CFSLM治療先天性重度上瞼下垂的臨床體會(huì)

結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊+部分提上瞼肌復(fù)合體縮短（CFS+LM）技術(shù)

治療先天性重度上瞼下垂臨床體會(huì)

6月—6月，運(yùn)用該技術(shù)治療先天性重度上瞼下垂163例共219只眼，年齡最小者為10歲，年齡最大者為48歲，56例為雙側(cè)，其他107例為單側(cè)。男性35例，13例為雙側(cè)，22例為單側(cè)，其中10—20歲12例，21—30歲17例，30歲以上6例；女性128例，43例為雙側(cè)，85例為單側(cè)，其中10—20歲46例，21—30歲58例，30歲以上24例。雙側(cè)上瞼下垂患者中50例曾經(jīng)做過上瞼下垂矯正術(shù)（措施包括額肌瓣法、筋膜懸吊法、方弓吊線法、提上瞼肌縮短法）；單側(cè)上瞼下垂患者中有96例患者曾經(jīng)接受過上瞼下垂矯正術(shù)（措施同上）。本組患者均為單純性先天性上瞼下垂，術(shù)前測(cè)量患者提上瞼肌肌力均<4mm，MRD≤0mm。一、臨床資料

二、手術(shù)措施（單側(cè)右眼為例）■術(shù)前?？茩z查與評(píng)估表

■切口設(shè)計(jì)、麻醉1、以左側(cè)正常眼重瞼高度為參照，右側(cè)設(shè)計(jì)重瞼高度減低1-1.5mm，2、術(shù)前估計(jì)術(shù)后皮膚與否多出而計(jì)劃出部分祛除皮膚的寬度3、麻醉：術(shù)前15分鐘結(jié)膜囊滴表面麻醉劑，術(shù)時(shí)2%利多卡因（每5m含1%腎上腺素0.1ml）切口皮下浸潤麻醉，眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)阻滯麻醉

■切開皮膚（可有計(jì)劃祛除適量的皮膚）

■沿切口中央線劈開眼輪匝肌，祛除輪匝肌下、瞼板前筋膜及部分脂肪組織顯露瞼板；沿瞼板表面向上分離顯露提上瞼肌腱膜至橫韌帶。

■0.5%利多卡因（不含腎上腺素）結(jié)膜下腫脹麻醉，使結(jié)膜與米勒氏肌之間相對(duì)分離

■瞼板上緣3-4mm與之平行離斷提上瞼肌腱膜和米勒氏肌,在米勒氏肌與結(jié)膜之間向穹窿方向分離，期間充足止血。

■沿米勒氏肌與結(jié)膜之間向穹窿方向分離，分離至穹窿上3-8mm，顯露出增厚的帶白色反光的CFS。

■6/0尼龍線內(nèi)、中、外縫合3--4針將CFS縫合固定于上瞼板上1/3處,同步在Whitnall’sligment下緣水平將提上瞼肌復(fù)合體（LM）也下拉固定于瞼板上1/3。

■7/0尼龍線加強(qiáng)縫合4-5針，祛除多出的組織

■手術(shù)過程中反復(fù)坐位觀測(cè)MRD,以上瞼高度高于期望的MRD1-2mm，上瞼緣輪廓良好，重瞼長度、深度滿意為止。

■分別間斷縫合、外翻持續(xù)縫合關(guān)閉切口

案例展示

案例1術(shù)前睜眼術(shù)前閉眼照患者，女20歲,右側(cè)先天性重度上瞼下垂，于右側(cè)行額肌瓣懸吊矯正上瞼下垂，術(shù)后一年效果如圖?，F(xiàn)測(cè)量提上瞼肌肌力右眼3mm，左眼10mm,右側(cè)MRD-1mm，左側(cè)MRD+3mm,。術(shù)前術(shù)后5天

術(shù)后18個(gè)月MRD+4mm，雙眼輪廓線對(duì)稱、重瞼自然。

術(shù)后6個(gè)月由于顧客偏遠(yuǎn)，通過手機(jī)拍照傳來術(shù)后效果

三、成果本組病例術(shù)后隨訪時(shí)間3個(gè)月到3年，平均10.6月。術(shù)后效果判斷原則為：1、MRD提高不不不小于3mm且MRD≥+2mm，睜眼無抬眉，雙眼皮折皺形態(tài)良好（深度、長度）為滿意；2、MRD改善不不不小于2mm且MRD為不不不小于0mm不不不不小于+2mm，雙眼皮皺折形欠佳為改善；3、MRD較術(shù)前有改善但仍≤0mm為無效。隨訪評(píng)估滿意197只眼，占89.95%，改善19只眼，占8.67%，無效3只眼，占1.37%。在3只無效眼及9只改善眼中經(jīng)行了二次調(diào)整，調(diào)整時(shí)間最短為術(shù)后3周，最長為術(shù)后13個(gè)月，調(diào)整后除一只眼出現(xiàn)輕度退縮，一只眼仍屬于改善外，其他均抵達(dá)滿意原則

四、討論

治療先天行上瞼下垂的手術(shù)措施有多種，原則是根據(jù)患者的嚴(yán)重程度或提上瞼肌肌力來選擇措施，一般狀況下，提上瞼肌肌力≥8mm時(shí)，采用米勒氏肌折疊或瞼板部分切除法；提上瞼肌肌力4-－７mm時(shí)，一般采用提上瞼肌腱膜復(fù)合體縮短術(shù),提上瞼肌肌力＜4m時(shí)，屬于重度上瞼下垂，一般采用替代提上瞼肌措施懸吊術(shù)，例如：方弓吊線法、自體筋膜懸吊法、異體筋膜懸吊法，額肌筋膜瓣懸吊術(shù)。對(duì)于輕度及中度上瞼下垂采用的治療措施基本上保留了眼瞼原本睜眼的動(dòng)力源，患者恢復(fù)后眼瞼的功能、活動(dòng)度與正常人幾乎沒有差異，所有的額部懸吊手術(shù)，不僅變化了動(dòng)力源，并且睜眼的力量方向發(fā)生了很大的變化，術(shù)后雖然睜眼的垂直高度發(fā)生了變化，不過睜眼力量及方向卻發(fā)生了變化，兩者之間有很大的差異。例如額肌瓣術(shù)后患者睜眼就要借助于抬眉睜眼，假如是單側(cè)上瞼下垂，就會(huì)出現(xiàn)兩側(cè)眉毛一高一低；同步患眼也很難形成深度及長度合適的重瞼線；再者上眼瞼由于增長了額肌及額部組織，顯得厚重臃腫；也會(huì)出現(xiàn)由于垂直力量的作用使得術(shù)后輕易形成倒睫、變形；睜眼與閉眼的拮抗力量嚴(yán)重失衡而加重閉眼不全等。瑞典的Holmstro專家刊登了運(yùn)用上穹窿的聯(lián)合筋膜鞘治療先天性的單純性上瞼下垂，極大地改善了額部懸吊技術(shù)的許多局限性之處，3年來我們應(yīng)用的基礎(chǔ)上并進(jìn)行了合適改良，在CFS懸吊術(shù)聯(lián)合提上瞼肌復(fù)合體部分縮短術(shù)治療重度上瞼下垂，尤其是在治療多種運(yùn)用額部懸吊技術(shù)治療后復(fù)發(fā)性上瞼下垂，治療效果明顯。1、上瞼下垂手術(shù)矯正措施的選擇原則

2、有關(guān)“CFS”的描述

CFS是英文“ConjointFascialSheath”的英文縮寫，來自于Whitnall博士1932年刊登的臨床解剖經(jīng)典論文“ConjointFascialSheathoftheLevatorandSuperiorRectusAttachedtotheConjunctivalFornix(CFS)”，“附著于結(jié)膜上穹窿的提上瞼肌與上直肌的聯(lián)合筋膜鞘”，我們簡稱之“聯(lián)合筋膜鞘”。該組織構(gòu)造在我國的解剖教課書上沒有詳細(xì)的描述，因此千萬不要同我國醫(yī)生比較熟悉的位于提上瞼肌腱膜前面的Whitnall’sligment（即中文稱為“溫氏韌帶”或“橫韌帶”或“節(jié)制韌帶”）相混淆，CFS這一組織構(gòu)造的存在和作用的描述，100數(shù)年來已經(jīng)有多位世界著名的解剖學(xué)家或外科學(xué)家給與了詳細(xì)的描述記錄，只是大家所用的詞語略有不一樣樣而已。

各位專家有關(guān)提上瞼肌與上直肌之間聯(lián)合組織構(gòu)造的不一樣樣命名描述：

作者年份命名描述Merkel1874Checkligament(fascienzipfel)（克制韌帶）Lockwood1886Mutualadhesionoflevatorandsuperiorrectus（提上瞼肌與上直肌互相粘附部）Motais1887Superiorcheckligament（上克制韌帶）Toldt1904Fascienzipfel(fibrousslipsofthefascialsheathsoftherespectivemusc

les,checkligament)（克制韌帶）Whitnall1914Fusionoffascialsheathoflevatorandsuperiorrectusadditionalinsert

ionoflevator（提上瞼肌與上直肌的互相穿插融合筋膜部分）Whitnall1932Conjointfascialsheathofthelevatorandsuperiorrectusattachedtothe

conjunctivalfornix（CFS）Fink1957Transversesuperiorfascialexpansion(TSFE)上橫筋膜帶Manson1986Combinedsheathoflevatorandsuperiorrectus,combinedmusclesheath(提上瞼肌與上直肌的肌鞘聯(lián)合部)Ettl1996Transversesuperiorfascialexpansion(TSFE)（上橫筋膜帶）HolmstroCheckligamentoftheSuperiorFornix（上穹窿克制韌帶）InChangChoIntermuscularTransverseligament(ITL肌間橫韌帶)，Checkligament（克制韌帶）KunHwangConjointfascialsheathofthelevatorandsuperiorrectusattachedtotheconjunctivalfornix（CFS）

大體解剖圖（KunHwang)CFS的解剖（圖中W：Whitnall’sligment溫氏韌帶；L：Lavetormuscle提上瞼??；S:Superiorrectus上直?。籆FS:上穹窿克制韌帶）圖一示移去眼眶頂部后，祛除眶脂肪暴露出提上瞼肌圖二示近端切斷提上瞼肌并從其下面的上直肌上向前翻轉(zhuǎn)圖三示暴露并測(cè)量提上瞼肌與上直肌間的聯(lián)合筋膜組織

CFS的組織學(xué)鏡像（KunHwang）

角膜內(nèi)側(cè)緣斷面:瑞典ＨansHolmstrom專家刊登了應(yīng)用單純CFS懸吊技術(shù)矯治先天性上瞼下垂的文章

3、CFS矯正嚴(yán)重的先天性上瞼下垂技術(shù)

與額部懸吊技術(shù)矯正嚴(yán)重的先天性上瞼下垂技術(shù)相比具有如下突出長處

（1）、懸吊的生物力學(xué)方向完全與提上瞼肌的力量方向相似該示意圖標(biāo)示了各肌肉的生物力學(xué)方向：1-額肌、4-提上瞼?。↙PS）、5-CFS及上直?。⊿R)的力量方向；由此可見該措施更符合理想的臨床規(guī)定，該措施不僅可以動(dòng)態(tài)的地提高上眼瞼的高度，由于力量的方向還完全維持了原本提上瞼肌力量的方向，因此還能同步保障眼瞼與眼球的正常貼附度和位置。

（2）、手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后護(hù)理更簡樸：

手術(shù)解剖范圍小，不波及到眶上血管神經(jīng)叢，防止了大出血、神經(jīng)損傷、術(shù)后血腫等、術(shù)后不需止血藥、繃帶加壓包扎等。

（3）、最利于雙眼的協(xié)調(diào)睜眼運(yùn)動(dòng)，以及眼瞼與眼球的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，因此美容效果明顯提高。術(shù)后昂首紋消失或明顯減輕、挑眉視物消失

■假如一種眼靠提上瞼肌睜眼，而另一種眼靠額肌睜眼，雙眼睜眼的力量方向和力量來源相差太大，協(xié)調(diào)性就很差，協(xié)調(diào)起來就比較困難，外觀上也會(huì)明顯體現(xiàn)為眉毛一高一低；■術(shù)后患眼不再挑眉視物、雙側(cè)眉毛高下變得一致、術(shù)眼雙眼皮長短、深淺及上瞼緣輪廓線均在術(shù)后第五天就相稱自然。

（4）、術(shù)后閉眼不全的程度明顯減低,且恢復(fù)到完全閉合的時(shí)間明顯縮短分析原因1、CFS是完整有彈力的組織，且與提上瞼肌融合延續(xù)，基本相稱于眼周輪匝肌的正常拮抗肌同樣，術(shù)后發(fā)生閉眼動(dòng)作時(shí)，沒有額外附加的阻力；2、而額肌瓣是一種創(chuàng)傷性組織瓣，通過創(chuàng)傷性隧道與瞼板縫合后，很輕易就與隧道發(fā)生粘連及周圍瘢痕纖維化，并沒有形成完整且光滑的包膜，時(shí)間越長彈力越差、運(yùn)動(dòng)性越差，且與眼輪匝肌不是拮抗關(guān)系，而是對(duì)抗關(guān)系；3、該措施初次手術(shù)的患者都完整地保留了最重要的閉眼肌肉部分—瞼板前眼輪匝肌。

（5）CFS治療嚴(yán)重上瞼下垂不會(huì)發(fā)生結(jié)膜脫垂如圖所示，該措施治療嚴(yán)重上瞼下垂時(shí)將CFS（綠色部分）下拉固定于瞼板上1/3處，同步會(huì)帶著穹窿部相融合的結(jié)膜部分折返下來（如圖綠色的尾部所示），因此不會(huì)出現(xiàn)結(jié)膜脫垂的現(xiàn)象。

（6）、不需要在眼瞼上增長眼瞼以外的其他組織或材料由于不在眼瞼上添加眼瞼之外的組織材料，即防止了外來組織材料帶來的有關(guān)并發(fā)癥，又防止了上眼瞼的增厚臃腫，以及外來組織疤痕攣縮所繼發(fā)的上眼瞼形態(tài)不良。

（7）、效果持久且復(fù)發(fā)程度低

我們采用CFS+LM三年隨訪成果：滿意率89.95%，有效率98.2%。瑞典的HansHolmstrom專家采用單純的CFS懸吊措施十年隨訪成果：滿意率74%，有效率96%；

（8）、

CFS手術(shù)操作時(shí)間短，單眼只需30-40分鐘

（9）、萬一復(fù)發(fā)可反復(fù)操作性強(qiáng)，且同樣簡樸易行我們?cè)谛g(shù)后再調(diào)