精神障礙護(hù)理基本內(nèi)容與基本要求

精神障礙護(hù)理基本內(nèi)容與基本要求李璠精神障礙的護(hù)理不僅僅局限于對(duì)患者生活上的照顧以及安全的看護(hù)，而是對(duì)患者實(shí)施全方面的整體護(hù)理，其基本內(nèi)容包括了精神障礙基礎(chǔ)護(hù)理，精神障礙分級(jí)護(hù)理，患者的組織與管理，安全護(hù)理等內(nèi)容。第一節(jié)精神障礙基礎(chǔ)護(hù)理疾病的影響導(dǎo)致生活自理能力下降或喪失，生活懶散沒(méi)有規(guī)律。一、日常衛(wèi)生護(hù)理1.入院衛(wèi)生護(hù)理患者入院后應(yīng)立即協(xié)助患者洗澡、更衣、修剪指（趾）甲，如有頭虱或體虱的患者應(yīng)先滅虱。2.晨晚間護(hù)理包括刷牙、洗臉、梳頭、整理床鋪、洗腳、餐前便后洗手等。3.對(duì)長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)不便及意識(shí)障礙的患者應(yīng)重點(diǎn)照顧注意觀察皮膚受壓情況4.住院期間要定期督促或協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生5.護(hù)士要經(jīng)常向患者宣傳衛(wèi)生及防病知識(shí)，講解保持個(gè)人衛(wèi)生的重要性二、飲食護(hù)理1.進(jìn)餐前的準(zhǔn)備提供干凈、明亮的就餐環(huán)境餐前督促或協(xié)助患者洗手，巡視病房，將生活能夠自理，一般情況尚好的患者集中到餐廳，維護(hù)餐廳秩序。對(duì)生活不能自理、興奮、拒食和保護(hù)臥床的患者安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)。有些患者因軀體疾病或宗教信仰而對(duì)飲食有特殊要求的，由專(zhuān)人發(fā)放和照顧。2.進(jìn)餐時(shí)的護(hù)理對(duì)不愿進(jìn)食或拒食的患者，根據(jù)不同的原因，有針對(duì)的耐心勸說(shuō)、解釋?zhuān)O(shè)法使其進(jìn)食。對(duì)搶食、暴飲暴食的患者應(yīng)在保證營(yíng)養(yǎng)供給的情況下限制進(jìn)食量和進(jìn)食的速度。對(duì)興奮、躁動(dòng)的患者應(yīng)于其他人分開(kāi)進(jìn)食。當(dāng)藥物反應(yīng)引起吞咽困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以適當(dāng)處理，同時(shí)暫不進(jìn)食或緩慢進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)專(zhuān)人看護(hù)，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對(duì)保護(hù)性約束臥床的患者應(yīng)為其取來(lái)飯菜，松解約束帶，專(zhuān)人督促或喂食，對(duì)行為紊亂無(wú)法自行進(jìn)食的患者應(yīng)給予喂食，注意不要催促患者。3.進(jìn)餐后的護(hù)理患者進(jìn)食完畢后，應(yīng)整理餐桌和食具，督促患者洗手和漱口。床邊喂食后應(yīng)協(xié)助漱口、洗臉，并整理床單位。重點(diǎn)患者的進(jìn)食情況應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上，并班班交接。4.食品管理患者家屬來(lái)探視時(shí)，應(yīng)介紹相關(guān)飲食護(hù)理的知識(shí)以及和疾病治療的關(guān)系，根據(jù)患者不同情況指導(dǎo)家屬送來(lái)食品，告知家屬不要帶來(lái)過(guò)多零食，過(guò)于油膩的、不易消化的食品。家屬或親友送來(lái)的食品，均由護(hù)士檢查后（如數(shù)量不宜過(guò)多，是否容易存放不變質(zhì)，食品容器是否安全等）。標(biāo)上患者姓名，專(zhuān)柜存放，再由護(hù)士適時(shí)適量分次送給患者。三、睡眠護(hù)理1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境保持病室安靜、清潔、空氣流通、溫度適宜、光線(xiàn)柔和，適宜患者入睡。2.合理安排作息時(shí)間鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者培養(yǎng)良好的作息習(xí)慣，白天除安排午休1-2小時(shí)外，其余時(shí)間要盡量避免臥床，應(yīng)組織患者參加適宜的工、娛、療活動(dòng)，有助于晚間睡眠。3.入睡前準(zhǔn)備入睡前不宜喝咖啡、濃茶等易引起興奮的飲料。睡前用熱水洗腳或洗澡，不宜吃的過(guò)飽或飲過(guò)多的水，臨睡前排尿，以免起夜后再難入睡。4.睡眠障礙患者的護(hù)理夜班護(hù)士應(yīng)巡視、觀察病人的睡眠情況，如發(fā)現(xiàn)患者難以入睡，應(yīng)及時(shí)干預(yù)，了解失眠的原因。5.夜間嚴(yán)防意外夜間時(shí)精神障礙患者容易發(fā)生意外的時(shí)間，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)警惕，勤巡視、勤觀察，在床邊仔細(xì)查看，觀察時(shí)注意患者的睡眠姿勢(shì)、呼吸音，要善于發(fā)現(xiàn)偽裝入睡著，及時(shí)處理，患者如廁時(shí)留心時(shí)間，如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)應(yīng)到廁所查看是否有意外情況。四、大小便護(hù)理每天常規(guī)詢(xún)問(wèn)、觀察患者大小便對(duì)便秘者應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理對(duì)排尿困難、尿潴留的患者應(yīng)首先排除軀體疾病，而后可幫助患者嘗試一些誘導(dǎo)排尿的方法，仍無(wú)效者，可遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿排除尿液。癡呆或意識(shí)障礙的患者，大小便不能自理，不知入廁，有時(shí)會(huì)隨地大小便或失禁解在褲子里或床上。第二節(jié)精神障礙分級(jí)護(hù)理一、特級(jí)護(hù)理1.護(hù)理對(duì)象病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)需要進(jìn)行搶救的患者。精神障礙患者伴有嚴(yán)重軀體疾病，如伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、急性心肌梗死等疾病者。有極為嚴(yán)重的消極自傷、自殺危險(xiǎn)者。自殺未遂但后果嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)者。重癥監(jiān)護(hù)患者。其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者二、一級(jí)護(hù)理1.護(hù)理對(duì)象病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。重癥患者如中毒、木僵、癲癇、昏迷或肝、腎功能衰竭、急性心肌梗死、高熱等需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者且病情不穩(wěn)定者。興奮躁動(dòng)、行為紊亂者；嚴(yán)重的抑郁自殺、自傷者；嚴(yán)重的被害妄想、罪惡妄想、幻覺(jué)導(dǎo)致的自殺、外走、傷人、拒食者。特俗治療需要密切觀察病情和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)者，如電休克治療者，藥物臨床試驗(yàn)，大劑量抗精神病藥物治療或有明顯不良反應(yīng)者。生活部分自理，病情隨時(shí)發(fā)生變化者。入院一周內(nèi)的患者。準(zhǔn)備接受精神司法鑒定的患者。2.護(hù)理要點(diǎn)安置于重護(hù)病房，病情穩(wěn)定期15-30分鐘巡視一次，或根據(jù)病情需要隨時(shí)巡視。密切觀察病情變化、生命體征、治療效果及藥物反應(yīng)，患者活動(dòng)不脫離護(hù)士視線(xiàn)范圍。及時(shí)準(zhǔn)確完成各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，每天評(píng)估病情，做好護(hù)理記錄，一天至少4次，并嚴(yán)格床旁交接班。加強(qiáng)安全護(hù)理，有自傷、自殺、沖動(dòng)行為的患者，可給予保護(hù)性約束并做好生活護(hù)理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保證生理需要，對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)注意做好皮膚護(hù)理，嚴(yán)防壓瘡及其他并發(fā)癥。落實(shí)心理護(hù)理，提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。嚴(yán)格控制探視人員，一般不允許探視，病情好轉(zhuǎn)或需要家屬陪同的情況下可準(zhǔn)許探視，向家屬做好解釋工作。三、二級(jí)護(hù)理1.護(hù)理對(duì)象病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。伴有一般軀體疾病或年老體弱、兒童等生活自理能力較差需要給予協(xié)助者。仍有精神癥狀但不會(huì)危害自己或他人，對(duì)病房秩序無(wú)影響者。有情緒低落、自殺念頭、外走企圖，但能接受勸導(dǎo)、生活需要督促者。藥物不良反應(yīng)明顯者。生活部分自理的患者。2.護(hù)理要求安置在一般病室，落實(shí)安全護(hù)理。每2小時(shí)巡視患者，觀察病情變化、治療效果以及藥物反應(yīng)。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、給藥措施。落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，視患者病情督促或協(xié)助其料理個(gè)人衛(wèi)生和日常生活。組織和安排患者參加適宜的工、娛、療活動(dòng)。有針對(duì)性的開(kāi)展心理護(hù)理。患者外出返院時(shí)應(yīng)檢查攜帶物品，以免危險(xiǎn)物品進(jìn)入病房。常規(guī)不少于6天書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄一次，特殊情況隨時(shí)記錄。四、三級(jí)護(hù)理1.護(hù)理對(duì)象經(jīng)治療癥狀緩解、病情穩(wěn)定，自知力逐步恢復(fù)的患者。無(wú)沖動(dòng)、自傷、自殺、外走危險(xiǎn)的患者。生活安全自理者。神經(jīng)癥患者。2.護(hù)理要求安置在一般病室每3小時(shí)巡視患者正確執(zhí)行醫(yī)囑制定和實(shí)施綜合性康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)疾病的治療、預(yù)防等相關(guān)方面得知識(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理、評(píng)估病情，了解患者心理狀態(tài)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)第三節(jié)患者的組織與管理一、組織與管理的模式1.主動(dòng)-被動(dòng)型（最古老的護(hù)患關(guān)系模式—純護(hù)理型）2.指導(dǎo)—合作型（指引型）3.共同參與型（自護(hù)型）二、患者的組織患者患者的組織包括修養(yǎng)委員會(huì)、修養(yǎng)小組、康復(fù)互助組等。修養(yǎng)委員會(huì)的成員由處于康復(fù)期，病情穩(wěn)定，有管理能力且熱心為病友服務(wù)的患者擔(dān)任。其成員主要包括主任委員，學(xué)習(xí)、生活、衛(wèi)生、文體委員、小組長(zhǎng)等，他們的主要職責(zé)是協(xié)助醫(yī)護(hù)人員參與部分病房管理。三、患者的管理1.開(kāi)放式管理包括半開(kāi)放式管理和全開(kāi)放式管理。其目的是為了鍛煉和培養(yǎng)穩(wěn)定期患者的社會(huì)適應(yīng)能力，滿(mǎn)足患者的心理需求，調(diào)動(dòng)患者的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)恢復(fù)達(dá)到生活自理，適應(yīng)正常社會(huì)環(huán)境，有利于患者早日回歸社會(huì)。（1）半開(kāi)放式管理：由醫(yī)生開(kāi)具半開(kāi)放治療的醫(yī)囑，在每日常規(guī)治療完成后可以在家屬陪同下外出活動(dòng)，周末可安排患者由家屬陪伴回家，周一返院。通過(guò)一系列社會(huì)交往活動(dòng)，使患者盡可能不脫離社會(huì)，并保持愉快的心情，增強(qiáng)患者生活的自信心，早日回歸社會(huì)。（2）全開(kāi)放式管理：是指開(kāi)放式病房的管理模式，開(kāi)放式病房的管理與封閉式病房的管理相較有了一個(gè)很大的改革。2.封閉式管理（1）制定相關(guān)制度：包括患者作息制度、住院修養(yǎng)制度（2）樹(shù)立良好風(fēng)氣（3）安排豐富的工、娛、療活動(dòng)第四節(jié)安全護(hù)理在精神科病房中，患者由于受到疾病影響，往往失去自我防護(hù)能力，既不會(huì)正確辨認(rèn)各種危險(xiǎn)因素，也不會(huì)正確反映軀體的不適，甚至在各種精神癥狀支配下，容易發(fā)生自殺、自傷、傷人及毀物等意外情況，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命。護(hù)理人員的安全意識(shí)要貫穿于護(hù)理活動(dòng)的始終，以高度的責(zé)任心和警惕性，做好護(hù)理工作，保證患者的安全。一、病房設(shè)施的安全管理病房設(shè)施應(yīng)盡量簡(jiǎn)單并且安全，病室內(nèi)采用家庭式低矮病床，床與床之間的距離不小于1米，桌柜放在適宜的位置，固定于地面，以免成為患者攻擊及毀物的工具。地面平坦無(wú)障礙物，給患者穿著輕便、防滑、舒適、合腳的軟底鞋，避免滑倒及摔傷。病室內(nèi)光線(xiàn)柔和，能清晰照明，以保證患者的活動(dòng)安全，夜間應(yīng)有弱光照明，以免患者晚上如廁時(shí)看不見(jiàn)而摔傷。廁所內(nèi)鋪防滑墊，便器及淋浴旁邊應(yīng)裝扶手或拉桿，患者有不適或滑倒時(shí)可拉扶。病區(qū)內(nèi)的飲用水應(yīng)為溫水，洗澡水應(yīng)根據(jù)氣溫的變化控制在適宜的溫度，防止患者燙傷或傷人。病區(qū)內(nèi)所有電插座及插頭均應(yīng)暗埋，不能暴露在外。定期檢查病區(qū)門(mén)窗、電氣設(shè)備、水管和暖氣設(shè)備，發(fā)現(xiàn)損壞時(shí)及時(shí)修理。醫(yī)護(hù)辦公室、治療室、開(kāi)水房、配餐間、值班室等有危險(xiǎn)物品的場(chǎng)所均要進(jìn)出時(shí)隨時(shí)鎖門(mén)。二、危險(xiǎn)物品的安全管理病區(qū)內(nèi)藥品、玻璃制品、金屬器械、約束帶和易燃物，做到物品定位，加鎖保管，班班交接，嚴(yán)防患者獲取。患者必須在護(hù)理人員看護(hù)下使用指甲刀、剪刀、剃須刀和縫針等銳器，用后及時(shí)收回。當(dāng)患者吸煙時(shí)應(yīng)勸導(dǎo)患者戒煙，勸說(shuō)無(wú)效時(shí)須由工作人員點(diǎn)煙并陪護(hù)在旁，切忌臥床吸煙。家屬探視時(shí)帶來(lái)的危險(xiǎn)物品應(yīng)當(dāng)勸其帶走。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行治療和護(hù)理過(guò)程中帶到病房?jī)?nèi)所有醫(yī)療物品均應(yīng)清點(diǎn)數(shù)目、種類(lèi)，一樣不少地帶回，如有缺少應(yīng)立即追查，直到找回物品，防止患者藏匿。三、患者的安全管理加強(qiáng)巡視，隨時(shí)警惕潛在的不安全因素。凡有患者活動(dòng)的場(chǎng)所，均應(yīng)有護(hù)士看護(hù)、巡查，密切觀察每位患者動(dòng)態(tài)，對(duì)有沖動(dòng)、傷人、自傷、自殺、外走企圖或行為的患者要心中有數(shù)。凡患者入院、會(huì)客、外出檢查、外出活動(dòng)或假出院返院時(shí)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)檢查有無(wú)危險(xiǎn)物品，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)全部交由家屬帶回?；颊唠x開(kāi)病區(qū)外出檢查時(shí)，應(yīng)視患者病情配備適量的護(hù)送人員，途中護(hù)送人員視線(xiàn)不離患者，并前后呼應(yīng)，特別是分岔路口、拐角處要站好崗位，密切注意患者的動(dòng)態(tài)。住院期間患者不得隨意進(jìn)出治療室、辦公室、職工更衣室、備餐室、開(kāi)水房等，嚴(yán)防患者擅自暗藏藥物、繩帶、銳器等危險(xiǎn)物品。隨時(shí)清點(diǎn)患者人數(shù)，不時(shí)巡查廁所、走廊盡頭、暗角、偏僻處，這些地方極易發(fā)生意外。尤其夜間、凌晨、午睡、開(kāi)飯前、發(fā)藥后，是意外事件發(fā)生的高峰時(shí)段。四、家屬的安全管理做好安全宣傳工作告知家屬應(yīng)按規(guī)定時(shí)間前來(lái)探視做好安全督察，由于來(lái)院探望的親屬人員復(fù)雜，光靠入院時(shí)的宣教是不夠的，有些親屬不了解或即使了解也不以為然，仍然將危險(xiǎn)物品帶入病房。五、護(hù)士自身安全管理護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)自我防范意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行病區(qū)各項(xiàng)規(guī)章制度，做到規(guī)范操作。和患者密切溝通，了解患者的心理需求，同情理解患者的處境，建立良好的護(hù)患關(guān)系。密切觀察病情，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、幻覺(jué)妄想癥狀加重時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。對(duì)有攻擊行為的患者，應(yīng)在接觸時(shí)保持警惕，并注意接觸方法。第五節(jié)精神障礙患者的整體護(hù)理精神障礙患者的整體護(hù)理是以患者為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以恢?fù)或增進(jìn)服務(wù)對(duì)象的健康為目標(biāo)，根據(jù)患者的具體情況，提供全面、整體、連貫、系統(tǒng)的護(hù)理，將臨床護(hù)理工作和管理的各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的護(hù)理模式。護(hù)理程序由五個(gè)步驟結(jié)合而成，即護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)。一、護(hù)理評(píng)估1.一般情況評(píng)估患者的儀表、衣著情況。與患者接觸的態(tài)度?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠、大小便情況，以及生活自理能力。對(duì)治療和護(hù)理是否配合。2.精神評(píng)估軀體情況：測(cè)量患者的T、P、R、BP，體重，觀察有無(wú)軀體化得癥狀。精神狀況：包括患者的意識(shí)、認(rèn)知功能、記憶力、智能、情感、意志行為等。社會(huì)功能：患者的生活自理能力，與他人的交往能力，做事的效率等。3.誘發(fā)因素及支持系統(tǒng)了解患者有怎樣的社會(huì)支持系統(tǒng)。患者的既往性格、愛(ài)好、有無(wú)宗教信仰。患者發(fā)病前有無(wú)特殊生活事件或誘因。二、護(hù)理診斷1.護(hù)理診斷的基本要素護(hù)理診斷包括診斷名稱(chēng)、定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)因素四個(gè)基本元素。診斷名稱(chēng)：以簡(jiǎn)明扼要的文字描述護(hù)理對(duì)象的健康狀況（現(xiàn)存或潛在的），主要以“改變”、“障礙”、“危險(xiǎn)”、“可能”、“缺失”、“無(wú)效”幾個(gè)特定詞語(yǔ)描繪健康狀態(tài)的變化。定義：簡(jiǎn)單明了地表達(dá)診斷的意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)：這些判斷標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)體征，或是一個(gè)癥狀，或是一群癥狀及體征，也可能是危險(xiǎn)因素。相關(guān)因素：是指臨床或個(gè)人所造成的健康狀態(tài)改變或其他問(wèn)題產(chǎn)生的情況。2.護(hù)理診斷的排序一般講威脅最大的問(wèn)題放在首位首優(yōu)問(wèn)題：是指威脅生命，需要立即解決的問(wèn)題。中優(yōu)問(wèn)題：指雖然不直接威脅患者生命，但也可能導(dǎo)致身體不健康或情緒變化的問(wèn)題。次優(yōu)問(wèn)題：指患者在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活的變化時(shí)產(chǎn)生的問(wèn)題。3.護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述：即PES公式，P（problem）問(wèn)題即護(hù)理診斷的名稱(chēng)、E（etiology）病因即相關(guān)因素、S（symptomsorsigns）癥狀和體征包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。二部分陳述：即PE公式。一部分陳述：只有P,用于健康的護(hù)理診斷。三、護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理措施（一）護(hù)理計(jì)劃（二）護(hù)理目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)的分類(lèi)短期目標(biāo)：是指一周內(nèi)患者能達(dá)到的目標(biāo)，適合于病情急、重、變化快的患者。長(zhǎng)期目標(biāo)：是指一周以上，甚至數(shù)月患者能夠達(dá)到的目標(biāo)。適合于病程長(zhǎng)及康復(fù)期的患者。2.護(hù)理目標(biāo)的陳述主語(yǔ)指患者或患者的任何一部分。謂語(yǔ)指患者將要完成的行動(dòng)，如患者能說(shuō)出焦慮的心理活動(dòng)。特定的內(nèi)容和時(shí)間。3.制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)是通過(guò)護(hù)理的手段幫助患者達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，而不是護(hù)理行動(dòng)本身。目標(biāo)應(yīng)切是可行目標(biāo)應(yīng)在護(hù)理技能所能解決的范圍以?xún)?nèi)，要注意醫(yī)護(hù)協(xié)作。每個(gè)目標(biāo)都應(yīng)有明確的針