子宮頸炎的診治

子宮頸炎單擊此處添加副標題匯報人：醫(yī)學生文獻學習子宮頸炎子宮頸炎是婦科常見疾病之一，包括子宮頸陰道部炎及子宮頸管黏膜炎。因子宮頸陰道部鱗狀上皮與陰道鱗狀上皮相延續(xù)，陰道炎均可引起子宮頸陰道部炎。由于子宮頸管黏膜上皮為單層柱狀上皮，抗感染能力較差，易發(fā)生感染。臨床多見的子宮頸炎是急性子宮頸管黏膜炎，若急性子宮頸炎未經(jīng)及時診治或病原體持續(xù)存在，可導(dǎo)致慢性子宮頸炎。概述急性子宮頸炎第一節(jié)

急性子宮頸炎急性子宮頸炎是指子宮頸局部出現(xiàn)充血、水腫，上皮變性、壞死，黏膜、黏膜下組織及腺體周圍有大量中性粒細胞浸潤，腺腔可有膿性分泌物的病癥，急性子宮頸管黏膜炎以柱狀上皮感染為主，涉及子宮頸管內(nèi)及外移或外翻至子宮頸陰道部的柱狀上皮。一、定義急性子宮頸炎1.性傳播疾病病原體包括淋病奈瑟球菌、沙眼衣原體、生殖支原體、單純皰疹病毒和巨細胞病毒等，常見于性傳播疾病高危人群。淋病奈瑟球菌及沙眼衣原體可感染子宮頸管柱狀上皮，沿黏膜面擴散致淺層感染，病變以子宮頸管明顯，還常侵襲尿道變移上皮等引發(fā)泌尿系統(tǒng)癥狀。2.內(nèi)源性病原體主要為需氧菌和厭氧菌，尤其是引起細菌性陰道病的病原體。3.不明原因部分患者病原體不明確，可能與陰道微生物群異常有關(guān)。二、病因及病原體急性子宮頸炎1.多數(shù)患者：無癥狀。2.有癥狀者陰道分泌物：增多，呈黏液膿性，可刺激外陰引起瘙癢及灼熱感。出血癥狀：經(jīng)間期出血、性交后出血。泌尿系統(tǒng)癥狀（若合并感染）：尿急、尿頻、尿痛。婦科檢查：子宮頸充血、水腫、黏膜外翻，有黏液膿性分泌物附著甚至從子宮頸管流出，子宮頸管黏膜或外移的柱狀上皮質(zhì)脆，易誘發(fā)接觸性出血；若為淋病奈瑟球菌感染，可見尿道外口、陰道口黏膜充血、水腫及多量膿性分泌物。三、臨床表現(xiàn)急性子宮頸炎1.特征性臨床體征（具備其一或二者兼具）子宮頸管或子宮頸管棉拭子標本上肉眼見膿性或黏液膿性分泌物。用棉拭子擦拭子宮頸管口黏膜時易誘發(fā)出血。2.白細胞檢測（需排除陰道炎）子宮頸管膿性分泌物涂片做革蘭氏染色，中性粒細胞＞30個/HPF。陰道分泌物濕片檢查白細胞＞10個/HPF。四、診斷急性子宮頸炎3.病原體檢測核酸擴增試驗：淋病奈瑟球菌、沙眼衣原體、生殖支原體檢測的主要方法，靈敏度和特異度高。培養(yǎng)法：淋病奈瑟球菌培養(yǎng)可做耐藥菌株分離及藥敏試驗，但培養(yǎng)條件要求高，靈敏度較核酸擴增試驗差；沙眼衣原體和生殖支原體體外培養(yǎng)困難，臨床極少應(yīng)用?？乖瓩z測：淋病奈瑟球菌可行酶聯(lián)免疫吸附試驗，臨床未廣泛應(yīng)用；沙眼衣原體可行酶聯(lián)免疫吸附試驗、直接免疫熒光法或快速免疫層析試驗；生殖支原體尚無抗原檢測方法。陰道炎癥檢查：采用陰道微生態(tài)評價方法，檢測陰道毛滴蟲病、需氧菌性陰道炎及細菌性陰道病，前兩者可致陰道分泌物白細胞增多，后者病原體可致子宮頸炎。注意事項：子宮頸炎可引起上行感染，應(yīng)注意有無上生殖道感染四、診斷急性子宮頸炎1.經(jīng)驗性抗菌藥物治療適用于有性傳播疾病高危因素者（如年齡＜25歲，過去60日有新性伴侶，性伴侶同時有其他性伴侶，或新性伴侶患性傳播疾病等），在獲得病原體檢測結(jié)果前進行。因臨床沙眼衣原體感染常見，可采用覆蓋沙眼衣原體的廣譜抗菌藥物，如多西環(huán)素0.1g，每日2次，連服7日；或阿奇霉素1g單次頓服。若高度疑似淋病奈瑟球菌感染者或居住于高流行率地區(qū)者，應(yīng)加用覆蓋淋病奈瑟球菌的藥物。五、治療急性子宮頸炎2.針對病原體抗菌藥物治療單純急性淋病奈瑟球菌性子宮頸炎：主張大劑量、單次給藥，可選用頭孢菌素類（如頭孢曲松鈉0.5-1g，單次肌內(nèi)注射等）、頭霉素類（如頭孢西丁鈉2g，單次肌內(nèi)注射，加用丙磺舒1g口服）、氨基糖苷類（如大觀霉素4g，單次肌內(nèi)注射）。沙眼衣原體感染所致子宮頸炎：治療藥物有四環(huán)素類（如多西環(huán)素0.1g，每日2次，連服7-10日等）、大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素第1日1g，第2、3日每日0.5g，共服3日等）、喹諾酮類（如氧氟沙星0.3g，每日2次，連服7-10日等）。注意事項：由于淋病奈瑟球菌感染常伴有衣原體感染，若為淋菌性子宮頸炎，治療時除選用抗淋病奈瑟球菌藥物外，同時應(yīng)用抗沙眼衣原體感染藥物。五、治療急性子宮頸炎3.合并細菌性陰道病：同時治療細菌性陰道病，否則子宮頸炎會持續(xù)存在。4.性伴侶管理：若患者病原體為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體，應(yīng)對其性伴侶進行相應(yīng)檢查及治療。五、治療慢性子宮頸炎第二節(jié)

慢性子宮頸炎慢性子宮頸炎是指子宮頸間質(zhì)內(nèi)有大量淋巴細胞、漿細胞等慢性炎細胞浸潤，可伴有子宮頸腺上皮及間質(zhì)的增生和鱗狀上皮化生，可由急性子宮頸炎遷延而來，或病原體持續(xù)感染、陰道微生物群持續(xù)異常導(dǎo)致，病原體與急性子宮頸炎相似。一、定義慢性子宮頸炎1.慢性子宮頸管黏膜炎：子宮頸管黏膜皺襞多，感染后易形成持續(xù)性炎癥，表現(xiàn)為黏液增多及膿性分泌物反復(fù)發(fā)作。2.子宮頸息肉：子宮頸管腺體和間質(zhì)局限性增生并向子宮頸外口突出形成息肉，顯微鏡下見息肉表面被覆高柱狀上皮，間質(zhì)水腫、血管豐富及慢性炎細胞浸潤，極少惡變，但需與子宮惡性腫瘤鑒別。3.子宮頸肥大：慢性炎癥長期刺激致腺體及間質(zhì)增生，子宮頸深部腺囊腫也可使子宮頸肥大、硬度增加。二、病理慢性子宮頸炎多數(shù)無癥狀，少數(shù)有陰道分泌物增多（淡黃色或膿性）、性交后出血、月經(jīng)間期出血，偶有分泌物刺激引起外陰瘙癢或不適。婦科檢查可見子宮頸黏膜外翻、水腫或糜爛樣改變，表面有黃色分泌物或分泌物流出，少數(shù)嚴重者可見顆粒狀或乳頭狀突起；子宮頸息肉可為單個或多個，紅色，質(zhì)軟而脆，呈舌形，有蒂，蒂寬窄不一，根部可附于子宮頸外口或子宮頸管內(nèi)。三、臨床表現(xiàn)慢性子宮頸炎1.生理性子宮頸柱狀上皮異位和子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變：子宮頸糜爛樣改變可為生理性（如青春期、生育期女性、妊娠期或口服避孕藥者，因雌激素作用使鱗-柱交接部外移），也可為病理性（如子宮頸SIL及早期子宮頸癌），需進行HPV檢測和/或子宮頸細胞學檢查，必要時行陰道鏡及活組織檢查以除外子宮頸SIL和子宮頸癌。“宮頸糜爛”已不再作為慢性子宮頸炎診斷術(shù)語，其并非病理學上的真性糜爛，與慢性子宮頸炎炎細胞間質(zhì)浸潤不同。四、診斷與鑒別診斷慢性子宮頸炎2.子宮頸腺囊腫：絕大多數(shù)是生理性變化，子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)鱗狀上皮取代柱狀上皮時，新生鱗狀上皮阻塞腺管口致腺體分泌物潴留形成囊腫，子宮頸局部損傷或慢性炎癥也可致腺管口狹窄形成囊腫。淺部的婦科檢查可見子宮頸表面突出單個或多個青白色小囊泡，易診斷；深部的表現(xiàn)為子宮頸肥大，應(yīng)與子宮頸腺癌鑒別。四、診斷與鑒別診斷慢性子宮頸炎3.子宮惡性腫瘤：子宮頸及子宮體惡性腫瘤可呈息肉狀從子宮頸口突出，應(yīng)與子宮頸息肉鑒別，鑒別方法為子宮頸息肉切除后行組織病理學檢查；對子宮頸肥大者，可行HPV檢測和/或子宮頸細胞學檢查，必要時行子宮頸管搔刮術(shù)鑒別。四、診斷與鑒別診斷慢性子宮頸炎1.慢性子宮頸管黏膜炎：需了解有無沙眼衣原體及淋病奈瑟球菌再次感染、性伴侶是否治療、陰道微生物群失調(diào)是否持續(xù)，針對病因治療，病原體不明者尚無有效治療方法。無癥狀的生理性柱狀上皮異位無須處理；糜爛樣改變伴有分泌物增多、乳頭增生或接觸性出血者，可給予局部物理治療（如激光、冷凍、微波等）或中藥保婦康栓治療（可作為物理治療前后輔助治療），治療前須除外子宮頸上皮內(nèi)病變和子宮頸癌。物理治療注意事項：治療前常規(guī)行子宮頸癌篩查；急性生殖道炎癥為禁忌證；月經(jīng)干凈后3-7日進行；治療后有陰道分泌物增多、脫痂時少許出血；創(chuàng)面未愈合期間（4-8周）禁盆浴、性交和陰道沖洗；有引起術(shù)后出血、子宮頸管狹窄、不孕、感染可能，治療后定期復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況及有無子宮頸管狹窄。五、治療慢性子宮頸炎2.子宮頸息肉：行子宮頸息肉切除術(shù)，術(shù)后送組織病理學檢查。3.子宮頸肥大：一般無須治療。五、治療慢性子宮頸炎2.子宮頸息肉：行子宮頸息肉切除術(shù)，術(shù)后送組織病理學檢查。3.子宮頸肥大：一般無須治療。五、治療子宮頸炎1.急性子宮頸炎病原體可為性傳播疾病的病原體或內(nèi)源性病原體，但部分病原體不明確。臨床表現(xiàn)為陰道分泌物增多、經(jīng)間期出血或伴泌尿系統(tǒng)感染癥狀等。宮頸分泌物呈黏液膿性，鏡檢白細胞增多，棉拭子擦拭子宮頸管易誘發(fā)出血可初步診斷。病