高血壓基礎(chǔ)用藥指導(dǎo)

高血壓病的治療

高血壓定義高血壓（hypertension）是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為重要特性（收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。在未使用抗高血壓藥物的狀況下，非同日3次血壓測(cè)量，血壓均為收縮壓≥140毫米汞柱，和/或舒張壓≥90毫米汞柱；既往有高血壓史，現(xiàn)使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未到達(dá)上述水平，亦應(yīng)診斷為高血壓。高血壓臨床體現(xiàn)高血壓的癥狀因人而異。初期也許無(wú)癥狀或癥狀不明顯，常見(jiàn)的是頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等。伴隨病程延長(zhǎng)，血壓明顯的持續(xù)升高，逐漸會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、注意力不集中、記憶力減退、肢體麻木、夜尿增多、心悸、胸悶、乏力等。當(dāng)血壓忽然升高到一定程度時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、心悸、眩暈等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生神志不清、抽搐，這就屬于急進(jìn)型高血壓和高血壓危重癥，多會(huì)在短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎等器官的損害和病變，如中風(fēng)、心梗、腎衰等。癥狀與血壓升高的水平并無(wú)一致的關(guān)系。

高血壓的心血管危險(xiǎn)水平分層

血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)原因1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I無(wú)其他危險(xiǎn)原因低危中危高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)原因中危中危很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)原因或靶器官損害高危高危很高危

IV并存臨床狀況很高危很高危很高危

高血壓與哪些原因有關(guān)？.

高血壓發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵御等等

高血壓的基本分類(lèi)臨床上高血壓可分為兩類(lèi)：1.原發(fā)性高血壓是一種以血壓升高為重要臨床體現(xiàn)而病因尚未明確的獨(dú)立疾病，占所有高血壓患者的90%以上。2.繼發(fā)性高血壓又稱(chēng)為癥狀性高血壓，在此類(lèi)疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床體現(xiàn)之一，血壓可臨時(shí)性或持久性升高。

1.腎性高血壓（1）腎實(shí)質(zhì)性高血壓

病由于原發(fā)或繼發(fā)性腎臟實(shí)質(zhì)病變，是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓之一，其血壓升高常為難治性，是青少年患高血壓急癥的重要病因；常見(jiàn)的腎臟實(shí)質(zhì)性疾病包括急、慢性腎小球腎炎、多囊腎；慢性腎小管－間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎?。淮x性疾病腎損害（痛風(fēng)性腎病、糖尿病腎病）；系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎、硬皮?。荒I臟腫瘤（腎素瘤）等。（2）血管性高血壓——腎動(dòng)脈狹窄

腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，導(dǎo)致患腎缺血，腎素血管緊張素系統(tǒng)活性明顯增高，引起高血壓及患腎功能減退。腎動(dòng)脈狹窄是引起高血壓和/或腎功能不全的重要原因之一，患病率占高血壓人群的1%～3%。目前，動(dòng)脈粥樣硬化是引起我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的最常見(jiàn)病因，據(jù)估計(jì)約為70%，另一方面為大動(dòng)脈炎（約25%）及纖維肌性發(fā)育不良（約5%）。

2.內(nèi)分泌性高血壓（1）原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）

是由于腎上腺自主分泌過(guò)多醛固酮，而導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受克制的臨床綜合征，常見(jiàn)原因是腎上腺腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生，少見(jiàn)原由于腺癌和糖皮質(zhì)激素可調(diào)整性醛固酮增多癥（GRA）。（2）嗜鉻細(xì)胞瘤

可來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，由于過(guò)度分泌兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多種器官功能及代謝紊亂。（3）庫(kù)欣綜合征

即皮質(zhì)醇增多癥，其重要病因分為ACTH依賴(lài)性或非依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征兩大類(lèi)；前者包括垂體ACTH瘤或ACTH細(xì)胞增生（即庫(kù)欣?。?、分泌ACTH的垂體外腫瘤（即異位ACTH綜合征）；后者包括自主分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤、腺癌或大結(jié)節(jié)樣增生。（4）肢端肥大癥

是由于垂體腫瘤引起前葉分泌過(guò)多生長(zhǎng)激素導(dǎo)致水、鈉潴留，引起血壓升高。3.其他類(lèi)型繼發(fā)性高血壓（1）積極脈縮窄

系少見(jiàn)病，包括先天性積極脈縮窄及獲得性積極脈狹窄。先天性積極脈縮窄體現(xiàn)為積極脈的局限性狹窄或閉鎖，發(fā)病部位常在積極脈峽部原動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口處附近，個(gè)別可發(fā)生于積極脈的其他位置；獲得性積極脈狹窄重要包括大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化及積極脈夾層剝離等所致的積極脈狹窄。積極脈狹窄只有位于積極脈弓、降積極脈和腹積極脈上段才會(huì)引起臨床上的顯性高血壓，升積極脈狹窄引起的高血壓臨床上常規(guī)的血壓測(cè)量難以發(fā)現(xiàn)，而腎動(dòng)脈開(kāi)口水平遠(yuǎn)端的腹積極脈狹窄一般不會(huì)導(dǎo)致高血壓。（2）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蚩诒菤饬髁棵黠@減少，是頑固性高血壓的重要原因之一。（3）真性紅細(xì)胞增多癥

是由于原因不明的以紅細(xì)胞異常增殖為主的骨髓增殖性疾病。（4）藥物性高血壓

是常規(guī)劑量的藥物自身或該藥物與其他藥物之間發(fā)生互相作用而引起血壓升高，當(dāng)血壓>140/90mmHg時(shí)即考慮藥物性高血壓。（5）單基因遺傳性疾病

如糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥、Liddle綜合征、Gordon綜合征、多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤等。

高血壓的治療目的

1、一般高血壓人群:血壓<140/90mmHg2、老年高血壓患者:血壓<150/90mmHg3、糖尿病及腎病患者:血壓<130/80mmHg

高血壓的治療

+兩者缺一不可

健康的生活方式是高血壓防治的基石合理使用降壓藥物是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵

健康的生活方式規(guī)律服用降壓藥

高血壓的非藥物治療

戒煙堅(jiān)持適量體力活動(dòng)合適限制鈉攝入（＜6g/日）、脂肪攝入量增長(zhǎng)蔬菜、水果及膳食纖維節(jié)制飲酒保持正常體重、肥胖者減輕體重心理衛(wèi)生應(yīng)認(rèn)真持久地貫徹上述措施，雖然已接受藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。

堅(jiān)持健康的生活方式高血壓藥物分類(lèi)目前常用于降壓的藥物重要有如下五類(lèi)：鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、噻嗪類(lèi)利尿藥（D）、β-受體阻滯劑(BB)。以上5類(lèi)降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。如有必要，還可以選擇α-受體阻滯劑和其他降壓藥。根據(jù)國(guó)家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用以便、價(jià)格合理和可持續(xù)治療的原則；減少高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類(lèi)更重要。降壓藥選擇用藥原則①小劑量開(kāi)始：采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小。對(duì)2級(jí)以上的高血壓患者，起始也可以用常規(guī)劑量。②盡量用長(zhǎng)期有效藥：長(zhǎng)期有效藥的優(yōu)勢(shì)在于可減少血壓波動(dòng)，改善患者的依從性，改善清晨血壓。為了有效地防止靶器官損害，規(guī)定每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目的范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)期有效藥物。③聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增長(zhǎng)不良反應(yīng)，可以采用2種或多種不一樣作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。④個(gè)體化治療：根據(jù)患者詳細(xì)狀況選用適合該患者的降壓藥。（1）鈣拮抗劑：二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑無(wú)絕對(duì)禁忌證，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多，均證明其可明顯減少腦卒中事件，故推薦基層使用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。合用于大多數(shù)類(lèi)型的高血壓，尤對(duì)老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周?chē)懿』颊吆嫌??？蓡嗡幓蚺c其他4類(lèi)藥聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)伴有心力衰竭或心動(dòng)過(guò)速者應(yīng)慎用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。雙氫吡啶類(lèi)的鈣拮抗劑在臨床上重要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑重要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。二氫吡啶類(lèi)重要作用于血管平滑肌上的L型鈣通道主因引起血管擴(kuò)張。在臨床上重要用于治療高血壓。常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。二氫吡啶類(lèi)由于擴(kuò)張外周血管，減少外周阻力，從而引起反射性心率增高，其他CCB類(lèi)藥物無(wú)這種作用。

非二氫吡啶類(lèi)除了作用于血管平滑肌上的L型鈣通道外，還對(duì)竇房結(jié)及房室結(jié)的鈣通道有選擇性引起心率減慢、交感神經(jīng)活性下降。包括維拉帕米及地爾硫卓。重要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑會(huì)引起反射性心動(dòng)過(guò)速，加重房速發(fā)作，非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑有減慢心率的抗心律失常作用，二氫吡啶類(lèi)僅有降壓作用，無(wú)抗心律失常作用。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑ACEI：依那普利、卡托普利、苯那普利降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；合用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫動(dòng)防止、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益?？膳c小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑或二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等副作用，偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。（3）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB：氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；合用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)防止、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也合用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者?？膳c小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑或二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。（4）噻嗪類(lèi)利尿劑：降壓作用明確，小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑合用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)防止，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對(duì)老年高血壓、心力衰竭患者有益?？膳cACEI或ARB、鈣拮抗劑合用。小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝也許有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風(fēng)為禁忌證。（5）β-受體阻滯劑：降壓作用明確，小劑量合用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、迅速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/分及以上）的1-2級(jí)高血壓。對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蟹乐棺饔谩？膳c二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用。對(duì)哮喘及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運(yùn)動(dòng)員。大劑量長(zhǎng)期使用對(duì)糖脂代謝有影響，高選擇性β-受體阻滯劑對(duì)糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩等副作用；不要忽然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。第一類(lèi)為非選擇性的,作用于β1和β2受體,常用藥物為普萘洛爾（心得安）,目前已較少應(yīng)用;第二類(lèi)為選擇性的,重要作用于β1受體,常用藥物為美托洛爾（倍他樂(lè)克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（康可）等。（6）α-受體阻滯劑：本品重要通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈而使血壓下降，其特點(diǎn)為作用出現(xiàn)較慢、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。本品水溶性大，能靜注給藥。對(duì)血脂有良好作用，可使血漿總膽固醇含量及LDL、VLDL膽固醇含量減少，有效提高HDL膽固醇與總阻固醇比值。降壓同步肺毛細(xì)血管楔嵌壓及肺血管阻力下降，左室射血分?jǐn)?shù)輕度增長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用有助于左室肥厚的逆轉(zhuǎn)。本品停藥后無(wú)血壓反跳現(xiàn)象。附加作用：松弛膀胱頸及前列腺平滑肌，迅速解除排尿梗阻癥狀，提高患者生活質(zhì)量。不良反應(yīng)(1)較常見(jiàn)的有：頭暈、頭痛、乏力。(2)較少見(jiàn)的有：胸痛、心跳快或心律不齊。初次劑量后的體位性低血壓，常在給藥后30分鐘至2小時(shí)出現(xiàn)，失水、低鈉及運(yùn)動(dòng)后易出現(xiàn)。類(lèi)似于哌唑嗪，但較輕。首劑后也許出現(xiàn)低血壓及暈厥。代表藥如特拉唑嗪、哌唑嗪（7）固定低劑量復(fù)方制劑：為常用的一類(lèi)高血壓治療藥物，其長(zhǎng)處是使用以便，可改善治療的依從性。我國(guó)老式固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價(jià)格低廉，可作為基層（尤其對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)）降壓藥的一種選擇，包括復(fù)方制劑有復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等。使用固定復(fù)方制劑時(shí)，要掌握其構(gòu)成成分的禁忌證和也許的不良反應(yīng)。提議血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煂?duì)血壓水平＞160/100mmHg，或血壓水平高于目的血壓20/10mmHg的高危患者，可起始用小劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。聯(lián)合用藥優(yōu)先推薦如下前6種聯(lián)合方案：①二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI；②二氫吡啶鈣拮抗劑和ARB；③ACEI和小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑；④ARB和小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑；⑤二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑；⑥二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量β受體阻滯劑。

降壓藥聯(lián)合是指不一樣種類(lèi)藥物的組合，防止同種類(lèi)降壓藥的聯(lián)合。推薦的3種藥聯(lián)合方案為：二氫吡啶鈣拮抗劑、ACEI（或ARB）和小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑。一般不主張ACEI與ARB聯(lián)合使用治療一般高血壓。 聯(lián)合治療方案推薦參照 優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+β阻滯劑D-CCB：二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。

有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1腦血管病可選用ACEI.ARB、長(zhǎng)期有效鈣拮抗劑、或利尿劑；單藥小劑量開(kāi)始，逐漸遞增劑量或聯(lián)用。冠心病合并穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長(zhǎng)期有效鈣拮抗劑；發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)；選用長(zhǎng)期有效制劑，減少血壓波動(dòng)。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療2心力衰竭合并無(wú)癥狀 左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開(kāi)始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功衰竭一般需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能到達(dá)目的水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。糖尿病一般在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物聯(lián)用；ARB、ACEI、長(zhǎng)期有效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，并有利血糖的控制。①收縮壓增高，脈壓增大：②血壓波動(dòng)大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。③常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常：血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，體現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%（非勺型）或超過(guò)20%（超勺型），導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增長(zhǎng)。④白大衣高血壓增多。⑤假性高血壓增多。老年高血壓的臨床特點(diǎn)：老年高血壓的治療治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合如下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類(lèi)降壓藥物均可以選用。對(duì)于合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，不應(yīng)過(guò)快、過(guò)度減少血壓。老年高血壓患者的血壓應(yīng)降150/90mmHg如下，如能耐受可降至140/90mmHg如下老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮