版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
成人腸造口皮膚黏膜分離
護(hù)理專家共識(shí)中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)護(hù)理分會(huì)一、研究背景二、共識(shí)的形成三、共識(shí)的內(nèi)容四、共識(shí)的特色和實(shí)用性目
錄一、研究背景早期造口并發(fā)癥是指發(fā)生在術(shù)后30d內(nèi)的并發(fā)癥腸造口是外科最常見的手術(shù)之一每年國內(nèi)新增腸造口患者約10萬例,并呈快速增長模式造口患者中約2.9%~81.1%可發(fā)生造口及造口周圍并發(fā)癥,且多在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生皮膚黏膜分離是早期造口并發(fā)癥中較為常見的一種,發(fā)生率4.0%~24.0%,多發(fā)生在術(shù)后2~3周內(nèi)二、共識(shí)的形成促進(jìn)各個(gè)地區(qū)皮膚黏膜分離護(hù)理質(zhì)量的同質(zhì)化發(fā)展中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)護(hù)理分會(huì)組織相關(guān)專家《成人腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理專家共識(shí)》為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)和規(guī)范三、共識(shí)的內(nèi)容術(shù)語定義相關(guān)因素評(píng)估處理健康教育(一)定義皮膚黏膜分離是指腸造口黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離,形成不同程度的傷口。根據(jù)分離環(huán)周范圍部分分離
腸造口環(huán)周的部分皮膚與黏膜分離完全分離
腸造口環(huán)周的全部皮膚與黏膜分離(一)定義皮膚黏膜分離是指腸造口黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離,形成不同程度的傷口。根據(jù)分離的解剖深度淺層分離
分離深度發(fā)生在腹壁皮膚及皮下脂肪層深層分離
分離深度到達(dá)腹直肌前鞘甚至突破肌肉及腹膜(二)皮膚黏膜分離產(chǎn)生原因1.手術(shù)相關(guān)因素:造口位置不理想、造口腸段張力過高或腸系膜血管游離過多導(dǎo)致腸黏膜缺血或部分壞死、造口黏膜與周圍皮膚交界處縫線固定欠牢固或早期脫落、皮膚與黏膜對合不良、造口周圍組織缺損過多、急診手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分等2.全身因素:患者營養(yǎng)狀況差、免疫力低下、術(shù)前放射和化學(xué)治療、使用類固醇等藥物,患代謝性疾病、炎癥性腸病等3.局部因素:腸系膜血栓、造口周圍脂肪液化、腹壓過高、造口旁膿腫、造口皮膚黏膜縫合處感染等。4.護(hù)理因素:碘仿紗布及縫線拆除過早或過晚、造口底盤裁剪不合適、造口護(hù)理操作不當(dāng)?shù)龋ㄈ┗颊郀顩r評(píng)估評(píng)估患者營養(yǎng)狀況有無糖尿病等基礎(chǔ)疾病有無長期服用影響傷口愈合的藥物,如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等有無影響腸道功能恢復(fù)的因素有無發(fā)熱、腹痛、腹脹等患者心理狀態(tài)、依從性、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持等1、整體狀況評(píng)估(三)患者狀況評(píng)估評(píng)估腸造口位置、類型、造口根部大小、造口形狀;使用造口周圍皮膚評(píng)估工具:評(píng)估周圍皮膚狀況,腹壁皮膚是否平坦、有無彈性、是否干燥等,皮膚與黏膜縫合處的縫線、碘仿紗布是否存在;有無支撐棒及支撐棒有無松脫、移位、壓迫黏膜和皮膚;排泄口最低處黏膜高度;腸黏膜顏色;排泄物顏色、量、性狀、氣味2.造口局部評(píng)估(三)患者狀況評(píng)估患者采取平臥位,根據(jù)時(shí)鐘法評(píng)估分離的位置,皮膚與黏膜分離的深度、寬度,以cm為測量單位。觀察傷口床顏色、組織類型及滲出液顏色、性質(zhì)、量、氣味。觀察傷口邊緣有無浸漬、潰瘍、潛行、竇道、內(nèi)卷等。造口周圍皮膚有無浸漬等現(xiàn)象。評(píng)估疼痛的強(qiáng)度、性質(zhì)、出現(xiàn)頻率、疼痛加重與緩解的因素,疼痛對患者生活質(zhì)量的影響。必要時(shí)請醫(yī)師評(píng)估分離部位是否與腹腔相通、是否存在腸瘺,建議進(jìn)行相應(yīng)的影像檢查。3.分離部位評(píng)估患者狀況評(píng)估造口周圍皮膚評(píng)估工具CPS工具:包含皮膚損傷的類型和嚴(yán)重程度兩個(gè)方面1.皮膚損傷的嚴(yán)重程度被分為輕度和重度,分別用“+”“++”來表示。2.皮膚發(fā)紅和皮膚增生嚴(yán)重程度分級(jí)輕度的皮膚發(fā)紅(E+)指造口周圍皮膚出現(xiàn)面積<1cmx2cm的丘疹樣或黃斑樣病變伴/不伴面積<1cmx1cm的水或小破損。重度的皮膚發(fā)紅(E++)指造口周圍皮膚上紅斑面積≥1cmx2cm,皮膚破損的面積≥1cmx1cm。輕度的皮膚增生(P+)指緊靠造口的皮膚上出現(xiàn)2~3mm高的疣狀小結(jié)節(jié):重度的皮膚增生(P++)指緊靠造口的皮膚上出現(xiàn)高5~10mm的小結(jié)節(jié)。造口周圍皮膚評(píng)估工具SACS工具:包含皮膚損傷的表現(xiàn)和發(fā)生位置兩個(gè)方面將造口周圍皮膚損傷(LesionL)分為5類L1:皮膚發(fā)紅,但沒有破潰L2:皮膚有破損,但未透過真皮層L3:皮膚有破潰,且穿透真皮層L4:皮膚破潰,有壞死性病變LX:皮膚增生(肉芽腫、草酸結(jié)晶等)如果造口周圍皮膚正常時(shí),則記為“完整造口周圍皮膚評(píng)估工具SACS工具:包含皮膚損傷的表現(xiàn)和發(fā)生位置兩個(gè)方面將造口周圍皮膚被分成Ⅰ~V象限,來描述皮膚損傷的發(fā)生位置第Ⅰ象限位于左上方(12~3點(diǎn)鐘方向)第Ⅱ象限位于左下方(3~6點(diǎn)鐘反向)第Ⅲ象限位于右下方(6~9點(diǎn)鐘方向)第Ⅳ象限位于右上方(9~12點(diǎn)鐘方向)第Ⅴ象限包括了Ⅰ~Ⅳ象限的所有造口周圍皮膚該工具被稱為“造口周圍皮膚問題研究工具”或造口周圍皮膚損傷評(píng)估工具造口周圍皮膚評(píng)估工具OST工具:包括造口周圍皮膚和護(hù)理措施2個(gè)部位DET代表顏色改變、侵蝕、組織增生;AIM分別代表評(píng)估、干預(yù)、監(jiān)控。2010年添加了造口周圍皮膚并發(fā)癥嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分別對造口周圍皮膚變色浸漬、增生的面積以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分皮膚破損面積=造口周圍皮膚破損的面積/造口底盤覆蓋總面積x100%,其中無破損計(jì)0分,<25%計(jì)1分,25%~50%計(jì)2分,>50%計(jì)3分。3種皮膚異常的分?jǐn)?shù)相加即為DET總分,得分范圍為0~15分0分代表正常皮膚,15分代表嚴(yán)重的皮膚損傷且受損的面積很大根據(jù)得分可以將造口周圍皮膚損傷的嚴(yán)重程度分為輕度(DET<4分中度(4分~<7分)和重度(≥7分)造口周圍皮膚評(píng)估工具SCORI工具:對造口觀察指數(shù)工具改編而來。并添加了對PSCS嚴(yán)重程度的描述、該工具將造口周圍皮膚分為正常和存在PSCs兩類正常的造口周圍皮膚指與正常的腹部皮膚沒有區(qū)別。PSCs包括過敏、潰瘍、紅斑、浸漬/侵蝕和刺激。嚴(yán)重程度被分為從輕度到重度5個(gè)級(jí)別。造口評(píng)分表:是對PSCs和造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝、造口回縮、造口黏膜與皮膚分離進(jìn)行描述,并有相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。PSCs被分為表皮發(fā)紅伴疼痛、表皮破潰、破潰面積≤底盤50%,破潰面積>底盤50%破潰表面有膿性分泌物或組織增生5種表現(xiàn),分別賦值1分、分?jǐn)?shù)相加為總分造口周圍皮膚評(píng)估工具OCSI工具:對PSCs和造口并發(fā)癥以及各自的嚴(yán)重程度進(jìn)行了描述PSCs包括造口周圍刺激性皮炎、造口黏膜皮膚分離、皮膚增生、滲漏;造口并發(fā)癥包括造口疼痛、造口出血、造口壞死、造口狹窄、造口回縮每個(gè)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度被分成輕度、中度和重度,賦值1分、2分、3分、0分代表沒有并發(fā)癥出現(xiàn)。9種并發(fā)癥的得分相加即為總分,得分范圍為0~27分,分?jǐn)?shù)越高表示造口相關(guān)并發(fā)癥越嚴(yán)重(四)分離處理存在全身感染癥狀時(shí),取傷口分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)藥敏遵醫(yī)囑給予全身抗生素治療。做好飲食指導(dǎo)改善營養(yǎng)狀況、控制血糖水平還可在腸道功能允許的情況下,指導(dǎo)增加固體食物,防止糞便過于稀薄增加污染傷口的概率等。1.整體處理(四)分離處理
(1)淺層分離:請醫(yī)師協(xié)助拆除皮膚黏膜分離處的無效縫線依據(jù)傷口床處理的TIME原則,去除創(chuàng)面壞死組織根據(jù)創(chuàng)面情況可使用造口護(hù)膚粉或選擇合適的敷料,創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境在無感染情況下外層敷料可選用泡沫敷料予以滲液管理2.局部處理局部傷口處理根據(jù)分離深度而定T(傷口組織)I(控制感染和炎癥)M(保持傷口的濕潤平衡)E(促進(jìn)傷口邊緣的上皮化進(jìn)程)(四)分離處理
(2)部分深層分離:請醫(yī)師協(xié)助拆除皮膚黏膜分離處的無效縫線依據(jù)傷口床處理的TIME原則結(jié)合創(chuàng)面情況選擇可以完整取出的敷料在無感染情況下外層敷料可選用泡沫敷料予以滲液管理
(3)完全深層分離:應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以處理2.局部處理局部傷口處理根據(jù)分離深度而定T(傷口組織)I(控制感染和炎癥)M(保持傷口的濕潤平衡)E(促進(jìn)傷口邊緣的上皮化進(jìn)程)(四)分離處理使用防漏膏或防漏條和防漏貼環(huán)、水膠體敷料等保護(hù)封閉傷口環(huán)境,防止糞便污染傷口3.重建造口周圍皮膚底盤粘貼環(huán)境(四)分離處理受傷口滲液及敷料特性及造口底盤粘貼是否牢固因素影響當(dāng)傷口內(nèi)填充的藻酸鹽敷料或其他類型的吸收性敷料達(dá)到飽和狀態(tài)時(shí)要及時(shí)給予換藥及更換底盤造口底盤發(fā)白、卷邊或滲漏時(shí),應(yīng)盡快更換,防止排泄物滲漏而影響傷口愈合4.造口底盤更換及傷口換藥時(shí)機(jī)(五)選擇造口護(hù)理用品平面或凸面底盤根據(jù)造口形態(tài)和排泄口黏膜高度情況選擇平面或凸面底盤,預(yù)防底盤下滲漏凸面底盤加造口腰帶如分離達(dá)皮下組織,缺損較多時(shí),建議首先使用凸面底盤加造口腰帶,預(yù)防造口回縮;凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶如已發(fā)生造口回縮或凹陷,建議使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶,同時(shí)注意預(yù)防器械相關(guān)壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。1.淺層分離(五)選擇造口護(hù)理用品建議使用凸面底盤,保持良好的造口形態(tài),預(yù)防排泄物滲漏及造口回縮2.部分分離且深層分離3.完全分離且深層分離向醫(yī)師匯報(bào)或轉(zhuǎn)診,評(píng)估是否需要手術(shù)干預(yù),若采取保守治療時(shí),建議使用凸面底盤。注意觀察造口回縮、排泄物的量、腹膜刺激征、發(fā)熱等情況。(六)健康教育1.飲食指導(dǎo):加強(qiáng)營養(yǎng)并且注意飲食均衡,提供術(shù)后機(jī)體修復(fù)所必需的營養(yǎng);有飲食限制的患者,如糖尿病患者,選擇糖尿病飲食,監(jiān)測血糖變化,控制血糖在適宜范圍;注意飲食衛(wèi)生,避免食用易產(chǎn)生腹瀉、腹脹的食物所造成腸內(nèi)容物至底盤滲漏,減少創(chuàng)面污染機(jī)會(huì)。(六)健康教育2.活動(dòng)指導(dǎo):指導(dǎo)患者進(jìn)行慢走、勃氏運(yùn)動(dòng)等低運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)避免腹壓增加的運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)時(shí)宜佩戴造口腹帶或無孔腹帶保護(hù)造口。(六)健康教育3.造口護(hù)理指導(dǎo):保持造口局部清潔,及時(shí)排放造口袋內(nèi)排泄物,避免浸漬皮膚黏膜交界處;建議造口皮膚黏膜分離期間佩戴造口腹帶或腰帶;避免增加腹壓;造口用品應(yīng)放在陰涼通風(fēng)處儲(chǔ)藏、注意其有效期;更換新的造口用品應(yīng)防止過敏等不良反應(yīng),必要時(shí)做斑貼試驗(yàn),始終保持造口用品的清潔。(六)健康教育4.心理疏導(dǎo):幫助患者接受皮膚黏膜分離的情況,積極給予并發(fā)癥的處理給予心理支持,減輕焦慮情緒,以提高患者適應(yīng)環(huán)境改變和生活自理的能力(六)健康教育5.并發(fā)癥的觀察和指導(dǎo):造口回縮、造口狹窄、造口旁疝、造口脫垂造口回縮造口狹窄造口旁疝造口脫垂(六)健康教育深層皮膚黏膜分離的傷口愈合后,瘢痕組織攣縮易導(dǎo)致腸造口狹窄。皮膚黏膜分離愈合后,也應(yīng)指導(dǎo)患者每周自查一次,掌握擴(kuò)肛方法。一旦發(fā)現(xiàn)有狹窄跡象應(yīng)及時(shí)就診。造口狹窄觀察與預(yù)防(六)健康教育指導(dǎo)患者每次更換造口底盤時(shí)觀察排泄口最低黏膜高度必要時(shí)使用凸面底盤及腰帶或造口腹帶固定造口回縮觀察與預(yù)防(六)健康教育皮膚黏膜分離處腹壁薄弱,應(yīng)避免抬舉重物等腹壓增高的因素,積極治療咳嗽、排尿困難等情況使用造口腹帶或無孔腹帶預(yù)防造口旁疝的發(fā)生造口旁疝觀察與預(yù)防(六)健康教育造口黏膜皮膚完全深層分離時(shí),造口腸管處于游離狀態(tài),腹內(nèi)壓突然增高易導(dǎo)致腸管脫垂避免腹內(nèi)壓突然增高的動(dòng)作,咳嗽時(shí)保護(hù)好造口造口脫垂觀察與預(yù)防四、共識(shí)的特色和實(shí)用性成人腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理專家共識(shí)術(shù)語定義相關(guān)因素分析患者整體和造口評(píng)估及處理健康教育四、共識(shí)的特色和實(shí)用性成人腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理專家共識(shí)術(shù)語定義
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 混凝土及鋼筋工程冬季施工方案
- 二零二五年鋼筋加工廠員工勞動(dòng)合同模板2篇
- 2024年深圳職業(yè)技術(shù)學(xué)院高職單招職業(yè)技能測驗(yàn)歷年參考題庫(頻考版)含答案解析
- 二零二五年畜禽糞便處理與資源化利用合作協(xié)議3篇
- 2024年海南職業(yè)技術(shù)學(xué)院高職單招職業(yè)技能測驗(yàn)歷年參考題庫(頻考版)含答案解析
- 星銳時(shí)代廣場二期開盤全新
- 九年級(jí)歷史上冊第四單元封建時(shí)代的亞洲國家第12課阿拉伯帝國課件1新人教版
- 四年級(jí)語文上冊第一單元習(xí)作一個(gè)好地方習(xí)題課件新人教版
- 二零二五年度集裝箱運(yùn)輸拖車運(yùn)輸保險(xiǎn)合同2篇
- SMT車間管理課程
- 醫(yī)療組長競聘
- 全過程造價(jià)咨詢項(xiàng)目保密及廉政執(zhí)業(yè)措施
- 年產(chǎn)30萬噸合成氨脫碳工段工藝設(shè)計(jì)
- 塑膠產(chǎn)品成型周期公式及計(jì)算
- (完整版)工地常用英語詞匯
- LM-10Y液晶系列全自動(dòng)振動(dòng)時(shí)效使用說明書
- 義務(wù)教育優(yōu)質(zhì)均衡發(fā)展區(qū)創(chuàng)建工作“路線圖”和“時(shí)間表”
- 840D驅(qū)動(dòng)優(yōu)化與圓度測試
- 新五年級(jí)小數(shù)除法豎式計(jì)算題100道(共12頁)
- 【福建商業(yè)高等專科學(xué)?!繌V告設(shè)計(jì)與制作專業(yè)建設(shè)方案
- 來華宣教士列表英文版
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論