帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙疾病

帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙疾病陳彪首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院功能性腦病運(yùn)動(dòng)障礙病的定義錐體外系疾?。篍xtrapyramidaldiseases由于腦基底節(jié)或黑質(zhì)結(jié)構(gòu)功能紊亂導(dǎo)致的以隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙為特征的一組疾病運(yùn)動(dòng)障礙疾?。篗ovementDisorders發(fā)生于意識(shí)清醒病人的隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙為特征的一組疾病運(yùn)動(dòng)障礙疾病的特點(diǎn)不自主運(yùn)動(dòng)的類型：運(yùn)動(dòng)障礙或異動(dòng)癥（dyskinesia）震顫（tremor)舞蹈征(chorea)肌張力障礙(dystonia)抽動(dòng)癥（Tic）投擲癥（Ballism）手足徐動(dòng)癥(athetosis)不自主運(yùn)動(dòng)的類型：運(yùn)動(dòng)障礙或易動(dòng)癥（Dyskinesia）可指任何類型的不自主運(yùn)動(dòng)障礙。但通常指較復(fù)雜的舞蹈樣、手足徐動(dòng)癥或肌張力障礙常發(fā)生于長(zhǎng)期使用抗精神病藥后發(fā)生的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(tardivedyskinesia，TD)或長(zhǎng)期使用左旋多巴后舞蹈征（chorea）在希臘文中指跳舞；表現(xiàn)為快速、不規(guī)則的、主要影響肢體遠(yuǎn)端的不自主運(yùn)動(dòng)。常伴有肌張力低。多見于小舞蹈病、Huntington病、肝豆?fàn)詈俗冃缘炔?。舞蹈樣?dòng)作常為雙側(cè)性。以面部最明顯；肢體表現(xiàn)為一種極快的不規(guī)則無目的的不自主運(yùn)動(dòng)，上肢各關(guān)節(jié)交替伸直、屈曲、內(nèi)收等動(dòng)作，下肢步態(tài)顛簸、行走搖晃、易跌倒；軀干表現(xiàn)為脊柱不停的彎、伸或扭轉(zhuǎn);以上均在情緒緊張時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。肌張力障礙(dystonia)指主動(dòng)肌與拮抗肌收縮不協(xié)調(diào)或過度收縮引起的以肌緊張異常動(dòng)作和異常姿勢(shì)為特征相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。阂罁?jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性；依據(jù)肌張力障礙的發(fā)生部位，可分為局限性、節(jié)段性、偏身性和全身性。

常見于：扭轉(zhuǎn)痙攣(torsionspasm)、痙攣性斜頸(spasmodictorticollis)、Meige綜合征

、書寫痙攣（writer’scramp）等。抽動(dòng)癥（Tic）

指重復(fù)發(fā)生在同一組肌肉群的快速運(yùn)動(dòng)，發(fā)生的時(shí)間不規(guī)則。常在急于運(yùn)動(dòng)后發(fā)生，可以自己短時(shí)間（30-60秒）控制。抽動(dòng)穢語綜合征或Tourette綜合征：由表情肌、頸肌或上肢肌肉迅速、反復(fù)、不規(guī)則抽動(dòng)起病，表現(xiàn)為擠眼、撅嘴、皺眉、搖頭、仰頸、提肩等；約有30％～40％的患孩因口喉部肌肉抽搐而發(fā)出重復(fù)性暴發(fā)性無意義的單調(diào)怪聲。其他不自主運(yùn)動(dòng)的類型：ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY.(ParalysisAgitans.)MonographbyJamesParkinson1817JamesParkinsonArvidCarlsson2000NobelPrizeinMedicineandPhysiology

Inthelate1950sAdministeredreserpine

tolaboratoryanimalsReserpinecausedbradykinesia

LevodopareversedbradykinesiaSpeculatedthatdopaminedeficiencycausedPD.帕金森病的流行病學(xué)發(fā)病率全世界：5-24/105(美國(guó):20.5/105)隨年齡增長(zhǎng)而增高患病率全世界：57-371/105(美加300/105)未診斷率：35%-42%北京、上海和西安調(diào)查：65歲2.1%，約40~70%未診斷發(fā)病年齡平均62.4歲30歲前少見;40歲前4-10%PD的病因不清;與老化有關(guān)但不是單純的acceleratedaging遺傳常染色體顯性（或隱性）遺傳性家族性

陽性家族史、雙胞胎研究環(huán)境大部分病例為散發(fā)性,支持環(huán)境因素的作用遺傳與環(huán)境的相互作用？與家族性PD相關(guān)的基因和位點(diǎn)已克隆;5AD;4AR;1LOSPDPINK1可能導(dǎo)致帕金森綜合征的毒素MPTP一氧化碳中毒金屬錳氰化物農(nóng)藥、殺蟲劑EtiologyofParkinson’sDiseaseDegenerationofthesubstantianigra(withLewybodies?)Parkinson’sdiseasePARK-1

(a-Synuclein)PARK-2(Parkin)mitochondrial

dysfuction?oxidativestress?geneticsusceptibilies

Debrisoquinhydroxylase?PARK-5(UbiquitinCterminalhydrolaseL1)Toxins?(MPTP,Rotenone)Neuroinflammation?InfectionPARK-4

(3xa-Synuclein)PARK-7(DJ1)帕金森病的病理生化改變帕金森病病理改變Whatfeaturehaveyouobserved?Asymmetriclesions臨床前期神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行性變性死亡可能至少存在2-5年P(guān)ET和SPECT可能有助于早期診斷神經(jīng)保護(hù)性治療的理論基礎(chǔ)帕金森病的臨床特點(diǎn)靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩肌張力增高姿勢(shì)平衡障礙帕金森震顫多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。靜止性震顫，4～6次/秒。多為不對(duì)稱性。情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠中可完全消失。原發(fā)性震顫的鑒別特點(diǎn)原發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿勢(shì)性、動(dòng)作性加重、進(jìn)展慢單側(cè)、肢體、靜止性、進(jìn)展快肌張力正常增高運(yùn)動(dòng)遲緩無有治療不用、或用心得安等左旋多巴等預(yù)后好差運(yùn)動(dòng)遲緩指病人有（1）運(yùn)動(dòng)起動(dòng)困難和（2）動(dòng)作執(zhí)行困難，是病人最常見和較特殊的表現(xiàn)。早期以肢體遠(yuǎn)端受累對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)好運(yùn)動(dòng)遲緩的具體表現(xiàn)一般性表現(xiàn)：動(dòng)作啟動(dòng)困難自主動(dòng)作變慢、幅度變小重復(fù)動(dòng)作易疲勞做序列性動(dòng)作困難不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作僵住特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手?jǐn)[動(dòng)減少流涎言語減少，語音低沉、單調(diào)。肌強(qiáng)直初期患者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動(dòng)作困難。對(duì)側(cè)肢體的自主運(yùn)動(dòng)可誘導(dǎo)出肌張力的增高?！般U管樣強(qiáng)直”、“齒輪樣強(qiáng)直”。姿勢(shì)平衡障礙慌張步態(tài)病人站立不穩(wěn)，肢體反射減弱，容易向前或向后倒。后拉試驗(yàn)提示疾病已進(jìn)入中晚期Posturalinstability其他植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或減少。小便排泄困難或/和直立性低血壓，多在疾病晚期，使用左旋多巴后。疾病晚期，部分病人可合并癡呆或抑郁等精神癥狀。定義帕金森病綜合征：以震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群。帕金森?。翰∫虿幻鞯呐两鹕【C合征。繼發(fā)性帕金森?。河梢阎蛩碌呐两鹕【C合征，如腦炎或MPTP引起的。帕金森病疊加綜合征或非典型性帕金森?。壕哂信两鹕【C合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病。帕金森病綜合征分類（1）原發(fā)性帕金森病(Primary)繼發(fā)性帕金森病(Secondary)藥物引起（抗精神病藥）感染（腦炎、梅毒）代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂）結(jié)構(gòu)性（腦腫瘤、腦積水、腦外傷）中毒性（CO、二硫化碳、錳、氰化物、MPTP）血管性（動(dòng)脈硬化）帕金森病綜合征分類（2）帕金森疊加綜合征(Parkinsonism-plussyndrome)進(jìn)行性核上性麻痹(Progressivesupranuclearpalsy,PSP)多系統(tǒng)萎縮（Multiplesystematrophy，MSA）紋狀體黑質(zhì)變性（Striatonigraldegeneration，SND）Shy-Drager綜合征（SDS）橄欖橋腦小腦萎縮（Olivopontocerebellaratrophy，OPCA）皮層基底節(jié)變性（Corticobasaldegeneration,CBD）彌散型露易小體?。―iffuseLewybodydisease,LBD）提示帕金森疊加綜合征的癥狀和體征無靜止性震顫左旋多巴治療效果差小腦和植物神經(jīng)功能障礙眼球共視運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)行為功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)檢查簡(jiǎn)短的認(rèn)知功能檢查眼共視運(yùn)動(dòng)障礙；皮層感覺檢查震顫：區(qū)別類型運(yùn)動(dòng)遲緩：對(duì)指試驗(yàn)，輪替試驗(yàn)，踏地試驗(yàn)等肌張力：類型其它：共濟(jì)失調(diào)，體位性低血壓帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)存在至少兩個(gè)下列主征：靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣肌強(qiáng)直和姿勢(shì)性反射障礙；但至少要包括頭兩項(xiàng)其中之一。沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。沒有下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。AsymmetricsymptomsandresponsetoL-dopaDefinitivediagnosiscanonlybemadebyautopsy

帕金森病疾病臨床分期Hoehn-Yahr疾病分期評(píng)分I期：?jiǎn)蝹?cè)受影響II期：雙側(cè)受影響但無姿勢(shì)平衡障礙III期：出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙IV期：病人日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行一定活動(dòng)V期：病人生活完全不能自理，必須臥床ClinicalStage基底神經(jīng)節(jié)Parentetal1993正常大腦運(yùn)動(dòng)皮層蒼白球外側(cè)核/黑質(zhì)網(wǎng)狀帶蒼白球內(nèi)側(cè)核丘腦底核丘腦黑質(zhì)致密帶腦干脊髓+-+----+++紋狀體

D2D1+帕金森大腦運(yùn)動(dòng)皮層蒼白球外側(cè)核/黑質(zhì)網(wǎng)狀帶蒼白球內(nèi)側(cè)核丘腦底核丘腦黑質(zhì)致密帶腦干脊髓+-+----+++紋狀體

D2D1+舞蹈病大腦運(yùn)動(dòng)皮層蒼白球外側(cè)核/黑質(zhì)網(wǎng)狀帶蒼白球內(nèi)側(cè)核丘腦底核丘腦黑質(zhì)致密帶腦干脊髓+-+----+++紋狀體

D2D1+PD治療原則改善病人運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能----康復(fù)增加神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能-----對(duì)癥治療阻斷神經(jīng)細(xì)胞的變性和死亡----治愈帕金森病治療方法DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴制劑L-DOPAVMTSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4嗅隱停協(xié)良行泰舒達(dá)藥物劑量作用受體7.5-20mg/dD2+，D1ˉD2+，D1+50-150mg/dD2+，D3+三、左旋多巴制劑左旋多巴制劑劑型劑型：普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼復(fù)方左旋多巴：100mg左旋多巴+25mg芐絲肼左旋多巴控釋劑：息寧200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴彌散型制劑或水劑100mg左旋多巴+25mg芐絲肼左旋多巴制劑治療原則治療原則：以小劑量緩慢開始，劑量應(yīng)個(gè)體化（病人需求和生活質(zhì)量），求長(zhǎng)效，而不求全效。一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以達(dá)到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量。飯前或飯后1小時(shí)服用四、兒茶酚甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑五、其它對(duì)癥治療：抗膽堿能藥物1867年Ordenstein首先使用作用：只對(duì)以震顫為主的早期病人有效機(jī)制：乙酰膽堿抑制劑藥物：安坦(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障礙、擴(kuò)瞳、心動(dòng)過速、記憶減退、意識(shí)模糊等。對(duì)６５歲以上和有認(rèn)知障礙者不用。治療PD藥物的分類L-dopa的并發(fā)癥藥效并發(fā)癥病程5年劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動(dòng)癥僵住現(xiàn)象DA儲(chǔ)存2.01.37認(rèn)知功能障礙1.47左旋多巴治療并發(fā)癥發(fā)生機(jī)理疾病早期疾病晚期左旋多巴療效減退的階段性StageI:感覺不到每次劑量之間的差別StageII:感覺中午藥效減退StageIII:睡眠后癥狀改善效果消失，早晨動(dòng)作不能及足肌張力不全StageIV:開始較常出現(xiàn)劑未現(xiàn)象，“開”時(shí)間逐漸縮短StageV:頻繁出現(xiàn)劑未現(xiàn)象、突然出現(xiàn)的開-關(guān)現(xiàn)象劑未現(xiàn)象長(zhǎng)期使用左旋多巴制劑后出現(xiàn)的有規(guī)律的、可預(yù)測(cè)的藥物療效減退以運(yùn)動(dòng)波動(dòng)為最常見調(diào)整方法:改換息寧,or增加美多芭次數(shù)減少美多芭,增加恩托卡朋或激動(dòng)劑癥狀波動(dòng)—原因癥狀波動(dòng)--治療峰期移動(dòng)癥舞蹈癥狀較異動(dòng)癥更常見癥狀重一