ADA糖尿病指南解課件

ADA糖尿病指南解讀銀川市中醫(yī)院糖尿病科汪燕燕ADA糖尿病指南解

2011年初，美國糖尿病學(xué)會（ADA）按照慣例再度更新了糖尿病診療指南[DiabetesCare2011,34（Suppl1）:S1]，為臨床實踐提供了與時俱進的建議。雖然與2010版指南公布僅相隔1年，但新版指南仍有部分更新要點值得總結(jié)。ADA糖尿病指南解糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（新）A1C≥6.5%。（試驗應(yīng)該用美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃組織（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP）認(rèn)證的方法進行。并與（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）的檢測進行標(biāo)化）?？崭寡牵‵PG）≥7.0mmol/L。（空腹的定義是至少8小時未攝入熱量），或

OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。（試驗應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進行，用75g無水葡萄糖溶于水作為糖負荷）。有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1mmol/L（如無明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認(rèn)）。ADA糖尿病指南解2010年新的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中已明確納入糖化血紅蛋白A1C含量測定

糖化血紅蛋白這一標(biāo)準(zhǔn)的納入，可以說是與臨床長期的治療經(jīng)驗相統(tǒng)一的結(jié)果。

HbA1c在臨床上已長期用于患者血糖水平，包括診斷前水平以及治療后評價的指標(biāo)而使用。但由于臨床上HbA1c含量的測定缺乏統(tǒng)一的實驗室檢查方法以及評價標(biāo)準(zhǔn)，所以，ADA在堅持嚴(yán)謹(jǐn)慎重的醫(yī)學(xué)態(tài)度前提下，在以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，沒有納入這一指標(biāo)。隨著實驗室技術(shù)的發(fā)展及不斷推廣，在檢測技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟的前提下，HbA1c的測定已經(jīng)可以像其他診斷標(biāo)準(zhǔn)般可行。關(guān)于A1C診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)多個大型臨床試驗結(jié)果而界定的。且這一標(biāo)準(zhǔn)的納入有助于發(fā)現(xiàn)更多潛在的糖尿病患者，有利于糖ADA糖尿病指南解ADA糖尿病指南解無癥狀患者糖尿病篩查無癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一個以上其他糖尿病危險因素，應(yīng)該從任何年齡開始篩查糖尿病并評估將來糖尿病的風(fēng)險。對沒有這些危險因素的人群，應(yīng)從45歲開始篩查。如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查一次。為篩查糖尿病或評估未來糖尿病的風(fēng)險，A1C、

FPG或2h75gOGTT均是適用的。對于那些已經(jīng)確定未來糖尿病風(fēng)險增加的人群，應(yīng)該進一步評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。ADA糖尿病指南解妊娠期糖尿病的篩查和診斷在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次就診時用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠24~28周用75g2hOGTT篩查妊娠糖尿病。妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6~12周篩查永久性糖尿病。有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。ADA糖尿病指南解預(yù)防/延緩2型糖尿病對于糖耐量異常（IGT）、空腹血糖受損（IFG）或A1C在5.7～6.4%之間（E）的患者，應(yīng)該制定長期計劃，以減輕體重7%，增加體力活動，每周進行至少150分鐘中等強度（如步行）的體力活動。定期隨訪咨詢對成功非常重要。對于那些可能發(fā)展為糖尿病的高危人群，如具有多種危險因素，尤其是盡管進行了生活方式的干預(yù)后血糖仍進展（如A1C＞6%），可以考慮使用二甲雙胍治療以預(yù)防2型糖尿病。糖尿病前期患者應(yīng)該每年進行檢測以觀察是否進展為糖尿病。ADA糖尿病指南解糖尿病并發(fā)癥篩查冠心病腎病視網(wǎng)膜病

神經(jīng)病變

ADA糖尿病指南解冠心病

篩查和治療篩查對于無癥狀的患者，不建議常規(guī)篩查冠心病，因為只要心血管危險因素給予治療，并未證明這會改善結(jié)局。（A）治療確診伴有CVD患者，應(yīng)該使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀類降脂藥（A）（如果沒有禁忌證）以減少心血管事件的風(fēng)險。對于既往曾有心肌梗死的患者，應(yīng)該使用β-受體阻滯劑至少2年（B）無高血壓的患者長期應(yīng)用β-受體阻滯劑（如果能夠耐受）也是合理的，但缺乏數(shù)據(jù)。（E）對于有癥狀的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮類藥物。（C）對于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。在CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。（C）ADA糖尿病指南解腎病篩查和治療整體建議為了減少和或延緩腎病的進展，應(yīng)該優(yōu)化血糖控制。（A）為了減少和或延緩腎病的進展，應(yīng)該優(yōu)化血壓控制。（A）篩查對于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應(yīng)該每年評估尿白蛋白排泄率。（E）對于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年測定血清肌酐。血清肌酐應(yīng)該用于評估腎小球濾過率（GFR）及對慢性腎臟病進行分期（如果有CKD）。（E）ADA糖尿病指南解腎病篩查和治療治療除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACEI或ARBs治療微量或大量蛋白尿。（A）盡管目前尚無ACEI和ARB二者直接頭對頭的比較研究，但已有臨床試驗支持下列觀點：對于伴有高血壓和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進展。（A）對于伴有高血壓、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量白蛋白進展。（A）對于伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進展。（A）如果任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代。（E）ADA糖尿病指南解腎病篩查和治療對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.8～1.0g/kg/d和0.8g/kg/d均可改善腎功能指標(biāo)（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推薦。（B）應(yīng)用ACEI、ARBs、利尿劑者，監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平防止發(fā)生急性腎病和高鉀血癥。（E）建議持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進展。（E）當(dāng)估計GFR（eGFR）＜60ml·min/1.73m2時，評估和處理慢性腎臟疾病的潛在并發(fā)癥。（E）如果腎病發(fā)病原因不明確（大量蛋白尿、活動性尿沉渣、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）、處理困難或者晚期腎臟疾病時，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給腎病專家。（B）ADA糖尿病指南解視網(wǎng)膜病篩查和治療整體建議優(yōu)化患者血糖控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險并延緩其進展。（A）優(yōu)化患者血壓控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險并延緩其進展。（A）篩查1型糖尿病成人患者或10歲以上的兒童在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)該接受眼科專家或驗光師散瞳后綜合眼科檢查。（B）2型糖尿病患者確診后應(yīng)該盡早接受眼科專家或驗光師散瞳條件下綜合性眼科檢查。（B）此后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應(yīng)該每年請眼科專家或驗光師檢查。檢查結(jié)果正常者，可以每2～3年檢查1次。視網(wǎng)膜病變進展者，應(yīng)該增加檢查的頻率。（B）育齡糖尿病女性計劃懷孕或已經(jīng)妊娠患者應(yīng)該進行綜合性眼科檢查，綜合評價糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生或/發(fā)展風(fēng)險。眼科檢查應(yīng)該在妊娠早期進行，隨后整個妊娠和產(chǎn)后1年期間應(yīng)定期密切隨診。（B）ADA糖尿病指南解視網(wǎng)膜病篩查和治療治療對于患有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜?。≒DR）的患者，應(yīng)該迅速轉(zhuǎn)診給糖尿病視網(wǎng)膜病專家。（A）對于高危PDR、臨床嚴(yán)重的黃斑水腫和部分NPDR患者，激光治療能夠降低失明的危險(A)視網(wǎng)膜病不是阿司匹林預(yù)防性保護心臟措施的禁忌證，阿司匹林不會增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險。（A）ADA糖尿病指南解神經(jīng)病變篩查和治療所有患者應(yīng)該在診斷時及診斷后至少每年使用簡單的臨床檢測手段篩查遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN）。（B）除非臨床特征不典型，一般不需進行電生理學(xué)檢查。（E）2型糖尿病診斷時和1型糖尿病診斷5年后，應(yīng)該篩查心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。很少需要到特殊檢查指導(dǎo)治療和評估預(yù)后。（E）建議應(yīng)用藥物減輕DPN和自主神經(jīng)病變的特定癥狀，以改善患者生活質(zhì)量。（E）ADA糖尿病指南解神經(jīng)病變篩查和治療對所有糖尿病患者每年進行全面的足部檢查，以確定足潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應(yīng)該包括視診、足動脈搏動、保護性感覺丟失（LOPS）的檢查（10g單尼龍絲+以下任何一個：128-Hz音叉檢查振動覺、針刺感、踝反射、振動覺閾值）。（B）對所有糖尿病患者都應(yīng)給予糖尿病足自我保護的教育。（B）對于足潰瘍及高危足患者，尤其有足潰瘍和截肢病史者，應(yīng)該進行多學(xué)科會診。（B）ADA糖尿病指南解神經(jīng)病變篩查和治療吸煙、有LOPS、畸形、或既往有下肢并發(fā)癥者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診給糖尿病足的診療專家進行預(yù)防性診療和終生監(jiān)護。（C）初期篩查外周動脈?。≒AD）時，應(yīng)該包括跛行的病史，評估足背動脈搏動。許多外周動脈病患者并無癥狀，故應(yīng)該估算踝臂指數(shù)（ABI）。（C）明確的跛行或踝肱指數(shù)異常者，應(yīng)該進行進一步的血管評估，以慎重確定對運動、藥物和手術(shù)治療的選擇。（C）ADA糖尿病指南解糖尿病患者血糖、血壓以及血脂

控制目標(biāo)：

A1C控制目標(biāo)〈7%；ADA糖尿病指南解糖尿病患者血糖、血壓以及血脂

控制目標(biāo)：成人的血糖控制目標(biāo)已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是7%。（B）因為對多個隨機試驗進行進一步分析提示，A1C值接近正常在微血管結(jié)局方面確實可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒有明顯低血糖或其他副作用，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病史較短、預(yù)期壽命較長、無明顯心血管并發(fā)癥的病人。（B）相反，對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標(biāo)者，其A1C目標(biāo)控制不需太嚴(yán)。（C）ADA糖尿病指南解糖尿病患者血糖、血壓以及血脂

控制目標(biāo)：血壓：〈130/80mmHg;ADA糖尿病指南解糖尿病患者血糖、血壓以及血脂

控制目標(biāo)：目標(biāo)血壓大多數(shù)糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為<130mmHg是合適的。（C）基于患者特點和對治療的應(yīng)答，較高或較低的舒張壓目標(biāo)可能合適的。（B）糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80mmHg。（B）ADA糖尿病指南解糖尿病患者血糖、血壓以及血脂

控制目標(biāo)：血脂：LDL脂蛋白<2.6mmol/l(<100mg/dl)ADA糖尿病指南解糖尿病患者血糖、血壓以及血脂

控制目標(biāo)：沒有CVD的糖尿病患者，主要目標(biāo)值是LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/l）。（A）伴有CVD的糖尿病患者，應(yīng)使用大劑量他汀使LDL-C<70mg/dl（1.8mmol/l）。（B）如果最大耐受劑量的他汀類降脂藥沒有達到上述治療目標(biāo)，LDL膽固醇比基線降低約30-40%是另一個替代目標(biāo)。（A）其他指標(biāo)的治療目標(biāo)是TG<150mg/dl（1.7mmol/l），男性HDL-C>40mg/dl（1.0mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3mmol/l）。

ADA糖尿病指南解糖尿病指南更新三要點更新點1

妊娠糖尿病篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格更新點2

糖尿病合并高血壓的降壓目標(biāo)更個體化更新點2

糖尿病腎病診療建議更系統(tǒng)且細化ADA糖尿病指南解

妊娠糖尿病篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格

肥胖和糖尿病的持續(xù)流行使更多育齡婦女罹患2型糖尿病，妊娠婦女中未診斷糖尿病患者數(shù)也隨之增加?；谏鲜鲈颍欣碛梢笥形ｋU因素的妊娠婦女在產(chǎn)前首次就診時接受顯性糖尿病，而不是妊娠糖尿病（GDM）篩查。

ADA指出，依據(jù)更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，GDM患病率將顯著升高，這主要源于當(dāng)前僅憑1項異常值就能明確診斷，而非既往所需要的2項。ADA更新診斷標(biāo)準(zhǔn)目的是進一步優(yōu)化妊娠婦女及其子女的預(yù)后。

指南建議（及證據(jù)級別）

●對于有危險因素的個體，產(chǎn)前首次就診時應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的診斷指標(biāo)來篩查未診斷的2型糖尿病。（B）

●對于糖尿病患病情況未知的妊娠婦女，在妊娠24~28周采用75g2小時口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）來篩查GDM，診斷切