血管性認(rèn)知功能障礙

血管性認(rèn)知功能障礙

Vascularcognitiveimpairment

廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)科廣東省人民醫(yī)院卒中單元王麗娟血管性認(rèn)知障礙

與

血管性癡呆中風(fēng)后認(rèn)知障礙

西班牙：卒中合并癡呆死亡危險(xiǎn)↑

300多例病人，隨訪2年

卒中后癡呆，死亡危險(xiǎn)↑7倍，

卒中前有癡呆死亡危險(xiǎn)是無癡呆的2倍

卒中+癡呆:生存率58%，無癡呆卒中:95%

卒中合并癡呆者卒中防治不規(guī)范存在問題腦血管病與癡呆關(guān)系

-AD常伴腦血管病表現(xiàn)-腦血管病對認(rèn)知功能的影響認(rèn)知損害與癡呆的關(guān)系診斷標(biāo)準(zhǔn)差異如何早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)

血管性認(rèn)知功能障礙

（Vascularcognitiveimpairment,VCI）

目前老年期癡呆研究熱點(diǎn)與腦血管病有關(guān)所有不同程度的智能減退，包括癡呆及癡呆前認(rèn)知損害探討癡呆的血管機(jī)制認(rèn)知功能障礙+腦血管疾病客觀依據(jù)如影像學(xué)早期診斷，在癡呆發(fā)生前，檢測出認(rèn)知功能損害早期干預(yù)，防止認(rèn)知損害向癡呆發(fā)展從根本上改善血管源性癡呆的預(yù)后血管性認(rèn)知功能障礙人口老齡化、卒中發(fā)病率

，血管性認(rèn)知功能障礙日益受到重視約20%-40%卒中患者有智能障礙VCI及血管性癡呆(vasculardementia,VaD)與卒中有共同的病因?qū)W機(jī)制干預(yù)心血管病危險(xiǎn)因素

預(yù)防VCI/VaD

血管性認(rèn)知功能障礙VCI研究國內(nèi)外剛起步，眾多問題有待解決-早期的神經(jīng)心理學(xué)特點(diǎn)尚不明確-缺乏完整的VCI影像學(xué)特點(diǎn)資料-診斷標(biāo)準(zhǔn)還在探索階段血管性認(rèn)知障礙（VCI）概念涵蓋所有由腦血管病引起的認(rèn)知損害類型及其臨床表現(xiàn)包括不同程度癡呆、CIND和廣義的MCI（非遺忘型）的一部分VCI研究的意義認(rèn)識血管因素在癡呆發(fā)生發(fā)展中的作用突破癡呆定義局限，發(fā)現(xiàn)更多可預(yù)防及可治療的認(rèn)知功能損害早期干預(yù)危險(xiǎn)因素，降低癡呆發(fā)病率推動癡呆早期診斷和早期防治的進(jìn)展血管性癡呆定義

各種腦血管疾病引起腦損傷而導(dǎo)致的癡呆綜合征稱為血管性癡呆。

血管性癡呆(vasculardementia,VaD)

-有腦血管病史

-有癡呆臨床表現(xiàn)

-血管因素與癡呆呈因果關(guān)系

-除外其他病因

以上4點(diǎn)缺一不可

-腦血管病3月內(nèi)出現(xiàn)癡呆，持續(xù)>4月

-預(yù)后相對好，治療途徑廣泛，可預(yù)防癡呆發(fā)病率

癡呆發(fā)病率

血管病理改變大血管動脈粥樣硬化小血管動脈硬化類淀粉樣血管?。–AA）特殊類型血管壁損傷（少見）血管性癡呆臨床分類多發(fā)腦梗塞（MID）大面積腦梗塞關(guān)鍵部位梗塞小血管病變所致癡呆Binswanger病腦類淀粉樣血管病低灌注（分水嶺梗塞）常染色體顯性遺傳腦動脈病伴皮質(zhì)下梗塞白質(zhì)腦?。–ADASIL）特點(diǎn)明確腦血管病根據(jù)： --病史 --影像病情階梯樣惡化，神經(jīng)系體征認(rèn)知功能“斑塊”缺失ADVD

[輔助檢查]

1.結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查

CT與MRI

-顯示腦內(nèi)病灶

-MRI比CT更具優(yōu)勢，能顯示CT難分辨的

微小病灶及腦干病灶

2.血管影像學(xué)檢查

CTA、MRA、DSA

腦血管狹窄、閉塞，畸形，側(cè)枝循環(huán)

代償?shù)?/p>

多發(fā)性腦梗死性癡呆左側(cè)大片腦梗塞大面積腦梗死性癡呆小血管病變所致癡呆腔隙性 梗塞性癡呆雙側(cè)額葉腦梗塞

[輔助檢查]

3.功能影像學(xué)

-磁共振（MRS）

-核醫(yī)學(xué)檢查

SPECT

-檢測局部腦血流量

PET

-檢測腦組織代謝

-病理結(jié)構(gòu)改變前即可檢測到代謝

-優(yōu)勢：早期診斷，療效判斷

-裝置昂貴，不作為臨床常規(guī)檢查

1HMRS中各代謝峰的測定及意義定量分析腦組織特定化合物NAA：2.02ppm，神經(jīng)元的內(nèi)標(biāo)志物L(fēng)ac：1.33ppm，無氧代謝產(chǎn)物Cho：3.20ppm，反映細(xì)胞膜的轉(zhuǎn)換Cr：3.03ppm，細(xì)胞內(nèi)能量緩沖系統(tǒng)局部腦缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝功能受損

13N-NH3PET

18F-FDGPET

CT

幾種檢測對癡呆的診斷價(jià)值

形態(tài)化學(xué)生理

EEG--+

CT++--

MRI+++++

MRS-+++++

SPET--++

PET-++++

活檢++++++

血管性癡呆診斷要點(diǎn)明確癡呆明確血管病變（病史、體征、影像）癡呆與血管病相關(guān)聯(lián)Hachinski量表評分>7分了解血管性危險(xiǎn)因子

目前應(yīng)用較多的有5種診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)Hachinski缺血指數(shù)

(HIS≥7,Hachinski,1975)

2)CaliforniaAlzheimer病診斷和治療中心

(ADDTC,Chui,1992)

3)美國國立神經(jīng)疾病與腦卒中研究所

（NINDS-AIREN,Roman,1993)

4)WHO精神與行為障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)

(第十版)（ICD-10,1993)

5)美國精神醫(yī)學(xué)會的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊

(第四版)(DSM-Ⅳ,1994)

各診斷標(biāo)準(zhǔn)間的一致性

診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性差異原因DSM-III/ICD-10100%NINDS-AIREN/DSM-IV35.7%局部NS體征和/或CVD實(shí)驗(yàn)室依據(jù)NINDS-AIREN/ICD-10和DSM-III85.0%認(rèn)知損害不對稱\CVD之MRI證據(jù)NINDS-AIREN/ADDTC33.3%局部神經(jīng)體征DSM-IV/ICD-10和DSM-III39.8%局部神經(jīng)體征和/或CVD-實(shí)驗(yàn)室證據(jù)DSM-IV/ADDTC87.3%局部神經(jīng)體征和/或CVD-實(shí)驗(yàn)室證據(jù)ICD-10和DSM-III/ADDTC33.3%局部神經(jīng)體征四種診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較

DSM-ⅣICD-10ADDTCNINCDS-AIREN缺血卒中++++腦出血++-+局灶征++NS+局灶癥狀+-NS-相關(guān)因素++++列舉支持及--++不支持特征診斷分層--++結(jié)構(gòu)影像學(xué)依據(jù)--++血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)因子卒中有關(guān)的因子部位左側(cè)/優(yōu)勢半球額部、角回、丘腦腔隙狀態(tài)數(shù)目和體積靜止性卒中腦萎縮白質(zhì)改變AD是血管性疾病嗎？！AD與VaD的關(guān)系A(chǔ)D樣改變+1~2個(gè)腔梗

癡呆臨床表達(dá)危險(xiǎn)

20倍AD者有CVD則癡呆更重CVD/VaD可促使AD發(fā)病梗塞降低AD發(fā)生閾值

若無嚴(yán)重梗塞，則需>8倍神經(jīng)纖維纏結(jié)才表現(xiàn)同樣程度癡呆近年熱點(diǎn)：-AD是血管性疾病-ACEI及statin對AD和VaD均有效AD與VaD的關(guān)系流行病學(xué)研究：AD危險(xiǎn)因素多具有血管性基礎(chǔ)大多AD的危險(xiǎn)因素與VaD有關(guān)尸檢/活檢：AD有毛細(xì)血管退行性改變，海馬尤著檢測局部腦灌注障礙

臨床前期預(yù)測AD發(fā)展發(fā)現(xiàn)AD與腦微血管血流動力學(xué)病理改變有關(guān)臨床證據(jù)AD與VaD臨床癥狀學(xué)相似

相同的病生基礎(chǔ)？AD與VaD的腦血管病理改變重疊

35%AD有腦血管病理改變40%VaD大腦有AD病理改變AD腦腦低灌注證據(jù)可能先于低代謝、退性行病理改變及認(rèn)知下降出現(xiàn)

PossibleRiskFactorsofAlzheimerDementiaHeadtraumaEpilepsyCerebrovascularaccidentsHighLDL-cholesterolLowHDL-cholesterolDiabetesmellitusAtrialfibrillationArterialhypertensionHighhomocysteinlevelsParkinson‘sdiseaseThyroiddiseasesMalnutritionNointakeofNSADNointakeofH2-antagonistsNointakeofstatinsGeneticpolymorphisms:APO-Eε4......PossibleRiskFactorsofAlzheimerDementiaCerebralunderstimulationDepressionLowintelligenceLoweducationIlliteracySecondaryhearinglossMentalinactivity-Physical

inactivity.....DemographicvariablesLowsocialclassHighnumberofsiblingsChildhoodruralresidenceDominantspouseLowself-esteemFemalegender?.....血管性癡呆危險(xiǎn)因素社會人口學(xué)因子

年齡、性別（男）、種族、教育家族史遺傳

CADASILAPO4Dutch型AD遺傳腦出血伴淀粉樣變血管性因子高血壓卒中和TIA史心臟病糖尿病高血脂吸煙高凝狀態(tài)（真紅細(xì)胞增多癥）血壓低纖維蛋白原、肥胖？抗凝脂抗體酗酒控制危險(xiǎn)因素預(yù)防血管性癡呆血管性認(rèn)知障礙

與

輕度認(rèn)知功能障礙MCI是否可發(fā)展為VaD是否VaD發(fā)病前首先經(jīng)過MCI階段？據(jù)起病特點(diǎn)VaD分類

-突然發(fā)?。憾喟l(fā)性腦梗或顱內(nèi)出血

-起病隱匿：皮層下小血管病變，占36%~67%，非白人更高，認(rèn)知損害

癡呆皮層下小血管病變是隱匿起病型VaD的重要原因小穿支的高血壓性小動脈脂質(zhì)透明病變（腦微血管病變）腔梗、白質(zhì)深部病變認(rèn)知損害VaD某些VaD亞型有AD的神經(jīng)病理改變MCI是否可發(fā)展為VaD是否VaD發(fā)病前首先經(jīng)過MCI階段？CT/MRI廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血管病變與認(rèn)知損害的關(guān)系微血管病變逐漸進(jìn)展，臨床病程與AD相似診斷VaD前已存在HBP、高脂血癥、糖尿病或與遺傳有關(guān)的腦血管病

神經(jīng)病理改變

輕微認(rèn)知功能障礙皮層下小血管性癡呆起病隱匿，認(rèn)知功能漸減退，83.3%有MCI某些VaD亞型尤其皮層下小血管性癡呆，病情發(fā)展類似AD，診斷前首先經(jīng)歷MCI，但診斷癡呆后VaD與AD認(rèn)知障礙進(jìn)展具有不同特點(diǎn)AD+VaD遺忘型MCI

AD

VCI

VAD癡呆認(rèn)

知

功

能

損

害

的

關(guān)

系非遺忘型MCIMCI的異質(zhì)性

（Heterogeneity)

MCI(遺忘型)MCI(多認(rèn)知領(lǐng)域損害)MCI(單一非記憶認(rèn)知損害)AD

ADVD？正常老年LBD,VaD,PD,AD

輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）

--老年期癡呆危險(xiǎn)人群

MMSEscore0yearsfromdiagnosis+4+8-8TheconceptofMCI:longitudinalperspective-4010

2030normalcognitionAdaptedfrom:Petersenetal.,ArchNeurol.58:1985-1992,20