產(chǎn)科出血的處理-經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)知識講解

產(chǎn)科出血的處理

--經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)上海市第一婦嬰保健院段濤臨床的發(fā)展趨勢3PPredict預(yù)測

Prevent預(yù)防

Personalized個(gè)性化產(chǎn)科的主要任務(wù)4P/5PPreeclampsia子癇前期Postpartumhemorrhage產(chǎn)后出血Pretermbirth早產(chǎn)Problemsassociatedwithbirth分娩并發(fā)癥Prenataldiagnosisandtherapy產(chǎn)前診斷和治療產(chǎn)科的主要任務(wù)4P/5PPreeclampsiaPostpartumhemorrhagePretermbirthProblemsassociatedwithbirthPrenataldiagnosisandtherapy3PPredict

PreventPersonalized過于依賴化驗(yàn)和檢查

使我們喪失了正常的判斷能力

--盲目觀察1.沒有辦法做DIC篩查和確診試驗(yàn)怎么辦？

試管內(nèi)凝血試驗(yàn)：靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，一般于6分鐘內(nèi)凝集，提示血液中纖維蛋白原含量>150mg/dl。如果30分鐘不凝，提示血液中纖維蛋白原含<100mg/dl。2.如何依靠臨床癥狀判斷出血量？

出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出現(xiàn)休克癥狀(1500ml)出血40%BP下降,出現(xiàn)重度休克(2000ml)過于依賴化驗(yàn)和檢查

使我們喪失了正常的判斷能力

--盲目觀察3.血壓不夠低就沒有問題了嗎？4.超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒有問題了嗎？5.補(bǔ)充血容量：多少算夠？

臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”,兩個(gè)“30”

收縮壓>100mmHg,心率<100/min,尿量>30ml/hr，HCT>30%。產(chǎn)科醫(yī)生要主動，不盲動，才會不被動

---輕舉妄動產(chǎn)科醫(yī)生的特點(diǎn)：

JustDoIt!其實(shí)我們更應(yīng)該：

多看（觀察），多說（溝通），少做（少干預(yù)）但是：

該出手時(shí)就出手

Surgeryearlierratherthanlate Hysterectomyearlyratherthanlate (GRADEB)

RCOG推薦處理方法OncePPHhasbeenidentified,managementinvolvesfourcomponents,allofwhichmustbeundertakenSIMULTANEOUSLY:產(chǎn)后出血的處理涉及以下4個(gè)方面，必須同時(shí)操作Communication（溝通）

Resuscitation（復(fù)蘇）Monitoringandinvestigation（監(jiān)測與檢查）Arrestingthebleeding（止血）產(chǎn)后出血的處理原則

REACT

Resuscitations復(fù)蘇

Evaluation評估Arresthemorrhage止血Consult診斷Treatcomplications處理并發(fā)癥段濤語錄：產(chǎn)科成功的金科玉律是永遠(yuǎn)要提早一步！Resuscitation復(fù)蘇HOTHeaddowntilt頭低位Oxygenbymask,8Liters/min

面罩吸氧，8升每分鐘Transfuse輸注

兩條靜脈通路，14G針頭

晶體(egHartmann’s)膠體(egGelofusine)補(bǔ)液超過3.5升后,如果沒有交叉配血，輸O型血；如果有交叉配血，輸交叉配血。Evaluate

評估

監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)：血液常規(guī)檢查凝血功能檢查T，P，R，BP

ECG，氧飽和度導(dǎo)尿管:尿量/hrCVP討論是否轉(zhuǎn)ICU

M0PPABE按摩子宮(massage)縮宮素(oxytocin)前列腺素(Prostaglandins)欣母沛臨床用藥時(shí)機(jī)：外婆/媽媽/女兒的故事填塞紗布(uterinepackaging)子宮動脈結(jié)扎(arteryligation)B-Lynch子宮縫合子宮動脈栓塞(embolization)ArrestHemorrhage止血每一步都做對了就對了嗎？用藥時(shí)機(jī)-胎盤因素&宮縮乏力病因治療4T宮縮乏力70%--90%胎盤因素10%產(chǎn)道損傷凝血功能障礙縮宮素20-40u宮縮仍乏力推薦使用欣母沛高危病人預(yù)防性直接使用欣母沛縮宮素的應(yīng)用

需持續(xù)滴注，半衰期短60U受體飽和作用溫和對子宮下段無效O,O,OMyGod!PPH產(chǎn)后出血PPHpostpartumhemorrhage

產(chǎn)后出血PPHpanicpanichysterectomy

恐慌！恐慌??！切除子宮！??！PPHprostaglandinprostaglandinhappiness

前列腺素前列腺素皆大歡喜

VIIa因子治療有用嗎?

VII(rFVIIa)原來用于治療血友病，后來被嘗試用于各種不可控制的出血，包括不可控制的產(chǎn)后出血 建議劑量90micrograms/kg，效果不佳可于15–30分鐘后重復(fù)使用 但是只有當(dāng)PPH病人的血小板大于20x109/l和纖維蛋白原大于1g/l時(shí)才建議使用rFVIIa產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的主要原因TOOLITTLE&TOOLATETooLittle:

靜脈補(bǔ)液，縮宮素，血液，凝血因子

TooLate:

前列腺素、復(fù)蘇、輸血、決定手術(shù)、叫 上級醫(yī)生、叫麻醉師出血性休克“30法則”出血30%>中度休克心率增加>30bpm呼吸>30/min收縮壓下降30mmHg尿量<30ml/hour血球壓積下降>30%全子宮/次全子宮切除嚴(yán)重低血壓>20-30min盡管采取了其他手術(shù)治療，持續(xù)失血(>3L)輸血后效果不佳ECG改變前置胎盤/胎盤植入出血