肝肺綜合征總結(jié)課件

肝肺綜合征（HPS）

hepatopulmonarysyndrome

定義HPS是指肝功能不全引起肺血管擴(kuò)張、肺氣體交換障礙導(dǎo)致的低氧血癥及其一系列的病理生理變化和臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于肝硬化患者。HPS作為活動(dòng)性肝病在肺臟的并發(fā)癥,因肺血管擴(kuò)張和肺動(dòng)靜脈分流引起嚴(yán)重低氧血癥對(duì)肝及全身的影響,已越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。對(duì)伴有低氧血癥的嚴(yán)重肝病患者作尸檢發(fā)現(xiàn)肺毛細(xì)血管直徑從正常的8～15μm擴(kuò)張至500μm。

病理生理基礎(chǔ)

異常的動(dòng)靜脈交通支形成，肺氣體交換障礙導(dǎo)致的動(dòng)脈血液氧合作用異常，甚至低氧血癥發(fā)病機(jī)制和研究熱點(diǎn)HPS表現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥的原因有：（1）通氣/血流比例失調(diào)；（2）肺泡-毛細(xì)血管彌散功能障礙；（3）通氣功能低下；（4）氧合血紅蛋白親和能力失常；（5）血紅蛋白減少。

其中最主要原因是肺通氣/血流比例失調(diào)。

肺內(nèi)分流的產(chǎn)生

HPS時(shí)由于肝功能嚴(yán)重受損，腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)不能被肝細(xì)胞滅活造成擴(kuò)血管物質(zhì)增多，如胰高血糖素、血管活性腸肽、前列腺素

等；肺內(nèi)皮局部對(duì)腸源性擴(kuò)血管物質(zhì)敏感性增加；肝臟功能障礙時(shí)，非腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)如心房利鈉肽、P物質(zhì)、腫瘤壞死因子等增多；縮血管物質(zhì)減少或被抑制，引起毛細(xì)血管前交通支開(kāi)放，形成肺內(nèi)動(dòng)-靜脈右至左分流。文獻(xiàn)報(bào)道分流量約為心輸出量的20%～70%肺內(nèi)毛細(xì)血管床擴(kuò)張可以是慢性肝病時(shí)低氧血癥的主要原因。肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張，氧必須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的距離才能達(dá)到毛細(xì)血管中央的紅細(xì)胞，且擴(kuò)張的毛細(xì)血管使得紅細(xì)胞更快地通過(guò)肺實(shí)質(zhì)，這樣就降低了紅細(xì)胞氧合的時(shí)間。肝硬化患者同時(shí)伴有的血容量增多和血流量增加，致使肺泡彌散的容積普遍下降。此外，擴(kuò)張的毛細(xì)血管因缺乏平滑肌細(xì)胞而對(duì)外界刺激的反應(yīng)很小，肺微循環(huán)在慢性肝病時(shí)喪失了自我調(diào)節(jié)的能力，造成通氣/血流比例失調(diào)。

一氧化氮（NO）HPS時(shí)肺毛細(xì)血管擴(kuò)張的原因中，一氧化(NO）在HPS發(fā)病機(jī)制中的作用正在成為研究的熱點(diǎn)。

HPS時(shí)肺內(nèi)NO生成增多

HPS時(shí)肺內(nèi)NOS（NO合酶）活性增強(qiáng)

HPS時(shí)肺內(nèi)eNOS（內(nèi)皮型NO合酶）合成增多目前的共識(shí)是：肺血管內(nèi)吞噬細(xì)胞的誘導(dǎo)NOS活性表達(dá)升高使肺內(nèi)NO產(chǎn)生過(guò)多，導(dǎo)致HPS發(fā)生。

肺通氣/血流比例失調(diào)的其它原因是肺外分流肺內(nèi)動(dòng)脈高壓間質(zhì)性肺纖維化。。臨床表現(xiàn)HPS具有特征性的表現(xiàn)是直立位型呼吸困難、低氧血癥、發(fā)紺。杵狀指多見(jiàn)。其與肝病病因及程度無(wú)關(guān)，與食道靜脈曲張、蜘蛛痣相關(guān)聯(lián)。肺血管擴(kuò)張（肺蜘蛛痣）常在有皮下蜘蛛痣的肝病患者中發(fā)現(xiàn)，因此，皮下蜘蛛痣被認(rèn)為是有肝外侵犯的標(biāo)志。甚至有人提出，當(dāng)患者同時(shí)出現(xiàn)皮下蜘蛛痣、門靜脈高壓和杵狀指（趾）時(shí)應(yīng)診斷HPS。直立位型呼吸困難有立位性缺氧(即由臥位改變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)呼吸困難和紫紺加劇,ＰａＯ2下降0.4ｋＰａ以上),這是因?yàn)榉窝軘U(kuò)張主要位于兩肺基底部,直立位時(shí),因重力作用影響,流經(jīng)肺下野的血流量增多,致使肺內(nèi)右至左分流量增多,氧合障礙進(jìn)一步加重,因此缺氧加劇。

動(dòng)脈血?dú)夥治觯悍闻菅醴謮海≒aO2）下降，小于70mmHg；SaO2下降，小于90%。仰臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)PaO2下降大于10mmHg；A-aPO2上升15～20mmHg。PａＯ2<8ｋＰａ的肝病患者,常提示有ＨＰＳ存在,但伴有高動(dòng)力循環(huán)和過(guò)度換氣的患者,ＰａＯ2有時(shí)不能反映缺氧的實(shí)際情況,而A-aPO2可以在ＰａＯ2正常時(shí)就發(fā)生異常,因此,Ｐ(Ａ-ａ)Ｏ2是估計(jì)氧合作用較敏感精確的指標(biāo)。

ＰＡ-ａＯ2

肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（ＰＡ-ａＯ2）：動(dòng)脈血氧較肺泡氧分壓為低，其差值稱ＰＡ-ａＯ2，一般低于1.33kPa。是反應(yīng)換氣功能的一個(gè)粗略指標(biāo)。ＰＡ-ａＯ2=PIO2-1.25XPACO2PIO2=（大氣壓-氣道水蒸氣壓）Xfio2%氣道水蒸氣壓通常為6.3kPa（47mmHg）肺分流率QS/QT在低氧血癥的患者吸入高濃度氧可克服通氣血流失調(diào)和彌散障礙對(duì)氧氣體交換的影響。但對(duì)較高的肺分流即使吸入純氧亦不能糾正。QS/QT=0.003xＰＡ-ａＯ2/（0.003xＰＡ-ａＯ2+Ca-vO2）；其中Ca-vO2表示動(dòng)脈與混合靜脈血氧含量差，通常以常數(shù)3.5%代入。我院以吸入純氧方法測(cè)得123例健康成人平均為3.65±1.69%。當(dāng)

ＱＳ/ＱＴ>5%,在排除心內(nèi)分流、嚴(yán)重肺疾患及先天性肺動(dòng)靜脈瘺所致分流時(shí),可考慮有肺內(nèi)分流。

胸部X線胸部X線在HPS時(shí)表現(xiàn)無(wú)特異性，立位時(shí)X線胸片可見(jiàn)到在兩肺基底部顯示間質(zhì)性浸潤(rùn)，為血管擴(kuò)張的陰影，平臥位時(shí)消失，尚須與肺間質(zhì)纖維化相鑒別。

胸部CT

胸部CT可顯示肺遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張,有大量異常的末梢分支，可提示HPS的存在，但無(wú)特異性。胸部CT排除低氧血癥的其它原因：肺氣腫、肺纖維化等。用CT對(duì)8例HPS患者行胸部掃描，測(cè)量其肺主干、左右肺動(dòng)脈直徑及右后下基底肺段的周圍血管直徑并與正常人及血氧正常的肝硬化患者比較，結(jié)果HPS患者的周圍血管明顯增寬，而中心肺動(dòng)脈則無(wú)明顯差異；薄層CT掃描顯示HPS的肺段動(dòng)脈直徑與鄰近支氣管直徑的比率明顯大于無(wú)低氧血癥的肝硬化患者。

對(duì)比增強(qiáng)超聲波心動(dòng)掃描：用振蕩的生理鹽水、20%甘露醇或吲哚氰綠所產(chǎn)生的60～90μm微泡靜脈注射，正常情況下不能通過(guò)肺泡的毛細(xì)血管（直徑正常為8～15μm）到達(dá)左心系統(tǒng)。如因肺內(nèi)微血管擴(kuò)張導(dǎo)致右至左分流，微泡離開(kāi)右心室經(jīng)過(guò)3個(gè)心動(dòng)周期后，左心內(nèi)可見(jiàn)表現(xiàn)為云霧狀陰影的微泡存在。由此證實(shí)肺內(nèi)血管擴(kuò)張的存在。研究發(fā)現(xiàn)超聲心動(dòng)圖可以鑒別病變部位，經(jīng)食管超聲比經(jīng)胸壁超聲敏感性更高，且與氣體交換障礙有更好的相關(guān)性。然而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖為侵入性且昂貴的檢查，目前尚無(wú)在對(duì)有低氧血癥的HPS患者研究中顯示優(yōu)于經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖。動(dòng)態(tài)肺灌注顯像

是用99mTC標(biāo)記的聚合白蛋白掃描，其顆粒直徑大于20μm，不能通過(guò)正常的肺毛細(xì)血管。低氧血癥的肝硬化患者，掃描結(jié)果陽(yáng)性提示有明顯的肺內(nèi)血管擴(kuò)張，陰性并不能排除有HPS存在。但敏感性低于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，且不能區(qū)分心內(nèi)分流故不甚理想。肺血管造影HPS肺血管造影分為兩型。Ⅰ型——彌漫性前毛細(xì)血管擴(kuò)張：彌散分布的蜘蛛樣、海綿狀或污漬樣影像，吸100%氧氣可以使PaO2升高。Ⅱ型——斷續(xù)的局部動(dòng)脈畸形或交通支：孤立的蚯蚓狀或團(tuán)狀影像，吸100%氧氣對(duì)PaO2無(wú)影響。然而肺血管造影為侵入性檢查，且可能不能發(fā)現(xiàn)異常，故不作為篩查首選。但可排除慢性血栓性疾病,可以確定ＨＰＳ的肺血管異常類型,并可指導(dǎo)治療,因此也是診斷ＨＰＳ的重要方法之一。

診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷方法診斷符合下列條件的可以診斷為HPS：（1）急、慢性肝臟疾?。唬?）沒(méi)有原發(fā)性心肺疾病，胸片正常或有間質(zhì)結(jié)節(jié)狀陰影；（3）肺氣體交換異常，有或無(wú)低氧血癥，PA-aO2梯度大于15mmHg（2.0kPa）；（4）對(duì)比增強(qiáng)心動(dòng)超聲或（和）肺灌注掃描、肺血管造影存在肺血管擴(kuò)張和（或）肺內(nèi)血管短路；（5）直立位缺氧、氣短、發(fā)紺，肺骨關(guān)節(jié)病。

診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化基礎(chǔ)上+微發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性+直立位低氧血癥（PaO2小于70mmHg），即可診斷為HPS。如肝硬化基礎(chǔ)上+微發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性+無(wú)直立位低氧血癥，說(shuō)明有肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，尚未達(dá)到HPS。

治療

一般治療包括治療原發(fā)病，改善肝臟功能或延緩肝硬化的進(jìn)程，降低門脈壓力，這樣有可能減少肺內(nèi)右向左的分流。

吸氧及高壓氧艙，適用于輕型、早期HPS患者，可以增加肺泡內(nèi)氧濃度和壓力，有助于氧彌散。但相當(dāng)一部分肺血管擴(kuò)張明顯者吸入純氧效果欠佳。

栓塞治療適用于孤立的肺動(dòng)靜脈交通支的栓塞，即肺血管造影Ⅱ型的HPS患者。選用“圈狀彈簧”栓塞術(shù)。據(jù)報(bào)道，術(shù)后PaO2可提高約15mmHg。

藥物治療HPS的藥物治療進(jìn)展緩慢，且療效并不滿意。目前應(yīng)用的有大蒜、奧曲肽、烯丙哌三嗪、亞甲藍(lán)等，其它藥物如心得安、雌激素、環(huán)氧化酶抑制劑、阿斯匹林、糖皮質(zhì)激素、消炎痛等，都有個(gè)別報(bào)告治療HPS見(jiàn)效或緩解癥狀，但也有許多相反的臨床報(bào)告，目前藥物治療均未得到公認(rèn)。

TIPS頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）可改善HPS患者的氧合作用，PaO2和肺泡動(dòng)脈氧分壓差均可明顯改善，患者呼吸困難的癥狀好轉(zhuǎn)，可持續(xù)4個(gè)月的時(shí)間，但亦有無(wú)效的報(bào)道。對(duì)等待原位肝臟移植的HPS患者，TIPS可降低圍手術(shù)期病死率，提高手術(shù)安全性。

原位肝臟移植原位肝臟移植是HPS的根本性治療方法。HPS合并的進(jìn)行性低氧血癥可作為肝移植的適應(yīng)證。Kaspar等最近報(bào)道原位肝臟移植后患者的氧分壓、氧飽和度及肺血管阻力均明顯改善，進(jìn)一步證實(shí)原位肝臟移植治療HPS的效果。

肝臟移植成功后出現(xiàn)的肺血管改變提示是緩慢的重構(gòu)過(guò)程而不是血管擴(kuò)張簡(jiǎn)單快速的逆轉(zhuǎn)。癥狀的消解常需在移植后15個(gè)月時(shí)出現(xiàn)。預(yù)后

肝硬化患者出現(xiàn)HPS預(yù)后較差。因?yàn)镠PS引起的低氧血癥可導(dǎo)致組織缺氧，常使肝臟功能進(jìn)行性惡化。從出現(xiàn)呼吸困難到確診HPS的時(shí)間為（4.8±2.5）年，一旦出現(xiàn)呼吸困難2.5年的病死率平均為41%。

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