.ACCP指南處理方案與NCCN大體相似4.Fleischner協(xié)會(huì)指南提議不需常規(guī)隨訪。1.版中國(guó)專家共識(shí)：(1)無(wú)危險(xiǎn)原因者，應(yīng)在6~12個(gè)月之間隨訪，如無(wú)變化，則18~24個(gè)月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；(2)存在危險(xiǎn)原因者，應(yīng)在最初的3~6個(gè)月之間隨訪，隨即在9~12個(gè)月隨訪，假如沒有變化，在24個(gè)月內(nèi)再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。2.NCCN指南提議低危人群在六個(gè)月到1年之間、1年半到2年之間復(fù)查2次CT，提議高危人群3個(gè)月到六個(gè)月之間、9個(gè)月到1年之間、2年復(fù)查3次CT。3.ACCP指南處理方案與NCCN大體相似。4.Fleischner協(xié)會(huì)指南提議六個(gè)月到1年復(fù)查CT，之后再考慮1年半到2年之間復(fù)查CT。1.版中國(guó)專家共識(shí)：提議在3~6個(gè)月、9~12個(gè)月及18~24個(gè)月進(jìn)行薄層、低劑量CT掃描。2.NCCN和ACCP指南均提議在第3個(gè)月、第9個(gè)月、2年復(fù)查3次CT，可行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、PET和（或）活檢。3.Fleischner協(xié)會(huì)指南提議3個(gè)月后復(fù)查CT、PET-CT或活檢。

部分實(shí)性結(jié)節(jié)1.版中國(guó)專家共識(shí)：mGGN直徑≤8mm者：提議在3、6、12和24個(gè)月進(jìn)行CT隨訪，無(wú)變化者轉(zhuǎn)為年度隨訪。mGGN直徑>8mm者：提議在3個(gè)月反復(fù)胸部CT檢查，合適考慮經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨即提議使用PET-CT、非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除深入評(píng)估。對(duì)于6mm及以上實(shí)性成分的mGGN，應(yīng)考慮3~6個(gè)月行CT掃描隨訪來(lái)評(píng)估結(jié)節(jié)。對(duì)于具有尤其可疑形態(tài)（即分葉或囊性成分）、持續(xù)生長(zhǎng)或?qū)嵭猿煞?gt;8mm的mGGN，提議PET-CT、活檢或切除術(shù)。2.NCCN：結(jié)節(jié)穩(wěn)定或?qū)嵭猿煞?lt;5mm時(shí)，3個(gè)月、1年、2年、3年復(fù)查4次CT；結(jié)節(jié)穩(wěn)定或?qū)嵭猿煞帧?mm時(shí)，活檢或手術(shù)切除。3.ACCP結(jié)節(jié)≤8mm時(shí)，3個(gè)月、1年、2年復(fù)查3次CT，然后進(jìn)行1年-3年的年度隨訪；結(jié)節(jié)>8mm時(shí)，3個(gè)月復(fù)查1次CT，假如結(jié)節(jié)持續(xù)存在，需考慮PET、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除。結(jié)節(jié)>15mm，直接進(jìn)行PET，非手術(shù)活檢或手術(shù)切除。4.Fleischner協(xié)會(huì)結(jié)節(jié)>6mm時(shí)，3-6個(gè)月復(fù)查CT，如病灶不變或?qū)嵭猿煞志S持在<6mm，需每年復(fù)查CT，滿5年；結(jié)節(jié)≤6mm時(shí)，無(wú)需常規(guī)隨訪；

純磨玻璃結(jié)節(jié)≤5mm≥5mm1.中國(guó)專家共識(shí)：提議在6個(gè)月隨訪胸部CT，隨即行胸部CT年度隨訪；2.N