2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南

中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014長(zhǎng)海醫(yī)院急診科馬默霜新指南的新亮點(diǎn)慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂。更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)(或基礎(chǔ))治療的金三角概念，ACEI＋β阻滯劑＋醛固酮拮抗劑，不能耐受ACEI者，ARB可代替應(yīng)用，作用類似“金三角”。提出了實(shí)施治療步驟和路徑的具體建議增加了急性心衰的內(nèi)容提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性醛固酮拮抗劑適用從NYHAIII-IV級(jí)人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級(jí))的心衰患者降低心率可能成為心衰和心血管病未來(lái)治療的新靶標(biāo)；推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定（第一個(gè)竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑）心臟再同步化治療(CRT)的適用人群從NYHAIII-IV擴(kuò)大至NYHAI-IV級(jí)推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰治療效果什么是心力衰竭？新指南仍采用以往對(duì)心衰的表述，即心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰），是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征。d左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥45%。本病的LVEF的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，41%-49%被稱為臨界HFpEF①射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）的心衰或收縮性心衰a典型心衰癥狀b典型心衰體征

c左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%②射血分?jǐn)?shù)保存心衰（HFpEF）或舒張性心衰a典型癥狀b典型體征cLVEF正?；蜉p度降低，且左室末擴(kuò)大e存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病和（或）舒張性心功能障礙，超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等心衰綜合征的概念心衰綜合征的概念于2013年ACCF/AHA心衰指南提出。一般也稱心衰為綜合征，主要指其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。是指其本質(zhì)并非單一疾病，這是對(duì)該病認(rèn)識(shí)的又一次深化。大多數(shù)患者病情復(fù)雜，除了心衰還存在引起心衰的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟　⒏哐獕?、心肌炎和心肌病等）、有各種常見的伴發(fā)病和/或合并癥[如糖尿病、伴快速心室率的房顫和其他心律失常、腎功能損害、貧血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障礙等]，還可伴其他危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥、高齡等。這一概念清楚解釋和描述了該病的多面性、臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、病情多變和結(jié)局的難以預(yù)測(cè)性。二、分析癥狀及病情嚴(yán)重程度間的關(guān)系a.LVEF是心衰患者分類的重要指標(biāo)，也于預(yù)后及治療反應(yīng)相關(guān)，同樣是區(qū)別收縮性心衰和舒張性心衰主要標(biāo)準(zhǔn)之一。b.NYHA分級(jí)同樣應(yīng)用于幾乎所有心衰臨床試驗(yàn)，是治療效果評(píng)估，疾病進(jìn)展評(píng)估重要的指標(biāo)。c.心衰的4個(gè)階段不同于紐約心功能分級(jí)，其體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，預(yù)防階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。一、肯定LVEF、NYHA和心衰的4個(gè)階段指南指出，心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能的相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，故改善癥狀及降低心衰住院和病死率，改善預(yù)后是心衰治療的目標(biāo)。三、慢性心衰患者的臨床評(píng)估除病史、癥狀及體征外，心衰的常規(guī)檢查是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，包括以下幾方面。1、二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲（I類，C級(jí)）、12導(dǎo)聯(lián)心電圖（I類，C級(jí)）、實(shí)驗(yàn)室檢查（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、尿液分析、血脂、甲狀腺功能、空腹血糖和糖化血紅蛋白）以上均為（I類，C級(jí)）、BNP/NT-proBNP（I類，A級(jí)）、心臟肌鈣蛋白（cTn）（I類，A級(jí)），胸部X線檢查（II類，C級(jí)）。2、其他的生物學(xué)標(biāo)志物如反映心肌纖維化的可溶性ST2（II類，B級(jí)）及半乳糖凝集素-3（II類，B級(jí)）等在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。心衰的特殊檢查，用于部分需要進(jìn)一步明確病因的患者。包括：心臟核磁共振（CMR）、冠狀動(dòng)脈造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、心肌活檢（IIa類，C級(jí)）。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014A期心衰高危患者無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀B期有結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀或體征C期有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)有心衰癥狀D期頑固性心衰，需要特殊干預(yù)結(jié)構(gòu)性心臟病變出現(xiàn)心衰癥狀靜息時(shí)有頑固的心衰癥狀高血壓動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病肥胖代謝綜合征......既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無(wú)癥狀瓣膜病有結(jié)構(gòu)性心臟病變氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低經(jīng)過(guò)最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍有明顯癥狀（如反復(fù)住院、不接受特殊干預(yù)無(wú)法安全出院的患者）心衰主要發(fā)病機(jī)制

干預(yù)兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)，導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程，一是心肌死亡事件的發(fā)生，如急性心肌梗死（AMI）、重癥心肌炎等，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素--血管緊張素--醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮起著主要作用。切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)，可改善預(yù)后。心衰NYHA心功能分級(jí)分級(jí)癥狀I(lǐng)活動(dòng)不受限，日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸II活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸III活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)可無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起明顯的氣促、疲乏或心悸IV休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無(wú)需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為Iva級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ivb級(jí)中國(guó)新指南沒(méi)有比較心衰階段劃分和紐約心功能分級(jí)（NYHA）的關(guān)系證據(jù)級(jí)別/推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別定義A數(shù)據(jù)來(lái)自多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或薈萃分析B數(shù)據(jù)來(lái)自單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或非隨機(jī)大型研究C專家共識(shí)或小型研究、回顧性分析及登記研究推薦等級(jí)定義使用推薦I證據(jù)和/或共識(shí)認(rèn)為治療/操作有益、有用、有效推薦/適應(yīng)證II治療/操作的獲益/有效性證據(jù)有爭(zhēng)議或觀點(diǎn)有分歧IIa更支持有益、有效應(yīng)當(dāng)考慮

IIb尚不足可以考慮III證據(jù)和/或共識(shí)認(rèn)為治療/操作無(wú)益、無(wú)效或有害不推薦心衰的治療心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療HF-REF治療一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測(cè)體質(zhì)量調(diào)整生活方式藥物治療利尿劑ACEIΒ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB非藥物治療：心臟再同步化治療（CRT）、ICD地高辛依伐布雷定神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物心理和精神治療氧氣治療慢性HF-REF（NYHAII-IV級(jí)）藥物及非藥物治療流程有充血癥狀/體征無(wú)充血癥狀/體征利尿劑+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV級(jí)，LVEF≤35%加用醛固酮受體拮抗劑仍為NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤35%，竇性心律且心率≥70次/min仍為NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤45%加依伐布雷定加地高辛經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月NYHA仍II-IV級(jí)，LVEF≤35%仍為NYHA

II級(jí)竇性心律，LBBB且QRS≥120msb竇性心律，非LBBB且QRS≥150mscEF≤30%竇性心律，LBBB且QRS≥130msc建議CRT/CRT-D終末期考慮左室輔助裝置和/或心臟移植ICD一級(jí)預(yù)防aLVEF≤35%ICD一級(jí)預(yù)防a慢性心衰藥物治療可改善預(yù)后的藥物

適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者：（1）ACEI（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；（4）ARB（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用來(lái)降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。可改善癥狀的藥物

推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者：（1）利尿劑（Ⅰ，C）：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）?？赡苡泻Χ挥柰扑]的藥物

（1）噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；（2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用；（3）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。所有NYHAII-IV級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物藥物適應(yīng)癥推薦類別證據(jù)水平代表藥物利尿劑有體液潴留證據(jù)所有心衰患者均應(yīng)給與利尿劑I類，C級(jí)袢利尿劑噻嗪類：氫氯噻嗪保鉀利尿劑血管加壓素V2受體拮抗劑ACEI所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受I類，A級(jí)卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利培哚普利雷米普利貝那普利ARB1.LVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者推薦使用2.LVEF≤40%，

盡管用ACEI、BB治療后臨床狀況改善仍不滿意，如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBI類，A級(jí)IIb類，A級(jí)坎地沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦替米沙坦奧美沙坦Β受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對(duì)穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且LVEF≤40%者，均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受I類，A級(jí)琥珀酸美托洛爾比索洛爾卡維地洛酒石酸美托洛爾所有NYHAII-IV級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物藥物適應(yīng)癥推薦類別，證據(jù)水平代表藥物醛固酮拮抗劑LVEF≤35%、NYHAII-IV級(jí)患者，已使用ACEI/ARB和BB治療，仍持續(xù)有癥狀的患者AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史I類，A級(jí)I類，B級(jí)安體舒通依普利酮地高辛適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB、BB和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房產(chǎn)患者尤為適合IIa類，B級(jí)地高辛依伐布雷定適用于竇性心律的EF≤35%、使用ACEI/ARB、BB、醛固酮拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAII-IV），可加用不能耐受BB、心率仍然≥70次/min、有癥狀的也可使用IIa類，B級(jí)IIb類，C級(jí)依伐布雷定利尿劑：唯一能充分控制和有效消除體液潴留的藥物有體液潴留證據(jù)所有心衰患者均應(yīng)給與利尿劑（I類C級(jí)）首選袢利尿劑噻嗪類利尿劑僅適用于輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。起始劑量每天最大劑量每天常用劑量氫氯噻嗪12.5mg-25mg

1-2次/d100mg25-50mgACEI：被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)累積最多、公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（I類，A級(jí)）階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群應(yīng)該考慮用ACEI預(yù)防心衰（IIa類，A級(jí)）慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量ARB：僅纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有臨床試驗(yàn)證實(shí)可降低心衰患者病死率適應(yīng)癥基本與ACEI相同，推薦不能耐受ACEI的患者（I類，A級(jí)），也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI、BB治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（IIb類，A級(jí)）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI+BB：黃金搭檔相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿劑消除體液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以與利尿劑同時(shí)應(yīng)用。產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，是死亡危險(xiǎn)進(jìn)一步下降。盡早合用，才能發(fā)揮最大益處。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益多。ACEI+BB+醛固酮拮抗劑：金三角進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率（I類，A級(jí)），且較安全。在ACEI+BB的黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑，被稱為金三角，應(yīng)稱為慢性HF-REF的基本治療方案。ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有爭(zhēng)論。ARB+BB/醛固酮拮抗劑

不能耐受ACEI者，ARB可代替應(yīng)用。作用類似“黃金搭檔”、“金三角”。為什么會(huì)有“金三角”即ACEI+BB+醛固酮拮抗劑的推薦一是醛固酮拮抗劑改善心衰預(yù)后的證據(jù)在EMPHASES-HF試驗(yàn)后已十分充足，大致與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑旗鼓相當(dāng)。二是此類藥與ACEI合用已證實(shí)是安全的；與包括β受體阻滯劑在內(nèi)的三藥合用（“金三角”）亦在多項(xiàng)臨床研究中被證實(shí)有效和安全。三是基礎(chǔ)研究表明，ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）應(yīng)用并不能阻斷心衰時(shí)醛固酮的大量產(chǎn)生，后者對(duì)心肌纖維化、心臟重構(gòu)、水鈉滯留等均有重大負(fù)面影響；與心衰的發(fā)生和發(fā)展、心衰癥狀的產(chǎn)生和加重均密切相關(guān)。階段C患者處于一個(gè)重要的防治關(guān)口，如病情控制不良，進(jìn)展至階段D，就幾無(wú)挽回機(jī)會(huì)，此時(shí)加強(qiáng)抗醛固酮作用勢(shì)在必行。四是臨床試驗(yàn)中已證實(shí)此類藥可顯著降低心衰患者心臟性猝死率，醛固酮拮抗劑是β受體阻滯劑之后，第二種具有此種有益作用的藥物。有癥狀的心衰患者心臟性猝死如此常見，積極防治極其必要。如何應(yīng)用好“金三角”方案這是一個(gè)臨床挑戰(zhàn)。既往臨床試驗(yàn)對(duì)此從未有計(jì)劃實(shí)施和評(píng)估過(guò)，也并無(wú)這樣的經(jīng)驗(yàn)。使用過(guò)程中，須充分考慮以下情況：（1）患者LVEF≤35%且無(wú)應(yīng)用醛固酮拮抗劑的禁忌證（如估計(jì)肌酐

≤30ml/min和血鉀≥5mmol/L）；（2）須用袢利尿劑，以減少高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)；（3）ACEI起始劑量可低一些，加量速率可慢一點(diǎn)，兩者不良反應(yīng)（

對(duì)血鉀和腎功能影響）是相疊加的；（4）應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐、血壓水平；（5）螺內(nèi)酯是目前我國(guó)僅有的醛固酮拮抗劑類藥物，約30%男性患

者可發(fā)生乳房發(fā)育，應(yīng)予注意。RALES試驗(yàn)RALES試驗(yàn)中，1663例EF≤35%和NYHAIII級(jí)（在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)曾達(dá)IV級(jí)）的患者，被隨機(jī)分配到安慰劑或螺內(nèi)酯25-50mg

/天加到常規(guī)治療,只有11%的患者用β-阻滯劑治療。用螺內(nèi)酯在啟動(dòng)治療后平均2年時(shí)間內(nèi)，死亡RRR為30%，住院RRR為35%。這些益處獨(dú)立于用包括ACEI在內(nèi)的常規(guī)治療。對(duì)重度心衰患者（平均治療2年）死亡ARR為11.4%，相當(dāng)于NNT（2年推遲1例死亡）9例。EPHESUS研究依普利酮治療AMI后心衰效果和生存率研究(EPHESUS)。?該研究納入了6632例AMI后3-14天、EF

≤

40%、心衰或DM的患者107人。在ACEI/ARB(87%)和β-阻滯劑(75%)在內(nèi)的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，患者被隨機(jī)到安慰劑或依普利酮（25–50

mg

Qd）組。用依普利酮治療使死亡RRR達(dá)15%。?螺內(nèi)酯和依普利酮可引起高鉀血癥和腎功能惡化，在RCT中雖不常見，但在日常臨床實(shí)踐特別是老年人中，可能更常見。兩者應(yīng)僅用于有足夠腎功能和血鉀濃度正常的患者；如果用了二者之一，需要連續(xù)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和腎功能。?螺內(nèi)酯還能引起男性乳房不適和增大（在RALES

99中與安慰劑比發(fā)生率為10%對(duì)1%）；用依普利酮這種副作用不常見。對(duì)于竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定的新指證基于SHIFT試驗(yàn)的研究結(jié)果，伊伐布雷定目前被認(rèn)為可以降低竇律以及射血分?jǐn)?shù)≤35％、心率≥70bpm、有持續(xù)性癥狀（NYHAII-IV級(jí)）的心衰患者的住院風(fēng)險(xiǎn)。盡管患者已給予了詢證醫(yī)學(xué)推薦的BB、ACEI和MRA治療（Ⅱa類，B級(jí)）。不能耐受BB、心率≥70bpm的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb類，C級(jí)

）不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。SHIFT研究If抑制劑伊伐布雷定治療收縮性心力衰竭研究國(guó)際多中心研究，6558例患者，37個(gè)國(guó)家,

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個(gè)中心≥18歲心力衰竭NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)缺血性/非缺血性病因左室收縮功能不(EF≤35%)心率≥70次∕分竇性心律12個(gè)月內(nèi)有因心力衰竭惡化而住院的病史入選標(biāo)準(zhǔn)主要終點(diǎn)心血管死亡及因心衰惡化入院的復(fù)合終點(diǎn)顯著降低心血管死亡或因心衰而引起的住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18%(p<0.0001)，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低4.2%顯著降低因心衰引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%、住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%使用伊伐布雷定治療1年預(yù)防1次主要終點(diǎn)事件的需治數(shù)（NNT）為26心臟再同步治療（CRT）建議NYHAⅢ或Ⅳa級(jí)患者類別證據(jù)水平LVEF≤35%、伴L(zhǎng)BBBQRS波形且QRS≥150ms推薦置入CRT或CRT-DIALVEF≤35%、伴L(zhǎng)BBBQRS波形且120ms≤QRS≤150ms可置入CRT或CRT-DⅡaB適應(yīng)證：適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3-6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF射血分?jǐn)?shù)降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估，預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件心臟再同步治療（CRT）建議NYHAⅢ或Ⅳa級(jí)患者類別證據(jù)水平LVEF≤35%、非LBBBQRS波形但QRS≥150ms可置入CRT或CRT-DⅡaA有常規(guī)起搏治療，但無(wú)CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF≤35%，預(yù)計(jì)心室起搏比例＞40%，無(wú)論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好可置入CRTⅡaC心臟再同步治療（CRT）建議NYHAⅡ級(jí)患者類別證據(jù)水平LVEF≤30%、伴L(zhǎng)BBBQRS波形且QRS≥150ms推薦置入CRT，最好是CRT-DⅠALVEF≤30%，伴L(zhǎng)BBB且130ms≤QRS≤150ms可置入CRT或CRT-DⅡaBLVEF≤30%、非LBBBQRS波形但QRS≥150ms可置入CRT，最好是CRT-D非LBBB且QRS＜150msⅡb不推薦B心臟再同步治療（CRT）建議NYHAⅠ級(jí)患者類別證據(jù)水平LVEF≤30%、伴L(zhǎng)BBBQRS波形且QRS≥150ms，缺血性心肌病推薦置入CRT，最好是CRT-DⅡbC心臟再同步治療（CRT）建議永久性房顫、NYHAⅢ級(jí)或Ⅳa級(jí)，QRS≥120ms、LVEF≤35%，能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存大于1年的患者，以下3種情況可考慮置入CRT或CRT-D類別證據(jù)水平固有心室率緩慢需要起搏治療ⅡbC房室結(jié)消融后起搏器依賴ⅡbB靜息心室率≤60次/分、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率≤90次/分ⅡbB心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療HF-PEF診斷主要臨床表現(xiàn)癥狀體征、EF≥45%且左室不大，有結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)（如左室肥厚、左房擴(kuò)大）和/或舒張功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。其他因素多為老年、女性，心衰病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L(zhǎng)期高血壓史，部分伴有DM、肥胖、房顫等BNP、NT-pro-BNP測(cè)定有參考價(jià)值，但尚有爭(zhēng)論。HF-PEF治療：針對(duì)HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素

，采用綜合性治療HF-PEF的臨床研究均未能證實(shí)對(duì)HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB、BB等可改善其預(yù)后和降低病死率。VALIDD試驗(yàn)僅提示對(duì)伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。積極控制血壓，目標(biāo)值＜130/80mmHg（IA）。五類降壓藥物均可，優(yōu)選ACEI/ARB、BB應(yīng)用利尿劑控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：伴左室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善左室舒張功能，可用ACEI、ARB、BB等（IIbC）。血運(yùn)重建治療（由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)IiaC）心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療急性心力衰竭患者預(yù)后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達(dá)60%急性心力衰竭(急性心衰綜合征)：

已成為＞65歲患者住院的主要原因，其中15-20%為新發(fā)心衰病因：CHF急性加重、急性心肌壞死/損傷/血液動(dòng)力學(xué)障礙誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、CKD、藥物急性心衰治療

改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后硝酸酯類藥物（IIa，B）硝普鈉（IIb，B）奈西利肽（重組人BNP，IIa，B）ACEI重組人松弛素-2（Serelaxin）血管擴(kuò)張劑此類藥物可用于急性心衰早期階段，收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒(méi)有證據(jù)表明可改善預(yù)后。ACEI：用于AHF仍有爭(zhēng)議，不能耐受可用ARB。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（IIb類，C級(jí)），AMI后的AHF可試用（IIa類，C級(jí)），起始劑量宜小，急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量（I類，A級(jí)），不能耐受ACEI可用ARB重組人松弛素-2（Serelaxin）血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)RELAX-AHF表明該藥治療AHF可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性好，對(duì)HF-REF/HF-PEF效果相仿，對(duì)心衰再住院率無(wú)影響。非藥物治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證（Ⅰ類B級(jí)），包括AMI或嚴(yán)重心悸缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正；伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病（如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥）；心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；作為左心室輔助裝置（LVAD）或心臟移植前的過(guò)渡治療。機(jī)械通氣：指征為心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（Ⅱa類，B級(jí)）或氣道插管和人工機(jī)械通氣。血液凈化治療：適應(yīng)證（Ⅱa類，B級(jí)）為高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗；低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對(duì)急性心衰有意，但并非常規(guī)手段。（UNLOAD研究）心室機(jī)械輔助裝置（Ⅱa類，B級(jí)）：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。如：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵等。心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療難治性終末期心衰治療控制體液潴留：患者的癥狀與鈉水潴留有關(guān)，因此控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵（I類，B級(jí)）。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用：此類患者對(duì)ACEI和BB耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓和腎功能不全，BB易引起心衰惡化。靜脈應(yīng)用正性肌力要或血管擴(kuò)張劑：靜脈滴注正性肌力藥（如多巴酚丁胺、米力農(nóng)）和血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油、硝普鈉），可做為姑息療法，短期（3~5d）應(yīng)用以緩解癥狀（Ⅱb類，C級(jí)）。一旦情況穩(wěn)定，即應(yīng)改為口服方案。能中斷應(yīng)用靜脈正性肌力藥者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥（Ⅲ類，B級(jí)）。心臟機(jī)械輔助和外科治療：心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于嚴(yán)重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥物，而無(wú)其他可選擇治療方法的重度心衰患者（I類，B級(jí)）。LVAD或雙室輔助裝置（BiVAD）可作為心臟移植的過(guò)渡或替代。心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療心律失常心臟瓣膜?。ㄋ杏邪Y狀的心臟瓣膜病伴急慢性心衰以及暈厥或心絞痛的患者，均需手術(shù)置換或修補(bǔ)瓣膜。）冠心病高血壓糖尿病急性重癥心肌炎非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰先心腎功能不全肺部疾病其他心衰合并心律失常心衰合并房顫最多見，10%~30%的慢性心衰患者可并發(fā)房顫，房顫使心功能進(jìn)一步惡化，并與心衰互為因果，腦栓塞年發(fā)生率達(dá)16%。要加強(qiáng)房顫的治療。心室率控制單藥治療，首選BB（Ⅰ類，B級(jí)），不能耐受，推薦地高辛（Ⅰ類，B級(jí)），以上均不耐受可考慮胺碘酮（Ⅱb類，C級(jí)）。無(wú)論急慢性心衰，不推薦使用Ⅰ類抗心律失常藥，特別是LVEF≤40%患者節(jié)律控制與心室率控制相比,節(jié)律控制并不能減少慢性心衰患者的病死率和發(fā)病率控制室率后仍持續(xù)有心衰癥狀和體征者,可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律(Ⅱb類，C級(jí)).出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常,首選電復(fù)律(Ⅰ類，C級(jí))預(yù)防血栓栓塞推薦口服華法林，調(diào)整劑量時(shí)INR在2.0~3.0.亦可考慮使用新型口服抗凝劑Ⅱ因子抑制劑和Ⅹa因子抑制劑，如達(dá)比加群、阿哌沙班和利伐沙班。應(yīng)遵循個(gè)體化治療。心衰三大危險(xiǎn)因素：冠心病，高血壓，糖尿病冠心病是心衰最常見的病因。根據(jù)相應(yīng)的指南治療基礎(chǔ)冠心病，改善其預(yù)后；伴心絞痛首選BB（I類，A級(jí)），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（Ⅱa類，A級(jí)）或尼可地爾（Ⅱb類，C級(jí)）。如使用了BB，仍有癥狀，加用以上一種藥物；如仍有癥狀，選擇第三種藥物。有MI史但無(wú)心絞痛的心衰患者，ACEI和BB同樣可減少再梗死和死亡的危險(xiǎn)。約2/3的心衰患者有高血壓病史，有效降壓可減少心衰發(fā)生率達(dá)50%。慢性心衰合并高血壓：首先推薦ACEI/ARB、BB和醛固酮受體拮抗劑中的至少1種或多種聯(lián)合（I類，A級(jí)）；如血壓仍