骨蝕兒童股骨頭壞死中醫(yī)診療方案

骨蝕兒童股骨頭壞死中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)骨病學》（袁浩主編，上海科學技術(shù)出版社，1998年）。（1）疼痛：初起病時可僅覺髖部不適而無疼痛，若有疼痛則多為輕痛或鈍痛，有時疼痛為一過性疼痛。疼痛部位往往在腹股溝部、大腿內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。髖關(guān)節(jié)過度活動、行走或跑步后可使疼痛加重，休息后明顯減輕。（2）跛行：初起為疼痛性跛行步態(tài)，如髖外展肌力功能受損，屈德倫堡征（Trendelenburg）陽性。（3）功能障礙：初起病時患髖各方向活動均可輕度受限，以外展、內(nèi)旋受限較為明顯。強迫活動髖關(guān)節(jié)時可誘發(fā)疼痛。（4）壓痛：多為位于髖關(guān)節(jié)前方的深壓痛。早期髖關(guān)節(jié)周圍肌肉可出現(xiàn)痙攣，臀部和大腿部肌肉可發(fā)生輕度萎縮。（5）X線檢查：X線檢查是臨床診斷本病的主要手段和依據(jù)。定期拍攝雙髖正位和蛙位X線片，可動態(tài)觀察整個病變過程中的變化，結(jié)合病理過程的四個階段，通常將X線表現(xiàn)分為四期。Ⅰ期（滑膜炎期）：主要表現(xiàn)為股骨頭周圍軟組織腫脹。股骨頭輕度向外側(cè)移位，即頭、臼距離增寬，但一般不超過2～3mm。關(guān)節(jié)間隙稍寬。股骨頭骨骺呈輕度骨質(zhì)疏松。Ⅱ期（缺血壞死期）：主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺呈現(xiàn)不均勻密度增高影像，骨紋理消失。如壞死位于前外側(cè)，則蛙位片上密度增高部分局限于骨骺的上前外側(cè)。若為骨骺全部壞死，往往呈現(xiàn)扁平狀畸形。Ⅲ期（碎裂或再生期）：主要表現(xiàn)為硬化區(qū)和稀疏區(qū)相間分布。股骨頸變短、增寬、壞死，股骨頭相對應(yīng)的干骺端出現(xiàn)病變，輕者表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，重者出現(xiàn)囊性變。骨骺線不規(guī)則，或提前閉合。Ⅳ（愈合期或后遺癥期）：主要表現(xiàn)為骨骺密度趨向一致，但股骨頭骨骺明顯增大，變形（如卵圓形、扁平狀、蘑菇狀、馬鞍狀）。髖關(guān)節(jié)半脫位。髖臼的形狀也隨股骨頭發(fā)生相應(yīng)改變，如變淺、增大、內(nèi)側(cè)間隙增大。（1）早期有跛行，髖膝關(guān)節(jié)酸痛，僵硬感，活動時疼痛，休息后好轉(zhuǎn)。（2）髖部活動受限，最早為旋轉(zhuǎn)受限，以后涉及屈曲、外展和內(nèi)收，“4”字試驗陽性，屈德倫堡征（Trendelenburg）陽性，患肢肌肉萎縮。（3）后期髖關(guān)節(jié)呈屈曲內(nèi)收畸形。（4）X線片示骨壞死改變。包括雙髖關(guān)節(jié)正位片和蛙位片，表現(xiàn)分為四期。Ⅰ期：早期改變包括股骨頭骨骺核發(fā)育小，密度低，關(guān)節(jié)間隙增寬，以及滑膜炎導致軟組織腫脹。股骨頭內(nèi)側(cè)與淚點間距增寬，骨盆傾斜可使兩側(cè)閉孔大小不對稱。Ⅱ期：可見股骨頭密度增加，骨骺出現(xiàn)扁平，累及部分或全部骨化中心，骨紋理消失，干骺端增寬，有囊性變，骺板也增寬，股骨頭骨骺軟骨下方可見線樣裂隙，這是病理骨折現(xiàn)象，有時在股骨頭骨骺中央原缺血骨化中心周圍有一層新骨包圍，形成“頭內(nèi)頭”征象。Ⅲ期：股骨頭骨骺全部扁平或分裂成小塊狀，股骨頭內(nèi)密度增加和降低并存，干骺端變寬，股骨頸側(cè)方有骨質(zhì)疏松，輪廓不整齊。此期股骨頭增大，并向外側(cè)突出，關(guān)節(jié)面不平整。Ⅳ期：股骨頭骨骺逐漸生長、增厚，骨密度趨向正常，壞死修復完畢。但股骨頭增大、扁平呈蘑菇狀畸形，股骨頭向外半脫位。干骺端變寬，股骨頸變短變寬，大小粗隆向上移位，形成巨髖癥，即扁平髖。addin<KingyeeNote><ReferenceID>00001505</ReferenceID><RefTypeID>00002</RefTypeID><Title>股骨頭壞死診斷與治療的專家建議</Title><TitleTrans></TitleTrans><SecondTitle>中華骨科雜志</SecondTitle><PYear>2007</PYear><SubAuthor></SubAuthor><Author>李子榮</Author><SdyAuthor></SdyAuthor><TtyAuthor></TtyAuthor><Volume>27（2）</Volume><NumVolume></NumVolume><Issue></Issue><Pages>146－48</Pages><PubDate></PubDate><PlacePub></PlacePub><Publisher></Publisher><Edition></Edition><TertiaryTitle></TertiaryTitle><TypeWork></TypeWork></KingyeeNote>（二）分型采用1971年Catterall分型、1984年Salter-Thompson分型、1992年及2004年Herring等外側(cè)柱分型標準。1．Catterall分型：1971年Catterall根據(jù)病理改變，結(jié)合X線片上股骨頭骺受累范圍的不同，將該病劃分為4型：Ⅰ型：無干骺端反應(yīng)，無死骨形成，僅頭前部受累，股骨頭骨骺不塌陷。Ⅱ型：出現(xiàn)死骨，界限明顯，有塌陷，干骺端前外側(cè)出現(xiàn)反應(yīng)，骨骺內(nèi)外側(cè)存活部分及維持骨骺高度。Ⅲ型：死骨較大，邊緣硬化，干骺端前外側(cè)彌漫性反應(yīng)，晚期股骨頭塌陷，并向前外方移位。Ⅳ型：頭全部受累，干骺端中心或彌漫性反應(yīng)，頭塌陷變形，呈磨菇形。股骨頭危象的X線表現(xiàn)：Catterall等總結(jié)出五個X線危象，認為出現(xiàn)兩個或兩個以上危象者，預后不良。①Gage征：股骨頭骨骺外側(cè)有一小V形骨質(zhì)疏松“碎片”。②干骺端受累病變擴展，范圍增大。③髖臼邊緣外側(cè)、骨骺外側(cè)有斑點狀硬化或鈣化。④股骨頭向外側(cè)脫位，變形的股骨頭有一部分凸于髖臼之外。⑤骺板呈水平位，產(chǎn)生形成剪切力，造成股骨頭的半脫位。2．Salter和Thompson分型1984年Salter等依據(jù)股骨頭外側(cè)軟骨下骨折的范圍進行分型：A型：軟骨下骨折范圍小于股骨頭上穹頂?shù)?0%，相當于CatterallⅠ型和Ⅱ型，預后好。B型：軟骨下骨折范圍大于股骨頭上穹頂?shù)?0%，相當于CatterallⅢ型和Ⅳ型，預后差。3．Herring分型1992年Herring等比較了骨盆正位中健側(cè)與患側(cè)股骨頭骨骺外側(cè)柱的高度，提出了外側(cè)柱分型法。把股骨頭在正位片分為三個柱，外側(cè)柱為15%～30%。中柱為50%。內(nèi)側(cè)柱為20%～30%。當Perthes病在碎裂期時：HerringA型：外側(cè)柱正常者（以健側(cè)為對照）預后好。HerringB型：外側(cè)柱為健側(cè)的50%以上，預后欠佳。HerringC型：外側(cè)柱少于健側(cè)的50%，預后不良。2004年Herring等又提出了“B/C”邊界組：外側(cè)柱高度雖在50%以上，但外側(cè)柱很窄（2.0～3.0mm寬）或骨化很少、其內(nèi)存在囊性變；或外側(cè)柱高度恰好為原始高度的50%，但高度低下于中央柱。（三）證候診斷1．先天不足證：先天稟賦不足，腎氣未充，不能溫煦、濡養(yǎng)筋骨。發(fā)病隱蔽，四肢酸軟，疼痛綿綿，神疲乏力，舌淡苔白，脈沉細無力。2．血瘀氣滯證：外傷致脈絡(luò)受損，血瘀筋脈關(guān)節(jié)?；继幪弁础Ⅴ诵?，舌質(zhì)可紫暗或舌有瘀斑，脈弦澀。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥適應(yīng)證：CatteralI、Ⅱ型，HerringA型，SalterA型，發(fā)病年齡小于6歲，無臨床和X線危險征象。1．先天不足證治法：補益肝腎，強壯筋骨。推薦方藥：左歸丸加減。熟地、山藥、枸杞、山茱萸、牛膝、龜板、菟絲子等。中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川芎嗪片等。2．血瘀氣滯證治法：活血祛瘀，行氣止痛。中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川芎嗪片等。（二）外展石膏或支具外固定術(shù)治療適應(yīng)證：CatteralII、Ⅲ型，HerringB型，發(fā)病年齡大于1歲而小于8歲的患兒。1．手法松解大腿內(nèi)收肌，主要有點按、彈撥、揉法及推法等，配合外敷中藥及蠟療，同時用搖、撮、抖、扳等手法改善髖關(guān)節(jié)活動范圍。2．外展石膏或支具外固定術(shù)應(yīng)用髖外展石膏（支具）固定髖關(guān)節(jié)于外展45°、內(nèi)旋10°位，根據(jù)病情限制負重，拆除石膏后進行外展內(nèi)旋負重行走鍛煉。（三）手術(shù)治療適應(yīng)證：CatterallⅢ、Ⅳ型，HerringC型，SalterB型，發(fā)病年齡在8歲以上，且有臨床危象的患兒。1．術(shù)式：滑膜切除加改良Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)。2．術(shù)式目的：獲得最佳的髖臼形態(tài)和最佳的股骨頭包容關(guān)系。3．手術(shù)方法：取Smith-Peterson's切口，注意保護股外側(cè)皮神經(jīng)。沿縫匠肌與闊筋膜張肌間隙顯露股直肌腱,并將該腱切斷向下翻轉(zhuǎn),顯露關(guān)節(jié)囊后,將關(guān)節(jié)囊弧形切開,不切斷圓韌帶亦不脫出股骨頭,在股骨內(nèi)、外旋情況下,盡量切除滑膜組織，隨即縫合關(guān)節(jié)囊。然后縱行切開髂骨骨突,于髂骨內(nèi)外板骨膜下剝離,暴露坐骨切跡后,由該部至髂前下棘、關(guān)節(jié)囊外,內(nèi)高外低約10度,用線鋸橫斷髂骨。下肢外展同時向股骨頭輕輕加壓,使切骨遠端髖臼,在直視下內(nèi)移1cm,然后切取髂骨翼板2.5x1cm,嵌于髖臼頂外側(cè)裂隙內(nèi),并用克氏針作內(nèi)固定。4．術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)預防感染，中藥辨證施治，維持髖關(guān)節(jié)外展中立位，2周后拆線改用外展石膏或支具外固定3-6個月，限制負重。每3個月復查X線片一次，根據(jù)股骨頭內(nèi)修復情況，決定患肢負重時間與方式。根據(jù)病情，亦可選擇其他手術(shù)治療。（四）物理療法：根據(jù)病情需要適當選擇數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導平治療儀等物理治療。（五）對癥處理：根據(jù)病情變化，進行相應(yīng)處理。（六）原發(fā)疾病治療：積極治療原發(fā)疾病。（七）功能鍛煉：向監(jiān)護人說明功能鍛煉的必要性和重要性，指導患兒進行正確的功能鍛煉和活動，以髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉為主。（八）隨診：外展石膏或支具固定后每3個月復查X線片一次，必要時更換石膏或支具，并按時按量服藥。（九）護理：辨證施護，包括石膏或支具固定后護理等。三、療效評價（一）評價標準：以下10項得分相加，大于等于18者為優(yōu)，15～17者為良，12～14為可，小于12者為差。（二）評價方法兒童股骨頭壞死的療效標準采用十項二十分法：（1）臨床癥狀：疼痛消失，步態(tài)正常為2分；疼痛減輕，步態(tài)改善，走長路仍有輕微酸痛為1分；疼痛無減輕，步態(tài)無改善為0分。（2）髖關(guān)節(jié)活動：活動正常為2分；活動改善但仍有輕微受限（外展、內(nèi)旋受限，小于20°）為1分，活動無改善為0分。（3）患肢短縮：無短縮為2分；短縮小于1cm為1分；短縮大于1cm為0分。（4）頭骺高度：完全恢復或基本恢復為2分；明顯增高但仍低于健側(cè)3～4mm為1分；無增加甚降低者為0分。（5）頭骺形狀：用Mose法2mm分度同心圓圈有機玻璃板測定，股骨頭骺邊緣與Mose氏圓圈一致或不超過一個圓圈者為2分；介于2～3個圓圈之間或與術(shù)前比較骨骺形狀改善不大者為1分；超過3個圓圈或與術(shù)前比較頭骺形狀無改善甚至變差者為0分。（6）頭骺覆蓋率：按Green法測定EL值，即從髖臼外緣向下做垂直線，將股骨近端骺板分為內(nèi)外兩部分，其外側(cè)部分/骺板寬度X100即為EL值。小于10%者為2分；在10％～20％者為1分；大于20％者為0分。（7）Shenton線：指股骨頭頸內(nèi)緣和閉孔上緣形成的一條連續(xù)弧線。正常為2分；連續(xù)較差，高度相距<5mm者為1分；連續(xù)破壞，高度相距>5mm者為0分。（8）關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子間距（ATD）值：指從股骨頭上方關(guān)節(jié)面到股骨大轉(zhuǎn)子之間的距離。增大5mm以上或與