肝切除的并發(fā)癥

臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治

principlecomplicationsandmanagementofclinicalhepaticresection

同濟醫(yī)院肝臟外科中心張必翔一、肝臟外科解剖肝臟分段

肝臟分段肝臟大體觀肝臟大體觀肝臟大體觀第一肝門第二肝門第三肝門肝內管道系統(tǒng)肝靜脈與門靜脈的關系肝內管道系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)二、肝臟生理分泌膽汁代謝功能凝血功能解毒功能免疫功能造血和調節(jié)血液循環(huán)三、臨床肝切除的適應癥原發(fā)性肝癌轉移性肝癌膽囊癌肝海綿狀血管瘤肝腺瘤肝臟局灶性結節(jié)性增生非寄生蟲性肝囊腫肝損傷肝膽管結石膽道出血肝膿腫四、臨床肝切除技術要點（一）常用肝血流控制方法

常溫下暫時性全肝入肝血流阻斷法

Pringle法----阻斷肝十二指腸韌帶常溫下暫時性全肝血流完全阻斷法阻斷腹主動脈、肝十二指腸韌帶、肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈

預處理病側入、出肝血流阻斷法

解剖肝門不解剖肝門

其他肝止血帶、肝鉗、肝梳、低溫血流阻斷肝切除術中控制出血的技術常溫下阻斷第一肝門1.完全阻斷2.病側肝血流阻斷常溫下全肝血流阻斷肝臟隔離低溫灌注技術沿切除線預先縫合肝鉗直接結扎病側肝入肝血管膽管蒂和出肝血管的肝切除技術

（二）斷離肝實質的方法手捏法刀柄分離法鉗夾法切割器斷肝法電刀激光刀超聲刀微波刀水刀等離子刀電工作站Tissuelink

（三）肝斷面的處理開放的肝斷面愈合良好，并不增加手術后并發(fā)癥?。。嗝娉鲅毥z線“U”型或“8”字縫合電灼、氬氣刀噴射生物膠、可吸收紗布斷面處和/或膈下置管引流五、臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治（一）術中大出血不同時期肝切除術中大出血資料(n=4368)時間手術例數(shù)大出血病例數(shù)發(fā)生率%死亡例數(shù)死亡率%（※）1955～19701506543.364.0(9.2)1971～19805317714.530.6(3.8)1981～19901658784.740.2(5.1)1991～20002029663.220.1(3.0)(※)大出血病例的死亡率肝切除術中大出血的原因(n=286)原因例數(shù)%主肝靜脈損傷腔靜脈損傷肝短靜脈損傷第一肝門部曲張靜脈破裂肝斷面出血膈肌創(chuàng)面出血腫瘤破裂腫瘤周圍廣泛粘連23219282936231268.00.76.79.810.112.68.044.1合計286100

肝切除術中血管損傷導致大出血的處理例數(shù)處理方法例數(shù)死亡主肝靜脈損傷23右肝靜脈損傷11縫合修補111例中肝靜脈損傷

8縫合修補大網(wǎng)膜填塞壓迫中肝靜脈結扎2421例——左肝靜脈損傷4縫合修補左肝靜脈結扎31——腔靜脈損傷2縫合修補2—肝短靜脈損傷19縫扎單純結扎154——合計44442預防及處理預防：操作輕柔，避免強力搬拉

原位切肝（巨大腫瘤）

處理：縫合修補

結扎破裂血管

填壓止血（如中肝靜脈損傷）第一肝門部曲張血管破裂（n=28）肝硬化門靜脈高壓癥→肝門部血管曲張原因：膽囊結石膽囊切除（14）解剖肝門區(qū)（12）曲張血管破裂探查肝門區(qū)（2)死亡：（4/28）14.3%預防：操作仔細、輕柔、不切膽囊處理：阻斷肝門縫合結扎止血徹底離斷破裂的血管肝斷面出血（n=29)原因：⑴未完全結扎斷面處的小血管（25）⑵凝血?。?）⑶腫瘤包膜內切除（1）死亡：（3/29）10.3%預防及處理：⑴徹底結扎肝斷面血管⑵術前改善凝血功能⑶包膜外切除腫瘤⑷縫合肝斷面膈肌創(chuàng)面出血（n=36)原因：⑴肝裸區(qū)側支血管斷裂⑵腫瘤與膈肌之間有廣泛的側支建立死亡：（2/36）5.5%預防及處理：⑴仔細解剖、分離⑵縫扎出血點⑶紗布填塞壓迫止血（6例再次手術）腫瘤與周圍器官廣泛粘連(n=126)原因：與胃、十二粘腸、結腸、大網(wǎng)膜、腎或腎上腺粘連死亡：（5/126）3.9%預防及處理：仔細分離認真止血原位切肝（二）術后并發(fā)癥的處理手術后出血手術中止血不徹底

游離的肝周韌帶斷端

膈肌創(chuàng)面

肝斷面

血管結扎線脫落

腸線結扎或縫扎肝斷面血管粗線結扎細小血管

滑結結扎

1.不規(guī)則肝切除時，肝斷面遺留過多無血供的肝組織2.采用交鎖褥式縫合法控制出血的肝切除，縫線外側保留過多無血供肝組織3.采用大塊肝組織束扎法離斷肝實質，肝斷面處殘留大塊壞死的肝組織4.肝切除后肝斷面滲血不止，用紗布填塞止血，術后因肝組織受壓發(fā)生局部肝壞死。5.術后引流不暢，肝斷面處積液、繼發(fā)感染。

繼發(fā)感染引起的出血

術前肝功能存在損害，手術及麻醉使原有損害加重。切肝量過大，殘肝不能維持正常凝血功能術中出血量過大及大量輸入庫血血不凝----凝血病肝功能衰竭原因肝細胞實質病變廣而程度重廣泛肝切除長時間的深度麻醉大量失血大量輸入庫存血

預防術前正確評估肝臟儲備功能嚴格掌握手術適應癥和切肝范圍治療每日靜脈補給大量葡萄糖（400～500g）每日靜脈給予精氨酸25～50g，或乙酰谷氨酰胺750~1000mg每日靜脈給予支鏈氨基酸或含高支鏈氨基酸、低芳香族氨基酸的復方氨基酸20～100g每日靜脈注射地塞米松20～60mg，連用2～4天，酌情減量、停藥溫鹽水高位灌腸，清除結腸內容物應用廣譜抗生素，抑制腸道細菌生長，減少氨產(chǎn)生維護肝、腎功能，糾正電解質紊亂禁用嗎啡、巴比妥類及氯丙嗪等藥物發(fā)生腦水腫，給予甘露醇等脫水劑糾正低蛋白血癥每日補充大量的維生素B、C、K膽汁瘺原因肝斷面未予對邊縫合膽管漏扎或結扎線脫落局部肝組織壞死、脫落發(fā)生新的膽汁外漏膽道梗阻①解剖第一肝門時誤扎肝管②同時切除膽囊時過度牽拉膽囊管使之與膽總管成角③凝血塊或殘留結石阻塞肝總管或膽總管④第一肝門腫瘤轉移壓迫肝外膽管處理：解除梗阻、修復膽漏、膽總管T管引流充分引流膈下膿腫原因肝癌合并明顯的肝硬變時機體免疫功能降低手術時間長，術野暴露過多；或同時做膽道手術，增加感染機會肝切除范圍大，創(chuàng)傷大，增加感染可能性術中出血超過3000ml,或因出血再次手術手術操作粗暴、組織破壞嚴重，或斷面殘留過多的壞死肝組織

術后未能充分引流，或采用開放引流、引流管拔除過早處理大劑量應用有效的抗生素支持治療和對癥處理外科處理-------B超引導下穿刺置管引流胸腔積液原因腹腔液體經(jīng)膈肌微孔進入胸腔肝斷面滲出液經(jīng)微孔流入胸腔炎性反應處理少量積液不予處理積液較多引起臨床癥狀-------B超引導下穿刺抽液胃腸道出血原因肝切除后殘肝體積變小，門脈血流改變，門脈壓力增高應激性潰瘍處理預防性應用制酸劑；預防性斷流食管胃底靜脈破裂出血的相應處理其他并發(fā)癥傷口感染肺炎敗血癥傷口裂開腎功能衰竭腸梗阻心血管病變臨床肝切除的圍手術期處理肝切除的術前綜合評估病情的嚴重性肝功能分級ICGR15反映病情嚴重性的指標Child分級門靜脈高壓的表現(xiàn)CT圖象上肝臟的體積和要切除肝臟的體積腎、心血管、肺、免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)有無肝膽道感染肝硬化病人的Child-Pugh分級標準項目Child-Pugh肝功能分級1分2分3分白蛋白（g/L）﹥3528～35﹤28總膽紅素(umol/L)﹤3434～51﹥51腹水無輕重肝性腦病無1～2級3～4級凝血酶原活動度﹥50%30%～50%﹤30%注:各項總分≤5分為A級,6～9分為B級,≥10分為C級Child分級與切肝量的關系ChildA級可耐受50%的肝切除ChildB級最大切肝量不可>25%ChildC級不能耐受肝切除ICGR15與肝切除量的關系ICGR15

0～10%能耐受2肝段切除（30%肝臟）11%～20%只能切除1肝段（15%肝臟）>20%不能承受1肝段切除>30%不能承受亞肝段切除肝切除手術前處理注意休息加強營養(yǎng)糾正出血傾向預防性應用抗生素備血左半肝切除400～800ml，右半肝600～1200ml其他備皮、灌腸、胃管、導尿管伴發(fā)疾病的處理肝切除術后常規(guī)處理術后監(jiān)護靜脈補充熱量及營養(yǎng)補充維生素K1預防感染應用地塞米松應用鎮(zhèn)痛劑給氧胃腸減壓保持腹腔引流管通暢定期復查肝功能、凝血功能和電解質拆線Thanks！1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，