育齡人群不孕不育防治臨床實踐指南（2024年）

最新：育齡人群不孕不育防治臨床實踐指南(2024)不孕(育)癥是一種低生育力狀態(tài)，指一對配偶未采取避孕措施，有規(guī)律性生活至少12個月未獲得妊娠[1],對女性稱為不孕癥，對男性則稱為不育癥。隨著社會的快速發(fā)展和生活方式以及環(huán)境的變遷，育齡人群的生殖健康正面臨越來越多的負面影響。全球每年新增約200萬對不孕不育夫婦。在高收入國家，不孕癥的患病率為3.5%~16.7%;而在低收入國家，不孕癥的患病率為6.9%~9.3%[2]。根據(jù)我國生殖健康調(diào)查的數(shù)據(jù)，中國不孕癥的患病率從2007年的11.9%上升到2010年的15.5%[3]。截至2020年，不孕癥患病率進一步上升至17.6%,據(jù)此估計，目前我國約有3300萬對育齡夫婦面臨不孕問題的困擾[3]?，F(xiàn)今，不孕不育已同腫瘤及心腦血管疾病并稱為嚴(yán)重危害人類健康的三大疾病[4],給育齡人群造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)及心理環(huán)境因素等[5]。目前，我國尚缺乏育齡人群防范不孕(育)癥影響“健康中國2030”的重點戰(zhàn)略目標(biāo)之一。為此，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會生育指南(2024)》(以下簡稱“本指南”),旨在為各級醫(yī)療衛(wèi)生保健2.指南工作組：本指南由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會生組成，指南工作組成員按照主要職能，分為指導(dǎo)委員會、共識專家組、3.指南的注冊與計劃書：本指南嚴(yán)格遵循《世界衛(wèi)生制訂手冊》和《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則(2022版)》中指南制訂的流程和方法進行制訂[6-7],并按照國際實踐指南報告規(guī)范的條目(ReportsItemsforPracticeGuidelinesRIGHT)進行撰寫[8]。本指南已在國際實踐指南注冊與透明化平臺(/)進行注冊。4.遴選和確定臨床問題：本指南在系統(tǒng)文獻檢索的基礎(chǔ)上，通過2輪德爾菲調(diào)研，共遴選出11個臨床問題。由臨床專家和方法學(xué)家共同Library、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)收錄的中英文文獻，檢索時間為各平臺建庫始至2024年2月29日。為保證證據(jù)時效性，證據(jù)評價小組于2024年6月對部若無相應(yīng)類型證據(jù)則擴大納入隊列研究、病例對照研究、病例系列等。Assessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)方法對證據(jù)質(zhì)量和推薦強度進行分級(表1)[9],對尚無直接證據(jù)支持的臨6.推薦意見形成：指南工作組基于納入的證據(jù)，結(jié)合中國患者的偏好與價值觀、干預(yù)措進行詳細呈現(xiàn)。通過2輪德爾菲調(diào)研和2次共識形成會議，最終對37條推薦意見達成了共識(共識標(biāo)準(zhǔn)：每條推薦意見共識度≥75%)。指南發(fā)布后，本指南工作組將主要通過以下方式對指南進行傳播推廣，①在專業(yè)雜志發(fā)表；②在學(xué)術(shù)會議中解讀指南；③在國家級繼續(xù)對本指南進行更新，指南更新按照國際指南更新流程進行[10]。本指南共包含11個臨床問題37條推薦意見，推薦意見匯總見表2。1.臨床問題1:對于育齡人群，哪些不良生活習(xí)慣會增加不孕不育風(fēng)險?(1)推薦意見1:吸煙及暴露于二手煙均會增加育齡人群不孕不一項納入了10928例吸煙女性和19179例非吸煙女性的meta分析顯示吸煙者的不孕風(fēng)險較非吸煙者增加60%(OR=1.60,95%CI:1.34~1.91)[11]。另一項納入了10823例不育男性的meta分析1.05~1.59,P=0.02),且精子形態(tài)異常(MD=2.44,95%CI:0.99~3.89,P=0.001)更常見[12]。此外，一項觀察性研究指出，二手煙的女性增高18%(OR=1.18,95%CI:1.02~1.35)[13]。煙成功的人數(shù)[14]。(2)推薦意見2:推薦育齡人群孕前3個月限制含酒精飲品的攝入量(每天酒精攝入量不要超過12g,相當(dāng)于飲用53°白酒28mL、12°葡萄酒125mL或5°啤酒300mL)(1A)。建議育齡人群孕前3個月限制含咖啡因飲品的攝入量(每天咖啡因攝入量不要超過400一項涉及98657例女性的meta分析顯示中度-重度飲酒者(酒精治療的21247例女性及其配偶的meta分析顯示，每周酒精攝入量大7%(OR=0.93,95%CI:0.90~0.98);每周飲酒量大于84g男性，其伴侶獲得活產(chǎn)的機會降低9%(OR=0.91,95%CI:0.88~0.94)一項包括16395例男性的系統(tǒng)評價研究結(jié)果顯示，在一般人群中大量酒精攝入對精液量和精子正常形態(tài)有不利影響[17]。2021年一項包括4455例男性的meta分析顯示飲酒者較非飲酒者更容易出現(xiàn)勃究，隨機抽取歐洲5個國家3187例每天攝入超過500mg咖啡因的1.03~2.04),首次妊娠的時間延長11%(HR=0.90,95%CI:0.78~1.03)[19]。2022年一項包括接受IVF/ICSI治療的5925例女性及其配偶的meta分析顯示女性和男性的咖啡因攝入量與IVF/ICSI的妊娠率(OR=0.97,95%CCI:0.75~1.14)和活產(chǎn)率(OR=0.98,95%CI:0.89~1.08;OR=0.98,95%CI:0.86~1.12)無顯著相關(guān)性[16]。歐洲食品安全局認(rèn)為健含量的研究發(fā)現(xiàn)每100g速溶奶茶(可沖調(diào)成500mL奶茶飲品)中咖啡因含量為(104.82±35.96)mg[21],但目前關(guān)于奶茶對生(3)推薦意見3:不良飲食習(xí)慣會增加育齡人群不孕不育風(fēng)險，推薦育齡人群孕前3個月調(diào)整飲食習(xí)慣，避免高脂肪及高碳水化合物飲白肉(如魚、蝦、貝類及家禽)、適量的豆類和堅果，并使用橄欖油作為主要食用油，同時減少紅肉、加工肉制品和燒烤食品的攝入(1B)。促炎飲食包括精制碳水化合物、含糖飲料、油炸食品、紅肉和加工膳食炎癥指數(shù)(dietaryinflammatoryindex,DII)進行評估。一項橫斷面研究分析了2613例20~45歲的女性，結(jié)果顯示高DII會增加女性不孕的風(fēng)險[22]。2022年一項meta分析結(jié)果表明與非健康飲食模式相比，健康飲食模式(如地中海飲食、降壓飲食等)可顯著增加精子濃度、精子總數(shù)、精子活力[23]。2023年一項納入36項研究少反式脂肪酸、飽和脂肪酸和隨意性食物攝入量(快餐和含糖飲料)與活產(chǎn)率、臨床妊娠率和輔助生殖結(jié)局的改善有關(guān)[24]。2024年一項肉類以及總脂肪的攝入可能會提高受孕能力[25]。(4)推薦意見4:晝夜節(jié)律紊亂和睡眠時間不足會增加育齡人群不孕不育風(fēng)險，推薦育齡人群孕前3個月保持規(guī)律且充足的睡眠時間，維持正常晝夜節(jié)律(1B)。2021年一項包含2577例睡眠紊亂者和6302例睡眠正常者的meta加，男性精子數(shù)量和濃度降低，正常形態(tài)精子百分比降低[27]。2022年一項meta分析顯示與8h睡眠時間相比，睡眠時間≤7h與生育率降低有關(guān)(OR=0.92,95%CI:0.84~1.00,2.臨床問題2:對于育齡人群，肥胖是否會增加不孕不育風(fēng)險?2004年WHO國際標(biāo)準(zhǔn)將成年人體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex,BMI)18.5~24.9k量偏低，2022年《中國居民肥胖防治專家共識》和2024年《肥胖癥診療指南》中指出中國成年人BMI達到24kg/m2且低于28kg/m2為超重，達到或超過28kg/m2為肥胖癥，雖缺乏使用該標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)研究，但該標(biāo)準(zhǔn)更符合我國國情[29-30]。因此，本指南也建議育齡人(1)推薦意見1:肥胖會增加育齡女性不孕風(fēng)險，肥胖育齡女性量(1A)。2004年和2013年英國婦幼健康合作中心發(fā)表的指南指出肥胖女卵母細胞和子宮內(nèi)膜功能改變以及出生率降低有關(guān)[31-33]。2019年一項納入了75467對育齡夫婦的meta分析顯示超重和肥胖男性較正常男性患不育癥的風(fēng)險增加(OR=1.18,95%CI:1.11~1.26;OR=1.49,95%CI:1.30~1.70)[34]。2024常形態(tài)百分比下降的風(fēng)險顯著升高[35]。(2)推薦意見2:肥胖對輔助生殖結(jié)局有負面影響，接受輔助生殖治療前的肥胖育齡人群應(yīng)被告知成功率可能降低(人群BMI增加可能降低輔助生殖助孕成功率(2C)。2019年一項包括682532個IVF/ICSI治療周期的meta分析結(jié)一項包括14372個IVF/ICSI治療周期的meta分析顯示肥胖男性BMI升高與臨床妊娠率(OR=0.78,95%CI:0.63~0.98)和活產(chǎn)率 (OR=0.88,95%CI:0.82~0.95)的顯著降低相關(guān)[38]。2023年的一項meta分析納入了2994例非梗阻(3)推薦意見3:肥胖女性發(fā)生孕產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥的風(fēng)險顯著畸形等)風(fēng)險增加，子代發(fā)生精神障礙性疾病(包括注意力缺陷/多動病的風(fēng)險增加(1A)。2021年一項納入20328777例妊娠女性的meta分析結(jié)果顯示，肥胖母親的新生兒出生后5min內(nèi)Apgar評分小于7的風(fēng)險升高，新風(fēng)險增加[40]。2014年一項包括690622例妊娠女性的meta分析表明，以20kg/m2為基準(zhǔn)BMI,母親孕前或早孕期BMI每增加5顯著升高[41]。2023年的meta分析顯示母親肥胖顯著增加子代先天性心臟病的發(fā)生率[42];2021年的meta性腎臟和尿路畸形神經(jīng)管缺陷發(fā)生風(fēng)險[43];此外，2009年的meta積水和肢體短縮畸形的發(fā)生率[44]。2022年的一項meta分析結(jié)果表明母親孕前超重或肥胖與子代的風(fēng)險；父親的肥胖亦與子代的精神障礙顯著相關(guān)[45]。此外，2024的風(fēng)險，且兒童喘息的風(fēng)險隨著母親孕前BMI的增加而升高[46]。2022年的一項meta分析指出母親孕前BMI的增加與兒童白血生風(fēng)險升高有關(guān)[47]。(4)推薦意見4:鑒于肥胖對生育力的負面影響，推薦肥胖育齡人群在孕前減重；初步減重5%~10%(3~10kg)可能達到改善生育科醫(yī)生指導(dǎo)(1B)。(5)推薦意見5:肥胖對于生育力的影響因人而異，應(yīng)根據(jù)育齡2004年英國婦幼健康合作中心發(fā)表的指南和2021年美國生殖醫(yī)在達到5%~10%的減重目標(biāo)[31,33]。2020年一項包括1175例女性的meta分析結(jié)果顯示，肥胖不孕女性生活方式的改變有助重(平均減重3~10kg),并提高臨床妊娠率(RR=1.43,95%CI:1.02~2.01)和活產(chǎn)率(RR=1.69,95%CI:1.05~2.70)[48]。2017年一項納入40篇研究的meta分析結(jié)果顯示與單獨進行調(diào)整飲飲食控制和運動干預(yù)的女性減重更多、妊娠率和活產(chǎn)率更高[49]。藥局(FoodandDrugAdministration,FDA)批準(zhǔn)的體質(zhì)量管理輔助尚少。減重代謝手術(shù)應(yīng)用于BMI>40kg/m2或BMI>35kg/m2同時患有與肥胖相關(guān)疾病(如高血壓、糖尿病)的成年人，2021年的meta康[50]。截至目前，育齡人群何種程度的肥胖會顯著影響生育力，不同肥胖程度女性欲改善生育力的減重目標(biāo)和減重速度還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)3.臨床問題3:對于育齡人群，哪些潛在的環(huán)境暴露會增加不孕不(1)推薦意見1:大氣污染物暴露，尤其是PM2.5、PM10和二等)以減少大氣污染物暴露(1A)。我國的一項大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究納入了10211名來自8個不生育力下降11%,不孕風(fēng)險增加20%[51]。一項meta分析結(jié)果表明PM10和二氧化硫暴露每增加10μg/m3,精子濃度分別減少2.18%和8.61%,精子總數(shù)分別減少2.76%和9.52%;PM2.5和PM10暴露每增加10μg/m3,精子總活力分別降低1.06%和0.75%,前向運動精子數(shù)分別降低0.55%和0.31%[52]。一項基于14項隊列研究(2)推薦意見2:環(huán)境內(nèi)分泌干擾物暴露顯著增加育齡人群不孕用品(1B)。環(huán)境內(nèi)分泌干擾物暴露與不孕不育相關(guān)。其暴露途徑廣泛，可通過BPA是廣泛應(yīng)用在聚碳酸酯塑料和環(huán)氧樹脂制造中的一種環(huán)境污染一項系統(tǒng)評價結(jié)果表明BPA暴露與多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)的發(fā)生風(fēng)險升高有關(guān)[54]。另一項系統(tǒng)評價顯此外，BPA暴露與精子質(zhì)量降低有關(guān)。一項包括2399例男性的meta分析結(jié)果表明尿BPA水平與精子活力呈顯著負相關(guān)[56]。響，F(xiàn)DA在2016年發(fā)布了禁止在手部衛(wèi)生消毒劑中使用TCS的規(guī)定，TCS。Zhu等[57]研究顯示高水平TCS與月經(jīng)周期異常的發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)；與尿液中TCS濃度較低的女性相比，尿液中TCS濃度>4.5μg/L的女性生育力降低了23%。一項基于109名女性的前瞻性隊列研究結(jié)果表明，尿液中TCS水平每增加1μg/L,竇卵泡計數(shù)減少4%[58]。一項前瞻性隊列研究隨訪了331對育齡夫婦，結(jié)果顯示男性尿液中TCS濃度與生育力呈負相關(guān)(OR=0.77,95%CI:0.62~0.97),與不育發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)(OR=1.60,95%CI:1.00~2.60),呈劑量依賴關(guān)系[59]。(3)推薦意見3:全氟辛酸(perfluorooctanoicacid,PFOA)的不粘鍋(特氟龍涂層)、方便食品包裝和涂料等產(chǎn)品(1C)。分析結(jié)果顯示，PFOA暴露與女性生育力呈負相關(guān)[生育力比值比(fecundabilityoddsratios,FOR)=0.88,95%CI:0[60]。一項基于丹麥國家出生隊列的橫斷面研究納入了1240例女娠所需的時間(timetopregnancy,TTP),使不孕癥發(fā)生風(fēng)險增加了60%~154%[61]。加拿大的一項納入了1743對育齡夫婦的母嬰隊列研究結(jié)果顯示，女性血清PFOA濃度升高1標(biāo)準(zhǔn)偏差，患不孕癥的概率增加31%(OR=1.31,95%CI:1.11~1.53,P=0.001)[62]。(4)推薦意見4:有機氯類殺蟲劑、擬除蟲菊酯類農(nóng)藥少或避免暴露(1B)。多氯聯(lián)苯、1,1-二氯-2,2-雙(對氯苯基)乙烯(p,果表明女性多氯聯(lián)苯暴露能夠使TTP顯著延長[63]。另一項系統(tǒng)性評價納入了基于28個不同人群的33項觀察性研究，結(jié)果表明p,p'p'-DDE濃度與精子活力呈顯著負相關(guān)[65]。2023年一項納入了低有關(guān)[66]。2022年一項系統(tǒng)評價的結(jié)果表明有機氯和有機磷農(nóng)藥指數(shù)和染色體非整倍體有關(guān)[67]。另一2012年一項系統(tǒng)評價表明農(nóng)藥暴露與TTP延長有關(guān)[69]。一項我國出生隊列研究納入了522例行IVF治療的女性，表明孕關(guān)[70]。(1)推薦意見1:鉛、鎘暴露會增加育齡人群不孕不育風(fēng)險，推果表明鎘暴露與精液參數(shù)呈負相關(guān)(r=-0.122,95%CI:-0.151~-0.092,P<0.05)[72]。另一項meta分析納入11項研一項系統(tǒng)評價結(jié)果提示鉛暴露與TTP延長有關(guān)[69]。2022年一項研究分析了重金屬與女性不孕癥之間的相關(guān)性，結(jié)果提示血鉛(OR=1.67,95%CI:1.16~2.40)、尿鉛(OR=1.54,95%CI:1.00~2.38)水平與超重/肥胖女性的不孕癥呈正相關(guān)[75]。歇熱暴露的影響更嚴(yán)重[77]。一項meta分析納入了70項研究，結(jié)果顯示溫度每升高1℃,早產(chǎn)的概率增加1.05倍(95%CI:1.03~1.07),在熱浪期間早產(chǎn)的概率增加1.16倍(95%CI:1.10~1.23);在28項研究中，有18項研究表明溫度升高與出生體倍(95%CI:1.01~1.08)[78]。(3)推薦意見3:電離輻射暴露會增加育齡人群不孕不育和不良妊娠結(jié)局風(fēng)險，建議育齡人群加強防護，盡量減少或避免暴露(2C)。電離輻射廣泛應(yīng)用于工業(yè)、醫(yī)療、科研等領(lǐng)影響與暴露劑量有關(guān)，研究顯示放射線照射劑量達2Gy將導(dǎo)致50%的卵泡丟失[79]。研究顯示癌癥女童經(jīng)過放射治療后遠期不孕癥、低抗苗勒管激素(anti-Müllerianhormone,AMH)水平、急性卵巢功能評價研究顯示，前列腺癌患者所接受的不同放射治療技術(shù)(總腫瘤劑量范圍為36.25~78.00Gy,散射睪丸劑量值范圍為0.06~6.48Gy)可能導(dǎo)致睪丸萎縮、男性性激素變化以及性生活質(zhì)量的下降[81]。2022察性研究、動物研究和體外研究共21項，結(jié)果表明微重力和電離輻射暴露與精子活力下降和精子DNA碎片化增高有關(guān)[82]。一項觀察性研究納入了電離輻射職業(yè)暴露組83例和非暴露對照組51例，結(jié)果提示電離輻射暴露組的精子活力、存活率和正常形態(tài)精子比例顯著降低[83]。另一項系統(tǒng)評價顯示電離輻射暴露增加流產(chǎn)風(fēng)險[84]。生活中常見的電磁輻射源包括通信設(shè)備(如Wi-Fi、手機)和家用電器(如微波爐)等。一項系統(tǒng)評價納入了動物和人類研究，結(jié)果顯示當(dāng)暴露于2.45GHzWi-Fi發(fā)射器發(fā)射的射頻電磁輻射時，精子數(shù)、精子活力和精子DNA完整性均受到影響[85]。一項橫斷面研究分析了子質(zhì)量下降并不顯著[87]。2024年一項meta分析結(jié)果提示手機的射頻電磁場暴露對精子參數(shù)的影響證據(jù)具有非常不確定性[88]。5.臨床問題5:對于育齡人群，哪些病原學(xué)感染會增 染患病率(20.9%)明顯高于普通人群(8.2%);男性不育與精液HPV和高精子DNA碎片指數(shù)顯著相關(guān)；流產(chǎn)風(fēng)險顯著增加，持續(xù)妊娠的機會減少(OR=0.33,95%CI:0.13~0.82)[90]。(2)推薦意見2:生殖器結(jié)核感染是育齡女性不孕癥的高危因素女性生殖器結(jié)核通常繼發(fā)于肺結(jié)核或肺外結(jié)核，最常累及輸卵管(90%)、卵巢(10%~30%)、子宮內(nèi)膜(50%)、宮頸和陰道[91]。其通常在不孕癥評估中被診斷出來[92]。由于結(jié)核感染可造成輸卵管不可逆的損傷，因此不孕不育是生殖器結(jié)核最常見的主訴[93]。2022年一篇系統(tǒng)評價納入了42篇研究共30846例不孕癥女性，研究結(jié)果顯示不孕女性中生殖器結(jié)核的總患病率為20%,生殖器結(jié)核患者中總體不孕癥、原發(fā)性不孕癥和繼發(fā)性不孕癥的患病率分別為88%、66%和34%[91]。(3)推薦意見3:沙眼衣原體、生殖支原體感染可能增加育齡女性和男性不孕不育風(fēng)險，建議在不孕不育癥評估中考慮其影響(2B)。淋病奈瑟菌感染的影響(2D)。沙眼衣原體定植于男性和女性的生殖系統(tǒng)，可導(dǎo)致男性尿道炎、附娠結(jié)局。2016年一項基于516720例女性的回顧性隊列研究顯示，有1次或以上沙眼衣原體檢查陽性的女性與沙眼衣原體檢查陰性的女性相比，盆腔炎、異位妊娠或輸卵管因素不孕的發(fā)生率至少高出30%(輸卵管性不孕，校正風(fēng)險比=1.37,95%CI:1.24~1.52)[94]。2022年一項系統(tǒng)評價納入了17篇研究，其中76.47%的研究顯示沙眼衣原體感染與不孕癥呈正相關(guān)[95]。2023年一項納入了56篇研究的系統(tǒng)評價顯示，不育男性沙眼衣原體感染率估計為20.6%,感染沙眼衣體感染率更高(OR=3.82,95%CI:2.55~5.72);亞組分析顯示，生殖支原體感染與女性不孕癥顯著相關(guān)(OR=8.11,95%CI:3.35~19.64)[98]。2023年的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，不育男性生殖致不孕不育[100]。2020年一項納入了147項研究的系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示全球淋病感染的綜合平均流行率估計為2.2%(95%CI:1.3%~3.2%),而輸卵管性不孕人群的平均患病率為3.6%(95%CI:0.9%~7.7%)。淋病在不孕癥人群中的流行率比一般人群高出數(shù)倍[101]。慢性子宮內(nèi)膜炎會增加育齡女性不孕風(fēng)險，應(yīng)及時治療(2C)。子宮2022年的一項病例對照研究表明，在調(diào)整混雜因素后，盆腔炎顯著提升了不孕癥的風(fēng)險(與非妊娠對照組：aOR=2.57,95%CI:1.51~4.39;與妊娠對照組：aOR=6.83,95%CI:3.47~13.43),尤其在輸卵管性不孕癥的風(fēng)險中表現(xiàn)尤為突出[102]。2022年一項meta分析納入了2154例患有不孕癥、反復(fù)種植失01)顯著增高[103]。2022年一項系統(tǒng)評價提示子宮內(nèi)膜異位癥與不孕癥高度相關(guān) [104]。2019年一項meta分析表明子宮內(nèi)膜異位癥持續(xù)導(dǎo)致卵母 [105]。另一項meta分析也得出類似的結(jié)論[106]。對于中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者，即使接受了輔助生殖技術(shù)(assisted組[107]。2021年一項納入17項觀察性研究的meta分析顯示子宮腺肌病與臨床妊娠率降低和流產(chǎn)率增加顯著相關(guān)[108]。2017年一床妊娠率均低于對照組，并具有較高的流產(chǎn)率[109]。此外，子宮腺的風(fēng)險增加顯著相關(guān)[110]。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病會造成生助生殖治療。(2)推薦意見2:精索靜脈曲張會增加育齡男性不育風(fēng)險，應(yīng)早期篩查、適齡生育(1B)。建議對疑似患有慢性細菌性前列腺炎或慢盡早干預(yù)和管理(2C)。2022年一項meta分析顯示精索靜脈曲張患者的精子DNA碎片率[111]。2021年一項meta分析顯示精索靜脈結(jié)扎與術(shù)后精子DNA碎片率降低有關(guān)[112]。另一項meta分析研究表明，男性接受精索P<0.0001)和活產(chǎn)率(OR=2.80,95%CI:1.67~4.72,P=0.0001)(OR=1.69,95%CI:1.16~2.45,P=0.006)明顯升高[113]。2017年一項meta分析結(jié)果表明，慢性細菌性前列腺炎(chronic子前向運動百分比顯著低于對照組[114]。2014年一項納入27項研究包括3241例男性患者的meta分析顯示，CBP與精子濃度、精低有關(guān)[115]。(3)推薦意見3:糖尿病會增加育齡人群不孕不育風(fēng)險，建議孕前篩查(2B)。95%CI:0.235~0.891,納入了1191例1型糖尿病患者和4764例非糖尿病患者，結(jié)果提示1型糖尿病組的生育率低于非糖尿病組(IRR=0.76,95%CI:0.71~0.81,P<0.0001);糖尿病診斷前0.79~0.95)[117]。一項meta分析結(jié)果顯示患有1型糖尿病男性的正常精子形態(tài)、精子前向運動、精液量均降低[118]。2023年一(4)推薦意見4:系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid癥(早產(chǎn)、子癇前期、先兆子癇、高血壓等)的風(fēng)險顯著高于對照組，率也顯著增加[120-122]。一項納入了11999例RA患者的meta兒體質(zhì)量、較高的新生兒重癥監(jiān)護病房入住率和死產(chǎn)率[123]。一項納入了41項研究的meta分析結(jié)果表明RA女性發(fā)生子癇前期、妊娠生體質(zhì)量、先天性異常、1型糖尿病和哮喘的風(fēng)險更高[124]。(5)推薦意見5:腮腺炎會增加育齡男性生育力下降和育齡女性卵一項回顧性研究納入了23130例男性，結(jié)果表明13歲后男性患腮腺炎與少精子癥、弱精子癥和少弱精子癥的發(fā)病率增加有關(guān)[125]。2015年一項病例對照研究納入了553例卵巢早衰患者和400名卵巢功能正常的女性，顯示腮腺炎病史顯著增加卵巢早衰的風(fēng)險[126]。(1)推薦意見1:對于有代謝異常的PCOS育齡女性，推薦采用導(dǎo)致女性不孕[127]。多項RCT研究表明通過生活方式干預(yù)可改善PCOS患者的排卵功能，改善月經(jīng)不規(guī)律[128-129]。2022年一項meta分析納入了24項RCT研究，共564例PCOS[131]。2023年一項meta分析納入1691例PCOS患者，在改善療組相比，肌醇治療組表現(xiàn)出非劣效性[132]。生素D,以提高精液質(zhì)量(2B)。[133]。一項RCT研究納入25(OH)D<30μg/L的弱精子癥不育向運動精子數(shù)量顯著改善[134]。(3)推薦意見3:甲狀腺功能異常會增加育齡女性妊娠并發(fā)癥及育齡男性性功能障礙風(fēng)險，建議普及孕前篩查(2B)。對于甲狀腺功娠結(jié)局(2B)。子癇前期和新生兒不良出生結(jié)局等[135-136]。一項涉及超過1100妊娠時間延長和自然流產(chǎn)風(fēng)險增加有關(guān)[137]。2022年納入7項隊并發(fā)癥的風(fēng)險都要高于甲狀腺功能正常的孕婦[138]。另一項meta伴延遲射精，甲狀腺功能亢進癥伴早泄[139]。0.43~0.71)、早產(chǎn)風(fēng)險(OR=0.63,95%CI:0.41~0.98)和妊娠期高血壓風(fēng)險(OR=0.78,95%CI:0.63~0.97)降低[140]。但2022年一項meta分析納入了9項RCT和13項隊列研究，結(jié)果未顯狀腺功能亢進癥可改善男性伴侶的勃起功能障礙和早泄[142]。(1)推薦意見1:精神類藥物、β受體阻滯劑和5a還原酶抑制劑會影響育齡人群生育力(2B)。2021年一項納入41項RCT研究的meta分析結(jié)果顯示，與安慰劑相風(fēng)險增加[143]。2022年一項meta分析結(jié)果提示，使用5-羥色胺(P=0.04)和增加精子DNA碎片指數(shù)(P=0.0002),提可能會損害男性精液質(zhì)量[144]。一項包含1011例中國患者的meta分析結(jié)果顯示，使用美托洛爾組的患者ED發(fā)生率(30.5%)高于血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑組(17.5%,面影響[145]。基于斯坦福不孕不育隊列的研究提示，與未服用藥物著下降(P<0.05),提示β受體阻滯劑可能負向影響精液質(zhì)量[146]。比，每天服用1mg非那雄胺的男性發(fā)生的性不良事件更多(4.2%比2.2%,P<0.05),包括性欲下降、射精功能障礙和ED,提示非那雄胺可能會增加男性性功能障礙的發(fā)生風(fēng)險[147]。一項針對精子正常雄胺(5mg/d)和安慰劑的使用進行了比較。在第26周時，使用度一項納入68項研究的meta分析提示，26585例月經(jīng)規(guī)律的乳腺癌患者接受化療后，16927例患者(63.67%)發(fā)生了化療所致的閉經(jīng)[149]。一項涉及5640例男性患者(其中455例接受了順鉑治療)的隊列研究顯示，順鉑劑量越大，配偶受孕的可能性就越低 療周期組(2~4個周期)和高化療周期組(6~8個周期)治療6個月量[151]。美國臨床腫瘤學(xué)會關(guān)于腫瘤患診至合適的生殖?？漆t(yī)生[152]。(1)推薦意見1:卵巢型子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)會影響育齡女性生[153]。另一項meta分析也表明，在囊腫切除術(shù)后血清AMH水平(EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology,癥生育指數(shù)來決定是否進行手術(shù)[155]。為患者制定個體化診療方案，謹(jǐn)慎決定是否需要手術(shù)以及手術(shù)方式 0.47~1.65)[156]。2018年一項ESHRE關(guān)于子宮縱隔的指南指腔鏡子宮縱隔切除術(shù)[157]。2.17~4.97)[158]。一項納入1853017例女性的meta分析結(jié)果以下早產(chǎn)的風(fēng)險增加了29%,32周以下早產(chǎn)的風(fēng)險增加了69%,28周以下流產(chǎn)的風(fēng)險增加了68%,且這種增加的風(fēng)險隨著人工流產(chǎn)次數(shù)的增加而增加[159]。一項2023年的meta分析顯示接受過人工流[160]。一項2024年的meta分析顯示人工流產(chǎn)會增加異位妊娠的分析納入了912例有流產(chǎn)史的女性，結(jié)果顯示宮腔粘連的發(fā)生率為19.1%;與流產(chǎn)1次的女性相比，流產(chǎn)2次的女性發(fā)生宮腔粘連的風(fēng)險增加41%,流產(chǎn)2次以上的女性發(fā)生宮腔粘連的風(fēng)險增加110%[162]。(4)推薦意見4:宮頸錐切術(shù)短期內(nèi)會增加育齡女性流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng) electrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)95%CI:0.67~4.15)[163]。Guo等[164]研究顯示CKC組早CI:1.01~5.99),而LEEP組(20.83%)與對照組(20.59%)差切術(shù)后創(chuàng)面愈合或修復(fù)至少需要3個月，術(shù)后較短時間妊娠可能導(dǎo)致不良孕產(chǎn)結(jié)局[165]。10.臨床問題10:對于育齡人群，心理健康問題是否會增加不孕不(1)推薦意見1:心理健康問題如焦慮/抑郁會增加育齡人群不孕不育風(fēng)險(2B)。一項納入106項研究的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，精神心理障礙會改變內(nèi)呈負相關(guān)[166]。2022年一項meta分析表明，在不孕女性中，心關(guān)[167]。2021年在接受IVF人群中開展的一項RCT研究表明，IVF的臨床妊娠率與知覺壓力水平呈負相關(guān)[168]。2022年一項涉及124556例女性的meta分析結(jié)果顯示，心理障礙(OR=1.63,95%CI:1.24~2.13)和抑郁(OR=1.40,95%CI:1.11~1.75)均會增加女性不孕癥的發(fā)生風(fēng)險[169]。此外，2019年一項meta分析也指出，與正常夫婦相比，不孕夫婦中抑郁與焦慮的發(fā)生率更高[170]。(2)推薦意見2:推薦向有心理健康問題的育齡人群提供心理咨詢和正念干預(yù)以提高妊娠率(1A)。育齡人群可以通過瑜伽及音樂療法改善心理健康問題(2C)。率(RR=1.25,95%CI:1.07~1.47,P=0.005),且不受地區(qū)、治療時間、方法或形式的影響[171]。另一項包括2746例育齡男女的95%CI:1.48~2.73,P<0.001)95%CI:0.38~0.80,P=0.0