下丘腦垂體甲狀腺檢查-檢驗核醫(yī)學

第五章

下丘腦-垂體-甲狀腺軸激素核醫(yī)學教研室下篇檢驗核醫(yī)學的臨床應用1/18/20251教學目的：[掌握]1、檢驗核醫(yī)學開展的甲狀腺軸檢測項目及其應用價值；2、甲狀腺系統(tǒng)疾病中各項目的綜合應用。[熟悉]甲狀腺激素的合成及其調(diào)控。[了解]甲狀腺激素監(jiān)測項目的診斷順序。1/18/20252[重點]檢驗核醫(yī)學開展的甲狀腺軸功能檢測項目及其綜合應用。[難點]甲狀腺軸激素的調(diào)控；甲狀腺軸功能檢測項目的綜合應用。1/18/20253甲狀腺功能亢進（甲亢）甲狀腺功能減退（甲減）先天性甲狀腺功能減退1/18/20254第一節(jié)概述

（甲狀腺軸激素的合成、代謝、調(diào)控）1/18/202551/18/20256一、甲狀腺激素的合成1、甲狀腺聚碘2、碘的氧化3、酪氨酸的碘化4、甲狀腺激素合成1/18/202571、甲狀腺聚碘碘化物腸道I-血液

I肝臟甲狀腺攝取Na-K-泵能量1/18/202582、碘的氧化2I-+2H2O2

TPOI20+O2+2H2OTPO：Thyroidperoxidase

甲狀腺過氧化物酶1/18/20259I°+

3、酪氨酸的碘化monoiodation=MIT一碘甲腺原氨酸CH2OHICHTYRCOOHOHCH2CHNH2OHdiiodation=DIT二碘甲腺原氨酸CH2ICHIII1/18/2025103,5,3’-三碘甲腺原氨酸T3(20%)triiodothyronine3,5,3’,5’-甲狀腺素T4(100%)Thyroxine+DIT4、甲狀腺激素合成CH2OHICHMITOHOCH2CH3'I3II5

ICH2OHICHDIT+DITI5'OHOCH2CH3'I3II5

1/18/202511T4T3（80%）T44、甲狀腺激素合成5’脫酶5脫酶3,3’,5’-三碘甲腺原氨酸rT3

reverseT3I5'OHOCH2CH3'I3I

1/18/202512二、甲狀腺激素的分泌TSH甲狀腺球蛋白TG（已碘化）T3、T4胞飲溶酶體入血MIT、DIT脫碘、再利用1/18/202513碘化物碘泵碘泵碘化的甲狀腺球蛋白氨基酸甲狀腺素毛細血管內(nèi)皮濾泡腔攝取氧化合成碘化貯存重吸收水解釋放分泌碘泵碘泵毛細血管內(nèi)皮濾泡腔合成碘化的甲狀腺球蛋白碘化貯存重吸收水解甲狀腺激素釋放碘化物氨基酸攝取氧化分泌1/18/202514三、甲狀腺激素的轉(zhuǎn)運1、99.97%的T4、99.70%的T3與血漿蛋白結(jié)合，其他為游離部分。游離者為活性成分。2、血漿中與甲狀腺激素結(jié)合的蛋白甲狀腺結(jié)合球蛋白TBG甲狀腺結(jié)合前蛋白TBPA白蛋白ALB分子量630005400069000結(jié)合T4%751510結(jié)合T3%70？30

1/18/202515四、甲狀腺激素的調(diào)控TSH垂體

甲狀腺下丘腦TRHT4

èT3

肝臟

T4T3HeartLiverBoneCNSTR靶組織––T4T31/18/202516降解：

脫碘酶T4T3

T2、T1(脫氨、脫羧)rT3*

（5脫碘酶）

膽汁

(肝臟)+葡萄糖醛酸五、甲狀腺激素的代謝1/18/202517六、甲狀腺激素的生理作用A.能量代謝

Na+K+-ATP酶活性

BMR（basicmetabolicrate）B.蛋白質(zhì)代謝

促進蛋白質(zhì)合成缺乏：呆小癥C.糖代謝血糖1/18/202518六、甲狀腺激素的生理作用D.脂代謝

脂肪動員

膽固醇膽汁酸血膽固醇E.水代謝

促進淋巴循環(huán)甲減：粘液性水腫1/18/202519七、核醫(yī)學甲狀腺軸檢驗項目1、甲狀腺軸激素

TSH、TT3（totalT3）、FT3（freeT3）TT4（totalT4）、FT4（freeT4）、rT32、甲狀腺球蛋白TG3、甲狀腺有關(guān)抗體1）甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）2）甲狀腺過氧化物酶抗體/甲狀腺微粒體抗體（TPOAb/TMAb）1/18/2025204、甲狀腺受體抗體

（TRAb）

1）興奮性抗體包括甲狀腺刺激性抗體（TSAb）、長效甲狀腺刺激物（CATS）：可與TSH受體結(jié)合，活化腺苷酸環(huán)化酶，增加T3、T4分泌，且不受T3、T4的負反饋調(diào)控。2）抑制性抗體甲狀腺刺激免疫球蛋白（TGPI）：不活化腺苷酸環(huán)化酶，促進甲狀腺增生，與TSH結(jié)合后，抑制其功能，使T3、T4下降。1/18/202521TRAb主要用于臨床診斷Graves病，其陽性率一般在80-90%，未治療Graves病患者可達95%。特異性達90-100%，具有早期診斷意義。1/18/202522第二節(jié)TT3、TT4檢測的是血液中T3或T4的總量，包含與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白結(jié)合的激素（絕大多數(shù)）以及游離的激素（極少）。易受TBG等結(jié)合球蛋白的影響。檢測方法：RIA1/18/202523一、正常參考值

（血清）RIA法TT31.2—3.4nmol/L0.9—2.2ng/mlTT454—174nmol/L49—135ng/ml1/18/202524二、臨床意義（一）TT3升高（二）TT3降低（三）TT4升高（四）TT4降低1/18/202525（一）TT3升高1、甲狀腺機能亢進；（甲亢）2、T3型甲亢；（高T3綜合征）3、甲亢療效評價；4、甲亢復發(fā)監(jiān)測；5、甲狀腺激素不敏感綜合癥。注意：TBG升高時，TT3、TT4也增高，但FT3、FT4、TSH正常，無臨床癥狀，見于妊娠，肝炎、口服避孕藥、雌激素治療、葡萄胎、淋巴肉瘤等。1/18/202526（二）TT3降低1、甲狀腺機能低下；（甲低）2、低T3血癥：某些非甲狀腺疾病如腎病綜合癥、慢性腎衰、肝硬化、DM、心梗、惡性腫瘤等。TT3降低、TT4降低/正常，rT3增高，TSH正常，F(xiàn)T3、FT4正常。1/18/202527（三）TT4升高1、甲亢；2、T4型甲亢；（高T4血征）3、甲狀腺激素不敏感綜合癥。注：TBG升高TT4也為高值。1/18/202528（四）TT4降低1、甲低；2、甲低療效的監(jiān)測；3、地方性甲狀腺腫；4、新生兒甲低。TBG減少則TT3、TT4也減少，但FT3、FT4正常。見于應用雄激素、皮質(zhì)激素、生長激素、水楊酸、安妥明等藥物；腎病綜合癥、肝功能衰竭、應激；遺傳性TBG減少等。1/18/202529第三節(jié)FT3、FT4機體內(nèi)游離的甲狀腺激素才能發(fā)揮生物學作用，其濃度與機體的代謝狀態(tài)一致。因此，測定FT3、FT4更能準確地反映甲狀腺功能狀態(tài)，且不受TBG等甲狀腺激素結(jié)合蛋白的影響。檢測方法：RIA法1/18/202530（一）正常參考值（血清）RIA法FT36—11.4pmol/LFT426—39Pmol/L1/18/202531二、臨床意義（一）FT3升高（二）FT3降低（三）FT4升高（四）FT4降低1/18/202532（一）FT3升高1、甲亢；2、T3型甲亢；3、亞臨床甲亢；4、甲亢療效的監(jiān)測。1/18/202533（二）FT3降低1、甲低；2、低T3綜合癥；3、藥物作用：如長期服用苯妥英鈉，F(xiàn)T3降低，而TSH正常。1/18/202534（三）FT4升高1、甲亢；2、T4型甲亢。1/18/202535（四）FT4降低1、甲低；2、亞臨床甲低；3、新生兒甲低；4、甲低療效監(jiān)測。1/18/202536第四節(jié)TSH1/18/202537一、正常參考值（血清）RIA<10mIU/LIRMA0.3—4.4mIU/L1/18/202538二、臨床意義（一）sTSH升高（二）sTSH降低1/18/202539（一）sTSH升高1、原發(fā)性甲低；2、亞臨床甲低；此時僅見TSH升高，而其他甲狀腺激素正常。3、TSH腺瘤；4、地方性甲狀腺腫；5、先天性甲低。1/18/202540（二）sTSH降低1/18/202541第五節(jié)TRH和TRH興奮試驗TRH為三個氨基酸的小分子肽，具有促進垂體合成、釋放TSH作用。目前TRH檢測不作為常規(guī)檢測項目。TRH促進垂體合成、釋放TSH，給患者一定量外源性TRH，垂體分泌TSH增加，以此了解垂體的儲備功能。1/18/202542一、TRH臨床意義（一）升高主要見于各種甲低；其他疾病如亞急性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等也可升高。（二）降低主要見于下丘腦疾病，如下丘腦功能減退等。1/18/202543二、TRH興奮試驗（一）方法檢查前患者停用對垂體有抑制作用的藥物一個月，給患者靜脈注射TRH200—300ug（2—4ml生理鹽水快速注射），分別于注射前、后15、30、60、120min采血測TSH水平。1/18/202544三、THR興奮試驗判斷1、正常人注射TRH后30min血漿TSH達高峰。2、TSH增加值：△TSH=（30minTSH值-基礎(chǔ)TSH值）3、反應分類：

1）正常反應：△TSH5—25mIU/L，高峰為30min；2）過度反應：△TSH>25mIU/L；

3）低弱反應：△TSH<5mIU/L；4）延遲反應：高峰在30min后；5）無反應：△TSH為0。1/18/202545四、THR興奮試驗臨床意義1、原發(fā)性甲低與繼發(fā)性甲低的鑒別；病種病變部位TRHTRH興奮性試驗2、甲亢：甲亢患者對外源性TRH無反應，可據(jù)此來診斷亞臨床甲亢。繼發(fā)性甲低下丘腦降低TSH增高，反應遲緩垂體正常/升高TSH無或弱反應原發(fā)性甲低甲狀腺正常/降低TSH明顯升高，過度反應1/18/202546第六節(jié)甲狀腺球蛋白TG由甲狀腺上皮細胞合成，儲存于甲狀腺濾泡內(nèi)。正常情況下僅有微量TG入血，當甲狀腺濾泡被破壞，TG可大量入血。檢測方法：RIA1/18/202547一、正常參考值RIA法11.4—20.2ug/L1/18/202548二、臨床意義1、甲狀腺濾泡腺癌的診斷指標。2、亞急性甲狀腺炎：急性期升高，疾病過程中TG也隨病性的反復而變化。3、其他：甲狀腺腺瘤、囊性腫塊、慢性淋巴細胞性甲狀腺、甲亢等也有部分患者升高。1/18/202549第七節(jié)TGAb、TPOAbTG進入血液后作為抗原而產(chǎn)生自身抗體TGAb；甲狀腺微粒體同樣外溢后產(chǎn)生相應自身抗體TMAb。現(xiàn)在認為TM實際為過氧化物酶的聚合體，故現(xiàn)稱為甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。二抗體均屬IgG，高濃度時使甲狀腺產(chǎn)生淋巴細胞和漿細胞浸潤，甚至纖維組織增生，破壞甲狀腺，引起疾病。1/18/202550一、正常參考值TGAb<30%TPOAb<20%125I-TG+血清有Ab免疫復合物計數(shù)增高（+）無Ab免疫復合物計數(shù)不增高（-）注：與陰性對照血清相比1/18/202551二、臨床意義1、慢性淋巴細胞甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）：80%--90%陽性，診斷標志。2、甲狀腺機能亢進：Graves病者陽性者可高達60%3、亞急性甲狀腺：部分患者可一過性升高4、其他自身免疫性疾?。翰糠只颊咭部蔀殛栃裕?0%—50%）5、正常人：約10%--15%可陽性（低滴度）1/18/202552第八節(jié)綜合應用

1/18/202553例：一女性患者，20歲，甲狀腺II°腫大，質(zhì)軟，近日體重減輕，心率110次/分，多汗，易怒，多食，腹瀉，失眠等癥狀。問：

1、可以檢查哪些項目幫助診斷？2、如該患者檢查結(jié)果為：TSH↓、FT3↑、FT4↑；TGAb(+)、TPOAb(-)、TRAb(+)。如何診斷？1/18/202554一、甲狀腺機能亢進二、甲狀腺機能減退三、甲狀腺炎四、單純性甲狀腺腫五、判斷甲狀腺功能的程序1/18/202555一、甲狀腺機能亢進甲狀腺機能亢進癥簡稱甲亢，該病是指甲狀腺功能增高，甲狀腺素分泌過多，導致代謝率增高的一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大，代謝亢進和突眼。？1/18/202556[臨床表現(xiàn)]

男:女=1:4~6，以20~40歲為多見，起病緩慢，典型病例有三組癥狀，即T3T4升高及高代謝癥候群、甲狀腺腫大、突眼。

一、甲狀腺素分泌過多癥群二、甲狀腺腫大三、眼征

有良性突眼和惡性突眼。1/18/2025571/18/202558（一）甲狀腺機能亢進

1、Graves?。℅D）

又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，約占甲亢病人70%～80%。20～40歲女性多見,也稱Basedow病。臨床上以突眼、甲狀腺腫大、高代謝癥候群為特征。1/18/202559病因

發(fā)病機制GD是一種器官特異性的自身免疫性疾病甲狀腺TSH-R結(jié)合TH下丘腦TRH垂體前葉TSH抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等1.

GD與遺傳有關(guān)，與一定的HLA類型有關(guān)遺傳易感性+感染、精神創(chuàng)傷誘因免疫功能紊亂Ts功能缺陷對Th細胞抑制BL產(chǎn)生自身Ab1/18/2025602、GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身Ab關(guān)系密切TSH受體抗體(TRAb)甲狀腺興奮性Ab(TSAb)TSH抑制性Ab(TGPI)TSAb+TSH-R激活細胞內(nèi)第二信使腺苷環(huán)化酶—cAMP磷脂酰肌醇-Ca2+產(chǎn)生似TSH的效應甲狀腺激素TGPI+TSH-R阻斷TSH與TSH-R結(jié)合抑制受體后的信息傳遞1/18/202561診斷指標血清TRH、TSH低于下限或測不出（4.9～26.2ng/L,0.3～10.5ng/L)為敏感亞臨床指標FT3、TT3高于上限（>9.0pmol/L,>4.0nmol/L)為早期主要及療效觀察指標FT4、TT4高于上限（>27pmol/L,>180nmol/L)為基礎(chǔ)指標rT3參數(shù)高于上限(>750ng/L)為病情觀察指標1/18/202562診斷指標TGAb陽性（＞30%）約30%～50%陽性TPOAb陽性（＞20%）約50%～70%陽性TRAb陽性1/18/2025632、毒性甲狀腺腺瘤多為單發(fā)或多發(fā)腺瘤，伴有細胞增生，分泌過多T4，伴有典型的甲亢癥狀。約占甲亢5%～10%。過去曾稱為功能自主性甲狀腺腺瘤。甲亢激素指標同Graves病。免疫指標TGAb、TPOAb及TRAb均為陰性1/18/2025643、T3或T4型甲亢多為彌漫性結(jié)節(jié)或混合性甲狀腺腫的早期。治療中或治療后復發(fā)時期及缺碘地區(qū)性的甲亢患者。甲亢癥狀不典型，較輕。T3型甲亢指標

血FT3、TT3均增高血FT4、TT4均正常T4型甲亢指標

血FT4、TT4均增高

血FT3、TT3正?；蚱鸵陨蟽尚突颊逿GAb、TPOAb及TRAb均為陰性1/18/2025651/18/202566二、甲狀腺功能減低？1/18/2025671、先天性新生兒甲低與遺傳、感染、藥物等影響胎兒甲狀腺發(fā)育所致，我國的發(fā)病率為1：6000。胎兒血清甲狀腺激素水平是影響胎兒大腦發(fā)育的主要激素，缺少可導致呆小癥。檢測方法：RIA（紙片法）二、甲狀腺功能減低1/18/202568正常嬰兒呆小癥患兒1/18/202569診斷方法及指標：新生兒出生后30分臍帶血查TSH、T4,出生后4～7天用足趾血查TSH升高、T4降低（正常值紙片法TSH<20mIu/L,T4：31-99nmol/L）

患兒：TSH>20mIu/L,T4<31nmol/L1/18/202570呆小癥患兒治療前呆小癥患兒治療后1/18/2025711/18/202572甲減患者1/18/202573診斷指標：血清FT4、TT4、FT3、TT3水平下降，或T4下降，T3可正常。原發(fā)性甲低TSH

↑垂體性甲低TSH

↓1/18/202574三、甲狀腺炎1、慢性淋巴性甲狀腺炎為自身免疫性甲狀腺病，又稱橋本甲狀腺炎(Hashimotothyroiditis)。病因與遺傳因素和內(nèi)外環(huán)境影響有關(guān)。抑制性T淋巴細胞遺傳缺陷，對B細胞產(chǎn)生的自身抗體不能抑制，導致自身抗體TGAb、TMAb（TPOAb）形成。免疫復合物沉細胞基底膜上，激活K細胞造成甲狀腺細胞破壞。甲狀腺對稱性彌漫性腫大，質(zhì)地較硬。病情進展緩慢，有時可自發(fā)緩解，如此可反復持續(xù)多年，最終出現(xiàn)臨床甲減癥狀。1/18/202575診斷指標：早期：大多數(shù)甲狀腺功能正常，或僅TSH升高，也有少數(shù)早期出現(xiàn)臨床甲亢表現(xiàn)。中期：血TSH升高，F(xiàn)T4、TT4下降，F(xiàn)T3、TT3正?；蚵缘?，晚期：出現(xiàn)臨床甲減。自身抗體TGAb、TPOAb陽性為特異性診斷指標，也作為療效觀察指標。少數(shù)病人可有抑制型TRAb陽性1/18/202576鑒別診斷：部分患者甲狀腺腫大伴硬性結(jié)節(jié)者需與甲狀腺癌鑒別，除病理細胞學診斷，腫瘤標志物可作參考。甲狀腺濾泡癌：早期甲狀腺腫大，硬性結(jié)節(jié)多伴有甲亢，血T3、FT3升高，T4正?；蛏撸琓SH正?；蚱停猅G抗原陽性為特異性診斷指標。甲狀腺髓樣癌：血降鈣素（CT）升高是鑒別的標志物。1/18/2025772、亞急性甲狀腺炎又稱為肉芽腫性甲狀腺炎，20～50歲女性多見。病毒感染（流感、柯薩奇、腺病毒等）使其發(fā)病原因。甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)、疼痛。部分病人（10%～15%）TGAb、TPOAb或TRAb陽性。診斷指標急性期：血T3、T4可一過性升高（濾泡細胞破壞），血TSH下降恢復期：血T3、T4下降，TSH回升。少數(shù)病人TGAb、TPOAb、TRAb陽性。1/18/202578四、單純性甲狀腺腫由一種或多種因素阻礙甲狀腺激素合成，導致TSH分泌增加，從而使甲狀腺代償性增生肥大，使其分泌的甲狀腺激素能基本滿足機體的需要，但有不少患者TSH增加不明顯，可能是由于甲狀腺激素合成障礙時，甲狀腺組織對TSH反應性增強，致TSH雖正常，但仍可刺激甲狀腺增生肥大。病因有缺碘、機體對甲狀腺激素需求增加、甲狀腺激素合成或分泌障礙等，主要為缺碘所致，稱地方性甲狀腺腫1/18/202579診斷指標：TSH升高或正常，F(xiàn)T3、TT3正常，F(xiàn)T4、TT4正?；蛱幱谡５椭?，（甲狀腺激素水平正常）T3/T4增加其他各指標正常1/18/202580五、判斷甲狀腺功能的程序（一）甲狀腺功能的一線、二線項目

1、第一線項目：sTSH2、第二線項目：FT3、FT41/18/202581（二）各項目的診斷價值順序1、甲亢：

sTSH>FT3>FT4>TT3>TT42、甲低：

sTSH=FT4>TT4>FT3>TT31/18/202582TSH正常甲狀腺機能正常低下FT3、TT3FT4、TT4升高原發(fā)性甲亢正常亞臨床甲亢升高FT4、TT4FT3、TT3低下FT4TT4FT4、TT4FT3、TT3垂體性甲低原發(fā)性甲低FT3TT3亞臨床甲低（三）甲狀腺功能體外診斷程序FT3TT3正常低下正常FT4TT4低下FT3、TT3FT4、TT4升高垂體性甲亢1/18/202583小結(jié)1、甲狀腺激素的合成；2、甲狀腺激素的調(diào)控；3、檢測項目及各項目的主要臨床意義；4、在甲狀腺疾病中各項目的意義；5、各項目的診斷價值順序；6、甲狀腺功能體外診斷程序1/18/202584參考資料1、《核醫(yī)學》（第六版）李少林主編人民衛(wèi)生出版社2、《標記免疫學》尹伯元等編著原子能出版社3、《內(nèi)科學》（第六版）人民衛(wèi)生出版社4、中華核醫(yī)學專業(yè)網(wǎng)

1/18/202585下丘腦-垂體1/18/202586一、抗利尿激素

（antidiuretichormone，ADH）由下丘腦視上核神經(jīng)元細胞合成分泌的一種神經(jīng)多肽，沿軸突運送至垂體后葉貯存，需要時釋放。靶器官是腎臟腎小管（遠曲小管、集合管上皮細胞）具有豐富ADH-R。生理作用