CRRT在臨床中的應用

CRRT在臨床中的應用

1/22/20251CRRT的概述定義：CRRT全稱連續(xù)腎臟替代治療是指所有緩慢，24H連續(xù)性清除體內(nèi)水和溶質的一種治療方法。1/22/20252CRRT的發(fā)展1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）1995年美國圣地亞哥首屆國際性學術會命名(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)持續(xù)性腎臟替代治療2000年南京軍區(qū)腎臟病研究所建議命名為（continousbloodpurification,CBP)持續(xù)性血液凈化1/22/20253CRRT的概述CRRT在中國在八十年代初有學者應用CAVH和簡單裝置治療ARF九十年代進入蓬勃發(fā)展，全國有200臺自動化CRRT機器。1999年至今，南京軍區(qū)總醫(yī)院連續(xù)三年舉辦全國性CRRT學習班2000年黎磊石，季大璽教授提出鑒于CRRT在臨床中的應用，并人為該技術應與呼吸機,除顫器一樣應用于每個醫(yī)院和ICU1/22/20254CRRT與IHD的區(qū)別IHD需要水處理系統(tǒng)，無法在床邊治療，而ARF多發(fā)生在ICU，手術室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動IHD為間斷治療，病人血容量和溶質濃度波動很大，對血流動力學影響很大,不利于危重病癥合并ARF的治療和康復IHD使用的透析器膜相容性差IHD不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能,清除毒素以中小分子為主CRRT是緩慢連續(xù)排除水分，溶質,更符合人體的生理狀態(tài)能較好的維護血液動力學穩(wěn)定，容量波動小,更好維持液體平衡溶質清除率高有利于營養(yǎng)改善能清除細胞因子及炎癥因子改善危重病癥及ARF患者的愈后1/22/20255CRRT治療原理彌散-根據(jù)膜兩側濃度差溶質的跨膜運-與溶質大小成反比關系對流-在超濾血漿水分的協(xié)助下溶質的跨膜運動-超濾率和透析膜的篩選系數(shù)決定轉運速率-與容質大小成正比關系吸附-炎癥介質,內(nèi)毒素等一般在連續(xù)性血流凈化治療中，都是彌散和對流的結合，而只是由于操作方式不同，彌散與對流量的差別。在CRRT模式中，當透析液流量小時，清除主要以對流為主，當透析液流量很大時,則以彌散為主1/22/20256彌散膜兩側溶質的濃度差與溶質的大小成反比小分子物質的清除1/22/20257對流膜兩側的壓力差超濾量和膜篩選系數(shù)決定溶質的轉移速度中分子物質的清除1/22/20258吸附通過正負電荷或范德華力同半透膜發(fā)生吸附與溶質分子的特性及半透膜表面積有關中大分子物質的清除1/22/20259

CRRT治療優(yōu)點使患者內(nèi)環(huán)境重建（水.電解質平衡和酸堿平衡紊亂.清除代謝產(chǎn)物和毒素，維持心.肺.腦和腎的正常功能）免疫內(nèi)穩(wěn)定機制得到重建（單核細胞增加，單核細胞抗原提呈能力的提高，單核細胞分泌功能的提高，使免疫失衡狀態(tài)得到重建）1/22/202510設備要求和具體操作1.設備要求現(xiàn)主要應用CRRT機器將容量平衡系統(tǒng)和血漿系統(tǒng)一體化,以自動反饋方式控制容量平衡,即以實際出入為基礎,精確調(diào)控血流量及超濾量.新一代機器可以很方便的在床邊進行治療,有完善的安全報警和液體平衡控制系統(tǒng),操作方便,節(jié)省人力,使患者在治療中更平穩(wěn),更安全1/22/202511設備要求和具體操作2.具體操作

(1)血管通路

根據(jù)病情需要和CRRT方式不同,建立臨時性血管通路,其方法與HD血管通路相同,近年來采用頸靜脈或下肢股靜脈留置雙腔導管,應用血泵驅動血液體外循環(huán),既保證了穩(wěn)定的血流量,又避免了動靜脈穿刺并發(fā)癥的危險.1/22/202512設備要求和具體操作(2)濾器

CRRT中使用血流阻力小，對溶質和水通透性大，凝血概率小，生物相容性佳的濾器，使用由聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜制成。1/22/202513設備要求和具體操作(3)置換液4000ml/袋的成品液+5%氯化鈣10ml+10%KCI10ml與180ml5%NaHCO3同時輸入。成品液電解質濃度Na113mmol/LCl118mmol/LCa1.6mmol/LGS10.6mmol/LMg0.8mmol/L1/22/202514設備要求和具體操作(3)置換液成分及濃度鈉138mmol/L鉀3.2mmol/L氯118mmol/L碳酸氫鹽22.5mmol/L鈣2.67mmol/L鎂0.8mmol/L糖10.5mmol/L1/22/202515設備要求和具體操作(3)置換液成分及濃度調(diào)整10%NaCl：增加10ml，濃度升高4.1mmol/L5％CaCl2：增加10ml，濃度升高1.1mmol/L10%KCl增加10ml濃度升高3.2mmol/L5％NaHCO3增加10ml，濃度升高1.4mmol/L1/22/202516設備要求和具體操作（4）抗凝1/22/202517設備要求和具體操作（4）抗凝1/22/202518設備要求和具體操作（4）抗凝1/22/202519設備要求和具體操作(5)治療劑量所謂的治療劑量是指24小時的置換液總量及治療的持續(xù)時間，置換液量一般不低于50L/24h，治療時間一般是24~72h。要根據(jù)不同的病情和不同的疾病來定。1/22/202520連續(xù)性腎替代療法的分類

SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質轉運方式無對流彌散對流＋彌散有效性用于清除液體清除較大分清除小分子清除中小分子物質物質子物質1/22/202521CRRT的缺點1長時間應用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發(fā)生；2操作過程無菌觀念不強可增加感染機會；3管道連接不緊易發(fā)生氣栓，也可發(fā)生穿刺部位出血，血栓形成或體外循環(huán)凝血。1/22/202522CRRT適應癥容量負荷過多1維持性血液透析患者，已有血管通路。（1）急性肺水腫（2）血流動力學不穩(wěn)定2急性腎功能衰竭（1）血流動力學不穩(wěn)定（2）心臟外科術后（3）心肌梗塞（4）敗血癥1/22/202523CRRT適應癥

3心力衰竭（泵衰竭）（1）對利尿劑無效（2）應用正性肌力藥物后無尿

4少尿患者而需要大量補液時（1）全靜脈營養(yǎng)（2）各種藥物，毒物中毒的治療5慢性液體潴留（1）腹水（2）腎性高度水腫

1/22/202524CRRT適應癥

清除溶質1急性腎衰伴心衰2急性腎衰伴腦水腫3急性腎衰有合并癥4需要靜脈營養(yǎng)酸堿和電解質紊亂1代謝性酸中毒2代謝性堿中毒3低鈉血癥4高鈉血癥1/22/202525CRRT適應癥非腎臟疾病

1全身炎癥反應綜合癥(SIRS)是機體的炎細胞被某些損害因子過度激活后，產(chǎn)生大量的炎癥介質，最終導致機體對炎癥反應失控而引起的一種臨床綜合癥。符合下列2條可以診斷：（1）體溫>38°C或<36°C（2）心率>90次/分（3）呼吸>20次/分或PaCO2<47.7mmHg（4）白細胞計數(shù)>12x10的9次方或<4x10的9次方2多器官功能障礙綜合癥(MODS)是嚴重創(chuàng)傷或感染后，同時出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合癥。1/22/202526CRRT適應癥3ARDS:是指以嚴重低氧血癥，肺順應性降低和肺透明膜形成為特點的一種急性進行性呼吸衰竭。4擠壓綜合癥5乳酸酸中毒6心肺旁路7慢性心衰8急性壞死性胰腺炎9肝性腦病10藥物或毒物中毒1/22/202527CRRT并發(fā)癥1技術并發(fā)癥（1）血管通路不暢（2）血壓下降和體外循環(huán)凝血（3）管道連接不暢（4）空氣栓塞（5）水，電解質平衡障礙（6）濾器功能喪失1/22/202528CRRT并發(fā)癥2臨床并發(fā)癥（1）出血（2）血栓（3）感染和敗血癥（4）生物相容性和過敏反應（5）低溫（6）營養(yǎng)丟失（7）血液凈化不充分1/22/202529贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。312、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請使用與原圖長寬比例相同的圖片。31PPT放映設置PPT放映場合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設置方式。讓PPT停止自動播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡，去除“使用計時”選項即可。讓PPT進行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡中的“設置幻燈片放映”，在彈出對話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。32贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。342、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選