針灸治療帶狀皰疹經(jīng)驗總結(jié)報告

針灸治療帶狀皰疹經(jīng)驗總結(jié)報告帶狀皰疹（herpeszoster）是由潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）再激活和復(fù)制所致的病毒性皮膚病，以單側(cè)分布帶狀排列的成簇水皰伴神經(jīng)痛為特征。隨著生活工作壓力的增大，帶狀皰疹的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，我國大陸的年發(fā)病率約為3.4-5.8/千人。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療帶狀皰疹以抗病毒、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和營養(yǎng)神經(jīng)為主，以防止病毒對神經(jīng)的破壞，減少繼發(fā)感染，但在預(yù)防和治療后遺神經(jīng)痛方面仍是一個難題。據(jù)報道，有13%～47%的帶狀皰疹患者有并發(fā)癥或后遺癥，長期遭受病痛折磨，患者心理負(fù)擔(dān)加重，產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，引發(fā)睡眠障礙，嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量并加重患者家庭及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。中醫(yī)治療帶狀皰疹歷史悠久。根據(jù)研究表明，中醫(yī)運用中藥、針灸等方式治療帶狀皰疹效果突出。**教授從事針灸臨床工作30多年，積累了豐富的診療經(jīng)驗，特別是中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛方面獨具特色，療效顯著。本章總結(jié)并分享**名老中醫(yī)治療帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛的相關(guān)經(jīng)驗，以繼承其學(xué)術(shù)思想。（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛的認(rèn)識1.1帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《皮膚性病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，202*年。（1）發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲缺乏等全身癥狀。（2）發(fā)疹前，患處皮膚自覺灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)1～3天。（3）好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域。（4）患處沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀，先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗挘挶诰o張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常，皮損多發(fā)生在身體的一側(cè)。（5）神經(jīng)痛為本病特征之一皰底刮取物圖片找到多核巨細(xì)胞和核內(nèi)飽含體有助于診斷，必要時可用PCR檢測VZVDNA和病毒培養(yǎng)予以診斷。1.2帶狀皰疹與單純皰疹的鑒別帶狀皰疹單純皰疹發(fā)病年齡均可幼兒分布肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域皮膚黏膜交界處水皰性質(zhì)簇狀分布，迅速變?yōu)樗捿^小易破復(fù)發(fā)易復(fù)發(fā)一般不復(fù)發(fā)病毒培養(yǎng)PCR檢測VZVDNA多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包含體是金標(biāo)準(zhǔn)治療自限性，抗病毒、止痛抗病毒疼痛神經(jīng)痛是主要特征無1.3帶狀皰疹的臨床分期前驅(qū)期：持續(xù)3—5天，低熱、乏力等全身不適，多有不同程度的疼痛。皰疹期和皰疹結(jié)痂期：皰疹器出現(xiàn)成全的丘疹、丘皰疹，迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，周圍紅暈。免疫功能正常患者從發(fā)疹至痂皮脫落約10天，抵抗力低者，可持續(xù)幾個月。后遺神經(jīng)痛期：指急性帶狀皰疹患者皰疹消退后疼痛持續(xù)1個月以上者。1.4帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的具體表現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpeticneuralgiaPHN），為帶狀皰疹（HerpesZoster,Hz）皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。PHN是最常見的一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)疼痛，也可緩解一段時間后再次出現(xiàn)。帶狀皰疹后遺癥年發(fā)病率為3.9-42.0/10萬，其中約有9%～34%的帶狀皰疹患者發(fā)生PHN。隨著年齡的增長，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率越高，40歲以下患者幾乎不發(fā)生PHN，60歲以上患者PHN發(fā)生率為65％，70歲以上為75％。PHN臨床表現(xiàn)有自發(fā)痛（在沒有任何刺激情況下，在皮疹分布區(qū)及附近區(qū)域出現(xiàn)的疼痛）、痛覺過敏（對傷害性刺激的反應(yīng)增強或延長）、痛覺超敏（非傷害性刺激引起的疼痛，輕觸碰或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛）、感覺異常（緊束樣感覺，麻木、蟻行感或瘙癢感，也可出現(xiàn)客觀感覺異常，如溫度覺和振動覺異常，感覺遲鈍或減退）。其中有30%～50%患者的疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達(dá)10年或更長。其主要機制多為神經(jīng)元的中樞敏化，神經(jīng)元的自發(fā)性放電活動增大則導(dǎo)致患者自發(fā)性疼痛；神經(jīng)元對閾上刺激的反應(yīng)增強則引起痛覺過敏；非傷害性刺激通過低閾值機械受體引起脊髓背角疼痛信號的產(chǎn)生將導(dǎo)致痛覺超敏。1.5影響PHN發(fā)病的主要因素危險因素描述年齡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)性別女性較男性更易發(fā)生前驅(qū)疼痛皮疹出現(xiàn)前疼痛明顯，發(fā)展為PHN的可能性增大皰疹期疼痛和皮損皰疹期疼痛程度越嚴(yán)重，發(fā)展為PHN的可能性越大；水泡持續(xù)時間越長或皮疹消退時間越長、水泡越多、皮損范圍越廣、皮損區(qū)溫度越高和感覺異常越明顯，越容易發(fā)生PHN特殊部位的皰疹三叉神經(jīng)分布區(qū)（尤其是眼部）、會陰部及臂叢區(qū)者易發(fā)生PHN其他手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)用免疫抑制劑、惡性腫瘤、感染、結(jié)核、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病及免疫功能障礙等都是發(fā)生PHN的危險因素1.6帶狀皰疹的分期治療（1）前驅(qū)期、皰疹期和皰疹結(jié)痂期：以水皰或伴有疼痛為主，一般2～3周。①抗病毒藥物：發(fā)疹后48—72小時內(nèi)抗病毒治療，療程為7天；②鎮(zhèn)靜止痛：阿米替林25—100mg；③糖皮質(zhì)激素：7天內(nèi)，無禁忌的患者，口服潑尼松30—40mg/d，7—10天。（2）后遺神經(jīng)痛期：PHN藥物治療是最基本和最常用的方法，目前推薦一線治療PHN的藥物有鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（如加巴噴丁，100mg，3次/日，增加到600—900mg，3次/日。或普瑞巴林，75—100mg，2次/日）、三環(huán)類抗抑郁藥以及5%利多卡因貼片等。其他治療用藥包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、曲馬朵、局部辣椒素、A型肉毒毒素等。除此之外還有很多新興藥物正在進(jìn)行臨床試驗。此外，神經(jīng)阻滯也可用于預(yù)防和治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，有回顧性研究顯示：用局部麻醉藥（丁哌卡因、利多卡因）、類固醇（甲基強的松龍、地塞米松、醋酸潑尼松）和維生素（甲基VitB12）等藥物按比例混合，在交感神經(jīng)阻滯或肋間神經(jīng)進(jìn)行阻滯，在帶狀皰疹起病2周內(nèi)，100％病人可以獲得完全緩解；2周至1月內(nèi)進(jìn)行阻滯，92％病人獲得完全緩解；1-2月內(nèi)則為80％；2—6個月，6月-1年，或者1年后則成功率分別降為21％，18％，4％。（二）帶狀皰疹的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識2.1帶狀皰疹在中醫(yī)文獻(xiàn)中的病名演變帶狀皰疹在中醫(yī)文獻(xiàn)記錄中歷史悠久，被稱為“蛇串瘡”“纏腰龍”“火帶瘡”“甑帶瘡”“纏腰火丹”等。早在《諸病源候論》曾記載“甑帶瘡者，繞腰生……狀如甑帶，因此為名?！保祹?，中藥之一種，現(xiàn)今已很難見到，最早見于孫思邈《千金方》）；到明·王肯堂的《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)·卷四·纏腰火丹》載“……纏腰生瘡，累累如貫珠，何也？曰：是名火帶瘡，亦名纏腰火丹”，此為最早將帶狀皰疹命名為纏腰火丹者，并沿用至今。除此之外，還有清·祁坤的《外科大成·纏腰火丹》載“初生于腰，紫赤如疹，或起水泡，痛如火燎”將其命名為蛇串瘡，亦廣為流傳。2.2古代文獻(xiàn)對帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛病因病機的闡述帶狀皰疹在古代醫(yī)籍中多見于“瘡”疾篇，屬于癰疽的范疇，關(guān)于其病因病機的認(rèn)識，歷代醫(yī)家大致若一而又相互補充。隋·巢元方《諸病源候論》記載“甑帶瘡者，纏腰生，此亦風(fēng)濕搏于氣血所生”，認(rèn)為主要病因為風(fēng)濕邪氣，病機為外邪侵犯機體，正邪交爭旺盛，血脈為之壅塞，氣機因受阻滯，外發(fā)于肌膚為帶瘡。而明代陳實功的《外科正宗》記載“火丹者，心火妄動，三焦風(fēng)熱乘之，故發(fā)于肌膚之表”還將其進(jìn)一步辨證分型，記“…．干者，色紅形如云片，上起風(fēng)粟作癢，發(fā)熱，此屬心肝二經(jīng)之火，治以涼心瀉肝，化斑解毒湯是也；濕者，色多黃白，大小不等，流水炸爛，又且多疼，此屬肺脾二經(jīng)濕熱，宜清肺瀉脾，除濕胃苓湯是也。腰脅生之，肝火妄動，名纏腰丹，柴胡清肝湯，外以柏葉散如意金黃散敷之?！辈粌H將帶狀皰疹進(jìn)行臟腑辨證分型，且明確了處方用藥，認(rèn)為此病發(fā)生不外乎心肝肺脾的問題，或為心肝火盛，熏灼肌膚而發(fā)，或為肺脾濕熱，外邪阻滯而成，或為肝火妄動，克于經(jīng)絡(luò)而起。祁坤《外科大成》載“纏腰火丹，一名火帶瘡，俗名蛇串瘡，初生于腰，紫赤如疹，或起水泡，痛如火燎，由心腎不交，肝火內(nèi)熾熱，流入膀胱而纏帶作也”其觀點認(rèn)為帶狀皰疹與心腎不交有關(guān)，與古今醫(yī)師的見解稍有不同。在古代醫(yī)家的研究基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)師總結(jié)出帶狀皰疹的病因病機多由情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火，肝經(jīng)火盛，郁火循經(jīng)而發(fā)，或脾失健運，水濕停留或濕熱內(nèi)蘊，導(dǎo)致經(jīng)脈壅塞，氣血凝滯而成。并認(rèn)為皰疹后期遺留神經(jīng)疼痛屬于氣滯血瘀，因肝經(jīng)氣郁，氣血凝滯不通則痛，氣血耗傷，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。即《臨證指南醫(yī)案》所說“脈絡(luò)空虛則易產(chǎn)生疼痛，經(jīng)脈凝澀，氣血不能充盈，機體失于濡養(yǎng)則導(dǎo)致疼痛即‘不榮則痛’”。帶狀皰疹的辯證一般分為三種類型：①肝經(jīng)郁熱，表現(xiàn)為：皮疹鮮紅，灼熱刺痛，伴煩躁易怒，口干口苦，便干尿黃，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)，代表方劑一龍膽瀉肝湯；②脾虛濕蘊，表現(xiàn)為：皮疹淡紅，疼痛時輕時重，伴口渴不欲飲，食少納呆，脘腹脹滿，大便稀溏，舌淡紅苔白，脈象緩，代表方劑一除濕胃苓湯；③氣滯血瘀證（帶狀皰疹后神經(jīng)痛證型），表現(xiàn)為：皮損消退后局部仍疼痛不已，難以忍受，焦慮勞累及夜間加重，伴胸脅脘腹脹悶，皮膚瘀斑，舌質(zhì)淡或紫暗或有瘀斑，苔白或黃，脈弦澀或弦細(xì)，代表方劑一血府逐瘀湯。（三）帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛的針灸治療3.1帶狀皰疹辨證要點對于帶狀皰疹而言，應(yīng)根據(jù)皮損的色澤、皰壁的松緊、病程長短和全身兼癥等進(jìn)行辨證，主要采用臟腑辨證、病因辨證、八綱辨證等辯證方法。四診時，既要重點關(guān)注皰疹的癥狀、體征，起病的誘因、緩急、病程，詢問視疼痛的情況，查看患側(cè)是否存在視力異常、耳內(nèi)疼痛，耳周、耳內(nèi)是否有皰疹等，還要搜集全身兼癥、舌脈等，四診合參進(jìn)行診斷，辨證要點是辨病因、辨經(jīng)絡(luò)、辨病期、辨兼癥。辨經(jīng)絡(luò)：本病主要與肝膽郁熱、脾經(jīng)濕熱有關(guān)。肝經(jīng)郁火，客于少陽、厥陰；脾經(jīng)濕熱，客于陽明、太陽經(jīng)絡(luò)。辨病期：急性期以肝膽郁熱、脾經(jīng)濕熱為主，后遺癥期以瘀血阻絡(luò)為主。部分患者病程遷延日久，表現(xiàn)為疼痛在身體的一側(cè)、跳動性的刺痛、部位不固定、疼痛部位有發(fā)熱感、夜間12點至凌晨3點的“認(rèn)時性”，治療較困難。辨兼癥：皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，伴有口苦咽干、煩躁易怒、大便干或小便黃，舌紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)者，為肝膽郁熱；皮損顏色較淡，皰壁松弛，伴口渴不欲飲、食欲缺乏、胸脘痞滿、大便時溏，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)者，為脾經(jīng)濕熱。皮損消失局部疼痛，兼心煩不寐，舌紫暗苔薄白，脈弦細(xì)者，為瘀血阻絡(luò)。3.2針灸治療思路：主穴配穴皮損局部與皮損對應(yīng)的夾脊穴辨證選穴對癥選穴肝經(jīng)郁熱—外關(guān)、太沖、曲泉、俠溪、血海脾虛濕蘊—陰陵泉、三陰交、內(nèi)庭、血海氣滯血瘀—合谷、太沖、大橫、血海、足三里、足臨泣+電針心煩不寐—神門、陰郄食欲缺乏便溏—中脘、天樞熱盛—合谷、大椎便秘—支溝面頸部—風(fēng)池、合谷、外關(guān)胸脅部—支溝、陽陵泉、太沖腰腹部—足三里、三陰交、太沖其他針灸方法：（1）電針：夾脊穴，疼痛明顯者用疏密波100/2Hz，30分鐘；隱痛、酸痛者用疏波，2～15Hz，30分鐘。（2）刺絡(luò)拔罐法：皰疹局部及相應(yīng)的夾脊穴，頭面部可配合大椎穴，用三棱針點刺或皮膚針叩刺，再拔罐。（3）皮膚針：皮損周圍、背俞穴脾俞、胃俞，面部輕叩刺，以微出血為度，并以彌可保注射液涂敷。（4）穴位注射：彌可保針1ml，曲池穴。（5）耳針：交感、神門、肝、腎、肺、皮質(zhì)下。用強刺激，留針30min。（6）臍針：震、巽、離、敏感點。（7）頭針：感覺區(qū)。療程：隔日1次；每周3次。（四）臨診要點4.1針灸是治療帶狀皰疹的優(yōu)勢治療方法，療效顯著，主要體現(xiàn)在縮短急性期皰疹相關(guān)疼痛病程，減少患者的后遺癥發(fā)生率。越早介入針灸治療效果越好。4.2患者以單側(cè)皰疹就診時，要注意鑒別是單純皰疹還是帶狀皰疹；以單側(cè)神經(jīng)痛就診時，應(yīng)與肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、偏頭痛、膽囊炎、坐骨神經(jīng)痛相鑒別。4.3帶狀皰疹的基本病機是肝膽郁熱或脾胃濕熱。辯證要在辨病的基礎(chǔ)上，辨經(jīng)絡(luò)、辨病期、辨兼癥。治療重在清熱解毒、通絡(luò)止痛，以皮損局部腧穴、相對應(yīng)的夾脊穴為主，并根據(jù)證型、兼證進(jìn)行配穴。4.4刺灸方法注意事項：帶狀皰疹急性