第八章角膜病

第八章

角膜病

概述解剖生理功能病因病理臨床表現(xiàn)病變特點黑睛病的治療注意事項分述一、解剖部位

組織學(xué)上可分為5層上皮細胞層----占角膜厚度的1/10，損傷后可以再生前彈力層----上皮細胞基底膜附著的基礎(chǔ)。受損后不能再生基質(zhì)層----約占角膜厚度的9/10，平行排列的膠原纖維束板層構(gòu)成、損傷后由瘢痕組織修復(fù)填補后彈力層----受損后可以由內(nèi)皮細胞分泌再生內(nèi)皮細胞層----單層內(nèi)皮細胞，具有獨特的泵功能，細胞不能再生

二.角膜與免疫

角膜沒有血管，處于相對的“免疫赦免狀態(tài)”，因此，角膜移植是器官移植中成功率最高的一種。但在某些抗原刺激下，尤其當(dāng)病變角膜出現(xiàn)新生血管時，角膜移植常出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。在角膜周邊部或角膜緣，免疫活性因子的分布較角膜中央高，易發(fā)生免疫性角膜病。三、病因病理

1西醫(yī)病因病理：角膜病以角膜炎發(fā)病率最高。病因:①感染源性：細菌、真菌、病毒、棘阿米巴②內(nèi)源性：自身免疫病、全身病

③局部蔓延：鄰近組織（結(jié)膜、鞏膜、虹膜、睫狀體）炎癥

角膜炎病理變化過程致病因子侵襲角膜

角膜緣血管網(wǎng)充血，角膜灰白色浸潤灶角膜浸潤治愈（恢復(fù)透明）角膜潰瘍云翳斑翳白斑虹膜炎前房積膿穿孔粘連性角膜白斑繼發(fā)性青光眼角膜葡萄腫角膜瘺眼內(nèi)炎低眼壓（前房淺或者消失）后彈力層膨出2.中醫(yī)病因病機:外感六淫肝膽風(fēng)熱肝膽實火肝膽濕熱肝陰不足四、臨床表現(xiàn)

角膜刺激征：疼痛、畏光、流淚。視力下降，睫狀充血，角膜混濁、潰瘍。并發(fā)癥：虹睫炎、角膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼、角膜瘺、眼球萎縮等惡候。五、角膜病的治療

1.病因治療：針對不同病原微生物選藥

抗細菌：妥布霉素、喹諾酮類、慶大霉素等

抗病毒：滴寧、阿糖胞苷、無環(huán)鳥苷等

抗真菌：咪唑類、二性霉素用藥途徑：滴眼、另加結(jié)膜下注射，必要時全身用藥感染性者禁用或慎用皮質(zhì)類固醇2.輔助治療重癥潰瘍用阿托品散瞳（減少虹膜炎癥反應(yīng)和后粘連）；熱敷：增加血循環(huán)；患眼包扎：減少光線及眼瞼活動刺激。降眼壓:近穿孔的潰瘍，口服降眼壓藥物；醋氮酰胺250mg，bid；減少角膜膠原崩解：0.3~2.5%EDTA及2%乙酰半胱氨酸；促進潰瘍修復(fù)：素高捷療（小牛血清制劑）、貝復(fù)舒（β-成纖維細胞生長因子）等潰瘍燒灼：重癥及慢性者可表麻下用5%碘酊或5%三氯乙酸燒灼，燒后立即用生理鹽水沖洗。3.手術(shù)治療切除病灶，縮短療程，防止穿孔。主要手術(shù)：

結(jié)膜掩蓋術(shù)：適用于近穿孔的角膜潰瘍，可使炎癥被控制但大量新生血管影響隨后的角膜移植術(shù)

光學(xué)虹膜切除或激光虹膜切除：適用于角膜中央大白斑，擴瞳后視力增加者。

角膜移植術(shù)：適用于近穿孔角膜潰瘍或角膜大白斑。

準(zhǔn)分子激光手術(shù)：適用角膜淺層瘢痕。4.中醫(yī)治療早期——祛風(fēng)清熱中期——清肝瀉火，通腑瀉熱，清熱利濕后期——退翳明目在治療黑睛疾病中，張氏自制了風(fēng)輪主方。風(fēng)輪主方草玄參，銀柏茺蔚三七粉，聚星木賊丹谷精，花陷首烏歸翹神，凝脂羚羊穿山甲，濕翳再加薏苡仁，疳積上目焦三仙，蟹睛黃芪芩連軍，黃液上沖決石明，混睛膏知生地銀。5.注意事項

重止痛早治療暢情志調(diào)飲食慎起居防便秘不過寒（苦寒）

第一節(jié)

細菌性角膜炎

一、概念

由細菌感染引起的化膿性角膜炎癥。本病病情危重，變化快，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥而導(dǎo)致視力喪失。臨床治療應(yīng)注重控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。

臨床上細菌性角膜炎包括匐行性角膜潰瘍和綠膿桿菌性角膜潰瘍。中醫(yī)根據(jù)角膜潰瘍狀如凝脂，稱本病為“凝脂翳”。并發(fā)癥有“黃液上沖”和“蟹睛”兩種。二、病因病理1西醫(yī)病因病理：致病菌常見有葡萄球菌、細球菌、鏈球菌、假單胞菌等。角膜外傷后感染或剔除角膜異物術(shù)后感染。局部因素戴角膜接觸鏡感染，干燥性角膜結(jié)膜炎，眼局部長期使用皮質(zhì)類固醇。全身因素

革蘭陽性細菌（三多）：多夏秋季發(fā)病，農(nóng)民多見，多有外傷史。容易引起角膜發(fā)生分散的局灶性膿腫病灶.革蘭陰性細菌:容易引起角膜發(fā)生彌漫性、擴散迅速的灰白色液化性壞死病灶。綠膿桿菌性：在30℃～37℃溫度中易于繁殖，毒力很強，分布較廣。在熒光素滴眼液、器械液、角膜接觸鏡清潔液等臨床及液中可生存，易引起醫(yī)源性感染。

2中醫(yī)病因病機：

黑睛表層外傷，風(fēng)熱邪毒侵犯風(fēng)輪七情內(nèi)傷，肝氣拂郁，肝膽火熾，上攻于目久病體虛，外邪滯留，黑睛潰陷三、臨床表現(xiàn)發(fā)病急，常在角膜外傷后24～48小時發(fā)病，癥狀為眼痛、畏光、流淚、異物感、視力下降伴較多膿性分泌物。體癥眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫、睫狀或混合性充血。病變早期角膜上出現(xiàn)一個界線清楚的上皮潰瘍，潰瘍下有邊界模糊、致密的灰黃色浸潤灶，周圍組織水腫。浸潤灶迅速擴大，形成潰瘍。

⑴革蘭氏陽性菌角膜潰瘍典型表現(xiàn)

(又稱前房積膿性角膜潰瘍)

1常發(fā)生于已受損的角膜，

2

圓形或橢圓性局灶性病灶，伴有邊界明顯灰白基質(zhì)浸潤，潰瘍邊緣呈潛行浸潤，3無菌性前房積膿

細菌毒素刺激引起虹睫炎引起。4易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥——角膜穿孔

⑵革蘭氏陰性菌角膜潰瘍表現(xiàn)為快速發(fā)展的角膜液化性壞死。1起病異常迅速，2

刺激癥狀嚴(yán)重（眼痛明顯，嚴(yán)重的睫狀充血或混合性充血，甚至球結(jié)膜水腫），3

潰瘍迅速擴展（浸潤及粘液性壞死），4大量黃綠色粘稠分泌物及嚴(yán)重前房積膿，5

易導(dǎo)致角膜穿孔、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。四、治療1

原則：高濃度抗生素聯(lián)合應(yīng)用。合用其他治療藥物。2

藥物：初診廣譜抗生素，之后調(diào)整為敏感抗生素頭孢唑林+氟喹諾酮類（沙星）——廣譜G+首選頭孢霉素——頭孢唑林；其他：泰利必妥、妥布霉素、慶大霉素、新霉素、青霉素、鏈霉素等G-首選氨基甙類——妥布霉素；其他：0.1%多粘菌素B及粘菌素、鏈霉素、慶大霉素、菌必治鏈球菌屬，淋球菌屬——首選青霉素G；嚴(yán)重的難治性細菌性角膜炎的二線藥——萬古霉素（能很好殺滅G+球菌）。

3其他方法

球結(jié)膜下注射擴瞳抑制潰瘍形成酌情局部燒灼

4手術(shù)五、預(yù)防預(yù)防眼外傷，防止醫(yī)源性感染。

第二節(jié)

真菌性角膜炎一、概念是一種由真菌引起的感染性角膜病變，致盲率極高。發(fā)病前多有農(nóng)作物外傷史。病程較長，可反復(fù)發(fā)作。本病類似中醫(yī)“濕翳”范疇。二、病因病理1西醫(yī)病因病理：多發(fā)生在南方收割季節(jié)。

致病菌主要為酵母菌（包括白色念珠菌）、絲狀霉菌（包括曲霉菌、頭芽孢霉菌及鐮刀菌）等。與廣譜抗生素及皮質(zhì)類固醇廣泛應(yīng)用有關(guān)2中醫(yī)病因病機：風(fēng)濕熱邪毒乘傷侵入，熏灼黑睛而致。三、臨床表現(xiàn)1.有角膜外傷史，尤以農(nóng)作物引起者較為多見。2.起病緩，病程長，可達2個月以上，3.刺激癥狀較輕，而眼部體征嚴(yán)重，二者不相稱。4.發(fā)展緩慢的化膿性角膜潰瘍。白：浸潤和潰瘍呈灰白色干：潰瘍面干燥，壞死物硬似牙膏狀粗：潰瘍面粗糙，潰瘍邊緣不整齊，表面微隆起星：潰瘍周圍因膠原溶解而出現(xiàn)淺溝，或因真菌抗原抗體反應(yīng)形成免疫環(huán)，有時可見“偽足”或“衛(wèi)星灶”，其表面的壞死組織易于刮除。稠：前房積液粘稠，呈灰白色，不能移動，不形成液平面5真菌穿透力強

可進入前房，侵犯虹膜和眼內(nèi)組織。繼發(fā)真菌性虹膜炎、瞳孔膜閉、青光眼、白內(nèi)障、真菌性眼內(nèi)炎。四、診斷1角膜植物外傷史2實驗室檢查發(fā)現(xiàn)真菌及菌絲?？焖僭\斷：角膜刮片染色真菌培養(yǎng)角膜組織活檢五、治療1.治療原則

中西醫(yī)結(jié)合治療2.局部用藥

起效后堅持用藥6周！多烯類（二性霉素B、那他霉素）一線藥；咪唑類（酮康唑、咪康唑）嘧啶類（氟胞嘧啶）金褐酶素、氟康唑等也有良好療效常規(guī)用藥：氟胞嘧啶+二性霉素B氟康唑、利福平+二性霉素B3.手術(shù)治療清創(chuàng)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、穿透性角膜移植

第三節(jié)

單純皰疹病毒性角膜炎（HSK）一、概念由單純皰疹病毒（HSV）感染引起。居角膜病致盲率首位。容易復(fù)發(fā)。多見于30歲左右青年，10歲以內(nèi)，60歲以上少見，90%為單眼發(fā)病。本病屬中醫(yī)“聚星障”范疇。二、病因病理

1西醫(yī)病因病理：多由單純皰疹病毒Ⅰ型引起。原發(fā)感染多見于小兒可表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎及樹枝狀角膜炎可伴有唇部及皮膚皰疹。愈后不留瘢痕，但病毒在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏，抵抗力降低時可復(fù)發(fā)。

2中醫(yī)病因病機外感發(fā)熱后正氣虛衰，風(fēng)熱邪毒乘虛襲入循經(jīng)上犯熱病傷陰、水不涵木，水虧火旺、虛火上炎飲食傷脾，濕熱內(nèi)生，熏蒸黑睛風(fēng)寒外束，陽氣不達，火郁內(nèi)困，壅結(jié)于上三、臨床表現(xiàn)及診斷要點原發(fā)單皰病毒感染

常見于幼兒，有全身發(fā)熱，耳前淋巴結(jié)腫大，唇部或皮膚皰疹有自限性，眼部表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎，眼瞼皮膚皰疹，點狀或樹枝狀角膜炎。

復(fù)發(fā)單皰病毒感染

1．樹枝狀或地圖狀角膜炎占到HSK的2/3以上，患者角膜感覺減退。癥狀：疼痛、磨擦感和流淚等刺激癥狀

體征：點狀渾濁→樹枝狀潰瘍→地圖狀潰瘍（通常無前房積膿）→潰瘍愈合后多留下一定程度的瘢痕和新生血管。2．角膜基質(zhì)炎

盤狀角膜炎是角膜基質(zhì)炎的典型類型。是基質(zhì)和內(nèi)皮對病毒抗原的反應(yīng)引起。角膜中央?yún)^(qū)基質(zhì)呈盤狀水腫，一般不伴有炎性細胞浸潤，角膜上皮完整，后彈力層皺褶。嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜上皮微囊樣水腫，甚至大泡?？捎蠯P。病程2～6個月。反復(fù)發(fā)作形成新生血管及脂質(zhì)沉積。四、治療

1原則

中西醫(yī)結(jié)合治療抑制病毒的增殖，增強機體免疫功能，消除局部病灶，防止繼發(fā)感染。2局部用藥抗病毒藥更昔洛韋、無環(huán)鳥苷、三氟胸腺嘧啶核苷、安西他濱等。其他滴寧、環(huán)胞苷、阿糖胞苷、聚肌胞、丙種球蛋白及轉(zhuǎn)移因子。盤狀角膜炎可合用皮質(zhì)類固醇、環(huán)孢霉素。有虹膜睫狀體炎時，要及時使用阿托品眼藥水或眼膏擴瞳。中藥制劑魚腥草滴眼液等五、預(yù)防與護理1慎起居，防感冒。2量力而行，勿過勞。3對浸潤期患者忌用激素。

第四節(jié)

棘阿米巴角膜炎一、概念

由棘阿米巴原蟲感染引起。常因角膜接觸棘阿米巴污染的水源特別是通過污染了的接觸鏡或清潔鏡片的藥液而感染發(fā)病。引起一種慢性、進行性和潰瘍性角膜炎。二、病因病理

棘阿米巴原蟲感染，主要存在于土壤、淡水、海水、游泳池、空氣、谷物和家畜中。它能抵抗冷凍、干燥和常規(guī)濃度氯的殺滅。在發(fā)達國家71-85%與戴角膜接觸鏡有關(guān)。在我國38%左右與角膜接觸鏡有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)

單眼發(fā)病，起病一般比較緩慢；

異物感、畏光、流淚和視力減退；

上皮不規(guī)則，粗糙或反復(fù)上皮糜爛混濁、假樹枝狀或局部點狀熒光素染色；

嚴(yán)重的眼部疼痛，程度超過體征；

基質(zhì)浸潤，沿角膜神經(jīng)分布的放射狀浸潤；

角膜潰瘍，衛(wèi)星灶，前房積膿，角膜穿孔。四、鑒別診斷

早期和單皰病毒性角膜炎的上皮病變型相別：上皮性病變遷延不愈，有外傷或角膜接觸鏡配戴史應(yīng)高度懷疑；角膜基質(zhì)浸潤及潰瘍形成要與盤狀角膜炎，細菌和真菌角膜炎鑒別，眼部劇烈疼痛史或放射狀角膜炎的出現(xiàn)有助于診斷應(yīng)行角膜刮片細胞學(xué)檢查

角膜共焦顯微鏡檢查五、治療

1藥物治療抗阿米巴藥物:二溴丙脒、六脒、丙脒0.1%咪康唑滴眼液、0.02%洗必泰滴眼液，總療程不應(yīng)少于4個月。口服伊曲康唑100mg，每日二次，連用7-10天。2手術(shù)治療：板層或穿透性角膜移植，術(shù)后局部給予抗阿米巴藥物治療半年以上，防止復(fù)發(fā)。

第五節(jié)

神經(jīng)麻痹性角膜炎一、概念

三叉神經(jīng)遭受外傷、手術(shù)、炎癥或腫瘤等破壞時，受其支配的角膜敏感性下降以及營養(yǎng)障礙，對外界有害因素的防御作用減弱，因而角膜上皮出現(xiàn)干燥及易受機械性損傷。

三叉神經(jīng)有調(diào)節(jié)角膜營養(yǎng)代謝的作用，其損害會引起角膜營養(yǎng)障礙，在上皮脫落時容易遭受感染。二、臨床表現(xiàn)

因角膜敏感性下降，患者主觀癥狀輕微，肉眼見眼紅、視力下降、分泌物增加；

熒光素染色下見：淺層點狀角膜上皮著染，繼而片狀上皮缺損，甚至大片無上皮區(qū)域出現(xiàn)；

發(fā)射性瞬目減少；化膿性角膜潰瘍，極易穿孔。三、治療

保護角膜上皮：人工淚液、潤滑劑；

預(yù)防感染；

戴角膜接觸鏡或包扎；

瞼緣縫合術(shù)；積極治療三叉神經(jīng)損害的原發(fā)疾病。

第六節(jié)

暴露性角膜炎一、概念

角膜失去眼瞼保護而暴露在空氣中，引起干燥、上皮脫落進而繼發(fā)感染的角膜炎癥。二、病因病理

眼瞼缺損、眼球突出、瘢痕性眼瞼外翻、上瞼下垂矯正術(shù)后上瞼滯留，瞼閉合不全。面神經(jīng)麻痹、深麻醉或昏迷。三、臨床表現(xiàn)病變多位于下1/3的角膜；角結(jié)膜上皮干燥、粗糙；結(jié)膜充血、肥厚，角膜上皮逐漸由點狀糜爛融合成大片的上皮缺損，新生血管形成；化膿性角膜潰瘍。四、治療

去除暴露因素，保護和維持角膜的濕潤狀態(tài)

第七節(jié)

蠶蝕性角膜潰瘍一、概念

蠶蝕性角膜潰瘍是一種自發(fā)性、慢性、邊緣性、進行性、疼痛性角膜潰瘍．多發(fā)于成年人．確切病因不清．可能包括外傷，手術(shù)或感染，誘導(dǎo)改變了角膜上皮及結(jié)膜的抗原性，使機體產(chǎn)生自身免疫．二、臨床表現(xiàn)

劇烈眼痛，畏光，流淚及視力下降；

瞼裂區(qū)周邊部角膜淺基質(zhì)層出現(xiàn)浸潤，上皮缺損，形成潰瘍，潰瘍沿角膜緣環(huán)形發(fā)展，浸潤緣呈潛掘狀、略為隆起，最終累及全角膜。潰瘍向深層發(fā)展，引起角膜穿孔，向中央發(fā)展，周邊潰瘍區(qū)上皮逐漸修復(fù)，伴新生血管長入四、治療

糖皮質(zhì)激素，膠原酶抑制劑，免疫抑制劑，手術(shù)．

第八節(jié)

角膜變性角膜變性類別進展緩慢，與遺傳無關(guān)角膜老年環(huán)帶狀角膜病變邊緣性角膜變性大泡性角膜變性脂質(zhì)變性角膜老年環(huán)概念:

角膜周邊部基質(zhì)內(nèi)的類脂質(zhì)沉著。雙眼發(fā)病，早期混濁位于上下方，逐漸發(fā)展為環(huán)形。呈白色，寬1mm，外側(cè)邊界清楚，內(nèi)側(cè)邊界稍模糊，與角膜緣之間有透明的角膜帶相隔。

第九節(jié)

角膜營養(yǎng)不良角膜營養(yǎng)不良

遺傳性、雙眼性、原發(fā)性的具有病理組織學(xué)特征的改變，而與原來的角膜組織炎癥或系統(tǒng)疾病無關(guān)。上皮基底膜營養(yǎng)不良顆粒狀角膜營養(yǎng)不良Fuch角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良

第十節(jié)

圓錐角膜圓錐角膜病因先天性角膜發(fā)育異常，為常染色體隱性遺傳或顯性遺傳。多在青春期發(fā)病，發(fā)展緩慢。多為雙側(cè)性，可先后發(fā)病，程度不一。圓錐角膜臨床表現(xiàn)角膜向前呈圓錐狀突起不規(guī)則散光及高度近視，視力嚴(yán)重下降Munson征：向下注視時，下瞼緣出現(xiàn)錐形彎曲Vogt條紋：圓頂?shù)幕|(zhì)為許多約2mm長的呈垂直分布、互相平行的細線Fleischer環(huán)：為直徑5-6mm，寬約0.5mm的褐色環(huán)，位于圓錐基底部的上皮區(qū)。角膜后彈力層破裂，可引起急性基質(zhì)水腫圓錐角膜診斷視力下降，高度近視，高度散光及不規(guī)則散光體征角膜地形圖：圓錐角膜治療

硬性角膜接觸鏡:早期及中期，提高視力，防止發(fā)展。

角膜移植：中、晚期視力不能矯正，發(fā)展較快者。

第十一節(jié)

角膜皮樣瘤角膜皮樣瘤先天發(fā)育異常，在組織學(xué)上并不是真正的腫瘤，其來源于胚胎性皮膚，腫物表面覆蓋上皮，內(nèi)由纖維組織和脂肪組織組成，可含有毛囊、毛發(fā)及皮脂腺、汗腺。病變一般侵及角膜實質(zhì)淺層，偶爾可達角膜全層甚至前房內(nèi)。

治療：手術(shù)切除及行板層角膜移植。接觸鏡引起的角、結(jié)膜異常中毒性結(jié)膜炎；過敏反應(yīng)；巨乳頭性結(jié)膜炎；角膜上皮損害；角膜基質(zhì)浸潤；角膜內(nèi)皮變化;角膜新生血管;感染性角膜炎.辨證論治（1）風(fēng)熱壅盛

癥狀

風(fēng)輪瘡的早期，黑睛生翳如秤星，似花瓣，狀如凝脂，像新月，若豆腐渣。

治法

疏風(fēng)清熱退翳。

方藥

新制柴連湯