ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)課件

ANCA相關(guān)小血管炎治療

的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ANCA相關(guān)小血管炎西方最常見(jiàn)的自身免疫性疾病之一我國(guó)：不少見(jiàn)北大醫(yī)院近7年共新診斷500例辛崗等。中華風(fēng)濕病雜志2003;7(1):30-33Xinetal.

ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62Wangetal.ExperimentalGerontology2004，Inpress

ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)顯微鏡下型多血管炎占70-80%腎受累：100%肺受累：391/478（82%）絕大多數(shù)誤漏診病情危重，BVAS積分高治療？辛崗等。中華風(fēng)濕病雜志2003;7(1):30-33于峰等。中華兒科雜志2003;41(11):831-834Xinetal.

ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62Wangetal.ExperimentalGerontology2004，Inpress

ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）強(qiáng)化免疫抑制治療維持緩解治療復(fù)發(fā)治療EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroupANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)MP沖擊的適應(yīng)癥新月體性腎炎纖維素樣壞死肺出血血漿置換的適應(yīng)癥合并抗GBM抗體肺出血ARF依賴透析ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強(qiáng)的松劑量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d維持CTX口服：2-3mg/kg·d靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m上述劑量直到病情緩解monthstoonetotwoyears2003UpToDate6/03ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)口服激素聯(lián)合口服CTX一線誘導(dǎo)緩解治療方案緩解率85~90%完全緩解：75%時(shí)間3-12個(gè)月，少數(shù)需要2年CTX毒副作用大2003UpToDate6/03ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)其他誘導(dǎo)緩解治療方案CTX靜脈點(diǎn)滴MTX血漿置換ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)A組B組CTX0.7g/m2iv，q3w至緩解，q4w,4m

q5w,4m

q6w至2年2mg/kg/d，至緩解，每4m減1/4病例數(shù)27236m時(shí)緩解率24/27（88.9%)18/23(78.3%)結(jié)束時(shí)緩解率（60m）18/27(66.7%)13/23(56.5%)副反應(yīng)發(fā)生率66.7%69.6%感染40.7%69.6%*卡氏肺囊蟲(chóng)感染11.1%30.4%死亡9/27(33.3)10/23(43.5)復(fù)發(fā)59.2%13%*Guillevinetal.

Arthritis&Rheum1997;40(12):2187-98CTX：靜點(diǎn)vs口服—RCT（1）ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)RCT（2）47名小血管炎病人（WG或MPA），隨機(jī)分組激素+每日口服CTX（2mg/kg）激素+每月靜點(diǎn)CTX（0.75g/m2

）CTX用至病情緩解至少6個(gè)月后停藥，隨訪3年。

兩組存活率、緩解率、緩解時(shí)間、復(fù)發(fā)率、腎臟預(yù)后均無(wú)顯著性差別CTX每月靜點(diǎn)組WBC減少發(fā)生率低（P<0.01）嚴(yán)重感染發(fā)生率低（P<0.05）性腺抑制發(fā)生率低（P<0.05）累積劑量?。?6.4±3.7vs38.4±10.4，P<0.05）Haubitzetal.Arthritis&Rheum1998,41(10):1835-1844ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)EUVAS的CYCLOPS研究RCT非致命性小血管炎患者（Scr150~500）誘導(dǎo)緩解治療靜點(diǎn)CTX與口服CTX比較實(shí)驗(yàn)組（N=80）：激素+間斷靜點(diǎn)CTX對(duì)照組（N=80）：激素+每日口服CTXANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Entry(generalised,untreatedAASV,creatinine>150<500)

Randomisation(80patientsperlimb)

dailyoralCTX pulseCTX (2mg/kg/day) (15mg/kgevery2-3weeks)

Inductionphase(continueCTXuntilremission+3months,minimum6months,maximum12months)

Remissionmaintenancephase(startazathioprine,2mg/kg,atremission+3months)(evaluationsevery3months)

Studyend(18months)CYCLOPS研究的流程ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)隨訪已完成，資料正在收集和整理中。部分研究結(jié)果 捷克：18/28人完成實(shí)驗(yàn)，7人靜點(diǎn)，11人口服口服組死亡率高（4/11vs1/7）緩解率相似，靜脈組1人復(fù)發(fā)初步印象靜脈組累積量低（17gvs34g）靜脈組感染率低，但復(fù)發(fā)率高ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)EUVAS---NORAM研究(Non-RenalWegener'sgranulomatosistreatedAlternativelywithMethotrexate)RCT研究，無(wú)腎臟受累強(qiáng)的松：1mg/kg/d,4wMTX：15~25mg/w，12個(gè)月CTX：2mg/kg/d，3-6M→1.5mg/kg/dCTX累積至少20g12m時(shí)停藥，觀察到18個(gè)月研究終點(diǎn)：誘導(dǎo)緩解率Lancet2004(tobepublished)ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)初步結(jié)果6個(gè)月的緩解率相似MTX：83%CTX：84%MTX的復(fù)發(fā)率高Lancet2004(tobepublished)ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前激素聯(lián)合MTX誘導(dǎo)緩解的評(píng)價(jià)用于非致命性的血管炎腎功能正常或接近正常（Scr<177μmol/L）適用于CTX禁忌者補(bǔ)充葉酸UpToDate2003ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)血漿置換--HammersmithRCT48名ANCA相關(guān)小血管炎伴ARFScr<500Scr>500但不用透析依賴透析隨機(jī)分為兩組藥物：Pred60mg/d+CTX2-3mg/kg/d+AZA1mg/kg/d藥物+PE，每次4L，至少4次Puseyetal.KidneyInt1991;40:757-763ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)病例藥物+PE藥物Scr<500179/97/8Scr>500但不用透析125/57/7依賴透析1910/113/8Pusey：Kidney-Int1991（40）：757-7631個(gè)月后腎功能改善的情況ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)RCT小血管炎伴Scr大于500umol/L的患者血漿置換vsMP沖擊?實(shí)驗(yàn)組：接受7次血漿置換對(duì)照組：MP沖擊3次，15mg/kg研究終點(diǎn)：病情誘導(dǎo)緩解EUVAS--MEPEX研究ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ANCA-associatedWGorMPAwithsevereGN

EntryafterinformedconsentStratificationaccordingtoseverityofrenaldysfunctionRandomisation

oliguria/dialysis/Scr500+ oliguria/dialysis/Scr500+

IVMPx3pulsesdays1-3PEx7within14daystogetherwithstandardinductionregimen(OCS+CTX)

ProgressiveOCSreductionChangeCTXtoAzaat6months(3monthsifage<40)

Studyendsat12monthsMEPEX研究的流程ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)初步結(jié)果：隨訪3個(gè)月兩組病人死亡率均為16%血漿置換組腎臟存活率高（36.5%vs14.8%）進(jìn)展：資料正在最后的分析中ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)卡氏肺囊蟲(chóng)（PCP）的預(yù)防TMP-SMX（160+800mg，Tiw）Arthritis&Rheum1995,38(5):608-613UpToDate2003Arthritis&Rheum1999,42(12):2666-2673ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)誘導(dǎo)緩解治療總結(jié)激素和CTX為一線方案不推薦單獨(dú)使用激素激素應(yīng)及時(shí)減量激素聯(lián)合MTX可以用于輕型患者血漿置換有助于ARF患者脫離透析注意卡氏肺囊蟲(chóng)感染ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）維持緩解治療小劑量激素細(xì)胞毒藥物復(fù)發(fā)治療ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)依賴免疫抑制藥物CTXAZAMTXMMF萊氟米特其它：CsA等ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)CTX:0.6-0.8g靜點(diǎn)，每2-3月一次，1-2年CTX維持緩解減少?gòu)?fù)發(fā)鑒于其副作用，不建議在維持緩解期長(zhǎng)期應(yīng)用ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)免疫抑制藥物的選擇CTXAZA：目前用于維持期證據(jù)最強(qiáng)的藥物MTXMMF萊氟米特其它：CsA等ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)EUVAS--CYCAZAREM研究RCT以AZA替代CTX維持緩解入選病人：在應(yīng)用激素+CTX治療3~6個(gè)月后達(dá)到誘導(dǎo)緩解的血管炎患者Jayneetal.NEnglJMed2003;349:36-44ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)誘導(dǎo)緩解治療（3-6m）CTX：2mg/kg/dx3-6mPred：1/mg/d---12周0.25mg/kg/d維持治療1（--12m）---分組CTX：1.5mg/kg/dx6-9mAZA:2.0mg/kg/dx6-9mPred:10mg/d維持治療2（--18m）AZA:1.5mg/kg/dPred:7.5mg/d隨訪18個(gè)月研究終點(diǎn)：復(fù)發(fā)Jayneetal.NEnglJMed2003;349:36-44CTX累計(jì)9-27gCTX再累計(jì)9-27gANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究結(jié)果：

144/155（93%）緩解，8例死亡（7例在3個(gè)月內(nèi)）維持期AZACTXNo.7173復(fù)發(fā)(%)11(15.5)10(13.7)p=0.65嚴(yán)重副作用(%)8(11)7(10)P=0.94結(jié)論：在維持緩解階段，應(yīng)用AZA的復(fù)發(fā)率與繼續(xù)應(yīng)用CTX的復(fù)發(fā)率相似Jayneetal.NEnglJMed2003;349:36-44ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)關(guān)于MTX用于維持期的總體評(píng)價(jià)可以應(yīng)用于維持治療限于Scr<177μmol/L者補(bǔ)充葉酸。UpToDate2003ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)EUVAS--IMPROVERCT研究入選病人：激素+CTX誘導(dǎo)緩解的病人實(shí)驗(yàn)組：激素+MMF對(duì)照組：激素+AZA；觀察42~45個(gè)月研究終點(diǎn)：復(fù)發(fā)率研究進(jìn)展：正在收集病人ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)EntryandrandomisationInductionregimen=OCS+CTX(dailyoralorpulse)(3-6months)Remissiontreatmentasrandomised(3–6months)OCS+MMF OCS+AZA

Evaluations(every3months)stopMMF stopAZA(42-45months) (42-45months)Studyend(48-51months)ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)免疫抑制藥物的選擇CTXAZAMTXMMF萊氟米特其它：CsA等ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)德國(guó)的臨床觀察12例WG萊氟米特維持（30~50mg/d）緩解隨訪15（12~24）個(gè)月11例保持緩解活動(dòng)積分進(jìn)一步下降c-ANCA滴度下降Me