醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 護(hù)理疑難病例模板課件

疑難病例討論ICU李洪佳討論內(nèi)容與形式討論記錄時(shí)間；2016年8月31日10Am地點(diǎn)：ICU休息室參加人員：科室護(hù)士（N1、N2、N3）主持：宋XX（護(hù)理組長）病歷報(bào)告人：李XX（責(zé)任護(hù)士）介紹病例基本情況患者男性鄧炳洪78歲2016年8月13日入院，住院號(hào)：201827主訴：患者緣于2小時(shí)前出現(xiàn)雙下肢以雙膝部為主及腰部疼痛，疼痛難忍。有頭暈、頭痛，無嘔吐，有胸悶不適，無胸痛。擬“頭暈查因”收入我科。入院癥狀：

患者神志清，精神差，全身皮膚黏膜可見較多片狀瘀斑，以四肢為主，雙大腿以下皮膚潮紅，腫脹，皮溫高，可見有張力性水泡，部分為血泡，部分融合，可見皮膚有出血點(diǎn)，瘀斑明顯，觸之無疼痛，可聞及雞蛋臭味，膝關(guān)節(jié)稍有畸形，雙下肢水腫明顯，重度凹陷性水腫，以右側(cè)為主，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。入院診斷：1、頭暈、休克查因：感染性休克？低血量性休克？2、雙下肢紅腫：軟組織蜂窩織炎？表皮壞死松懈癥？3.高血壓病2級(jí)很高危組4.痛風(fēng)5.老年性紫癜入院查體及血液結(jié)果

查體：血壓：78/46mmhg，SpO287%，T:36.8℃，P：90次/分，R：18次/分。血清肌酐:163umol/l,血清尿酸:491umol/l,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:51U/L,血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)酶:53U/L,血清白蛋白:26.3g/L,血清肌酸激酶:65U/L,血清肌酸激酶MB同工酶:26U/L,C-反應(yīng)蛋白:30.4mg/L,肌紅蛋白:201.60ng/ml,D-二聚體:2.60ug/ml,腦利鈉肽前體:3583pg/ml,降鈣素原:78.93ng/ml，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):6.91x10^9/L,血紅蛋白濃度:67g/L,中性粒細(xì)胞比值:87.9%。胸片提示肺淤血。入院后處理

入院后予監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液、美羅培南、萬古霉素抗感染，之后出現(xiàn)右下肢多發(fā)性張力性水泡，部分為血泡，壞死，大量滲出，予行負(fù)壓吸引治療，加強(qiáng)補(bǔ)液。病情變化及處理

病情發(fā)展迅速，血氧飽和度下降并伴有意識(shí)不清，予面罩吸氧不能改善后行氣管插管，機(jī)械通氣。上機(jī)后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，心率下降至42次/分，血壓測不到，查血?dú)夥治鍪緡?yán)重代謝性酸中毒，高鉀血癥，予補(bǔ)堿糾正酸中毒。靜推腎上腺素持續(xù)搶救，患者心率約80次/分，血壓在大劑量去甲腎上腺素及垂體后葉素維持下，波動(dòng)于80-100/40-50mmHg，無尿。考慮患者嚴(yán)重感染所致多臟器功能衰竭。出院時(shí)診斷1、膿毒性休克2、多器官功能衰竭3、雙下肢軟組織感染4、大泡型表皮松解癥5、高血壓病2級(jí)很高危組6、中度貧血7、痛風(fēng)8、老年性紫癜9、腰椎骨折？病情發(fā)展經(jīng)過照片病情發(fā)展經(jīng)過照片病情發(fā)展經(jīng)過照片特殊檢查結(jié)果血培養(yǎng)檢查結(jié)果：嗜水氣單胞菌雙下肢分泌物檢查結(jié)果：嗜水氣單胞菌護(hù)理討論要點(diǎn)1.針對此類患者如何護(hù)理？2.皮膚問題護(hù)理中存在的難題如何解決？

針對此類患者如何護(hù)理？1.對嗜水氣單胞菌的認(rèn)知？嗜水氣單胞菌是弧菌科氣單胞菌屬，為革蘭氏陰性短桿菌。嗜水氣單胞菌廣泛分布于自然界的各種水體，是多種水生動(dòng)物的原發(fā)性致病菌，為條件致病菌，是典型的人-獸-魚共患病病原菌。嗜水氣單胞菌可以產(chǎn)生毒性很強(qiáng)的外毒素，如：溶血素、組織毒素、壞死毒素、腸毒素和蛋白酶等。2.做好消毒及隔離措施住單間病室，條件不許可時(shí)同種疾病患者合住一室。密切接觸患者時(shí)需穿隔離衣，接觸患者分泌物時(shí)需戴手套。工作人員手有破損時(shí)應(yīng)避免做傷口換藥等操作。操作治療結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)格消毒雙手。被傷口分泌物污染的用物、被服等應(yīng)嚴(yán)格消毒用過的器械應(yīng)先單獨(dú)滅菌。用50000mg/L含氯制劑浸泡1h,再清洗，然后再滅菌備用，污染敷料應(yīng)焚燒。

④患者勿隨意走動(dòng)，私自出隔離區(qū)，以免造成流行。3.針對患肢護(hù)理方面的處理清除壞死組織：壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，可引起機(jī)體中毒。壞死組織富含蛋白質(zhì)等營養(yǎng)，是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，易招致感染。壞死組織附著于創(chuàng)面可成為不良刺激源，影響毛血管重建與生長，阻止肉芽生長和上皮再生，輝阻礙傷口愈合。因此，對壞死組織應(yīng)盡早清除?；贾幚?/p>

④患者勿隨意走動(dòng)，私自出隔離區(qū)，以免造成流行。3.針對患肢護(hù)理方面的處理清除壞死組織：壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，可引起機(jī)體中毒。壞死組織富含蛋白質(zhì)等營養(yǎng)，是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，易招致感染。壞死組織附著于創(chuàng)面可成為不良刺激源，影響毛血管重建與生長，阻止肉芽生長和上皮再生，輝阻礙傷口愈合。因此，對壞死組織應(yīng)盡早清除?；贾幚?/p>

預(yù)防和控制感染：先清潔傷口（用無菌生理鹽水清洗傷口，清洗范圍包括傷口周圍2.5cm。理想的沖洗壓力是用36ml空針抽取生理鹽水，用19號(hào)針頭沖洗，減少局部細(xì)菌數(shù)量），再用3%過氧化氫清洗。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，更換敷料時(shí)戴無菌手套，預(yù)防交叉感染。每周1次傷口培養(yǎng)，監(jiān)測感染情況等。保護(hù)傷口及其周圍組織：使用減壓墊減除傷口及周圍組織的壓力，保持傷口局部的密閉性，預(yù)防分泌物、排泄物污染。采取保護(hù)性體位或放置保護(hù)性支架等。④提供干燥的環(huán)境：保持敷料的干燥，及時(shí)更換浸濕的敷料，予以炎癥治療機(jī)照射（1日2次，每次20min），采用吸收滲液的敷料，如采用澡酸鹽敷料可吸收自身重量20倍的傷口滲液或采用德濕威敷料在吸除滲液的同時(shí)吸除創(chuàng)面細(xì)菌，以免對傷口造成不良刺激和浸漬。⑤控制流出的液體和氣體：對于滲出液量較多時(shí)（〉10ml/24h），采用吸收滲液的敷料，如美皮康泡沫敷料或藻酸鹽。盡量使用一些吸收滲液同時(shí)可以吸除創(chuàng)面細(xì)菌，以免對傷口造成不良刺激和浸漬。皮膚問題護(hù)理中存在的難題如何解決？1.清除壞死組織的方法有外科清創(chuàng)（用刀剪剪除壞死組織）、機(jī)械清創(chuàng)（用外力擦拭，鑷子鉗除壞死組織）、酶解清創(chuàng)（用水解酶、枯草桿菌酶等分解壞死組織）、自溶清創(chuàng)（用封閉敷料截住傷口水分，軟化壞死組織，傷口滲出中的酶溶解液化壞死組織，隨更換敷料時(shí)清除）。2.滲出液惡臭：病變迅速壞死液化，液體從破潰創(chuàng)口滲出，滲出液惡臭難聞，液體可隨皮下間隙向外擴(kuò)散，從而使病變迅速擴(kuò)散。大量滲液在保證無菌操作的前提下可用負(fù)壓治療，壓力維持在（0.01~0.02kpa），保持負(fù)壓引流通暢。3.血性水皰：由于營養(yǎng)血管被破壞和血管栓塞，皮膚的顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑，出現(xiàn)含血性液體的水皰或大皰。（討論：這種血性水皰含有毒素，是讓其自行吸收還是抽出？）4.針對此類患者水腫肢體的護(hù)理？鑒別誤區(qū)：①是否還似以往的有水腫就抬高？

護(hù)理體會(huì)

首先要讓患者了解疾病知識(shí)，消除其恐懼及顧慮，護(hù)理過程重要加強(qiáng)消毒隔離意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，防止造成流行。傷口及患肢的觀察要到位，保持傷口的相對濕性環(huán)境，以利于肌肉的生長和組織的修復(fù)?？偨Y(jié)

通過討論，提升了護(hù)理隊(duì)伍相互學(xué)習(xí)、思考問題的積極性，鍛煉了護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。從而提高我們的護(hù)理水平。備用工具&資料

護(hù)理體會(huì)

首先要讓患者了解疾病知識(shí)，消除其恐懼及顧慮，護(hù)理過程重要加強(qiáng)消毒隔離意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，防止造成流行。傷口及患肢的觀察要到位，保持傷口的相對濕性環(huán)境，以利于肌肉的生長和組織的修復(fù)。2.滲出液惡臭：病變迅速壞死液化，液體從破潰創(chuàng)口滲出，滲出液惡臭難聞，液體可隨皮下間隙向外擴(kuò)散，從而使病變迅速擴(kuò)散。大量滲液在保證無菌操作的前提下可用負(fù)壓治療，壓力維持在（0.01~0.02kpa），保持負(fù)壓引流通暢。3.血性水皰：由于營養(yǎng)血管被破壞和血管栓塞，皮膚的顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑，出現(xiàn)含血性液體的水皰或大皰。（討論：這種血性水皰含有毒素，是讓其自行吸收還是抽出？）介紹病例基本情況患者男性鄧炳洪78歲2016年8月13日入院，住院號(hào)：201827主訴：患者緣于2小時(shí)前出現(xiàn)雙下肢以雙膝部為主及腰部疼痛，疼痛難忍。有頭暈、頭痛，無嘔吐，有胸悶不適，無胸痛。擬“頭暈查因”收入我科。入院診斷：