醫(yī)院培訓課件：《A型主動脈夾層的外科治療基礎與實踐》

A型主動脈夾層的外科治療基礎與實踐

定義主動脈夾層是由于血管內膜破口，血流沖擊，內膜剝離，假腔形成，假腔內高壓造成內膜移位擠壓真腔、分支血管斷裂、中層及外膜非致密組織擴張滲出所引起的一組癥侯群。當血管直徑超過5cm即主動脈夾層動脈瘤。病理二要素：破口、假腔（內膜中層的聯(lián)結程度、血管分支結構、出口形成、血壓高低）危害來自于假腔，假腔內高壓使內膜移位壓迫真腔或分支血管內膜剝離斷裂；向外使中外層血管擴張形成血管破裂、動脈瘤。由于中外層組織非致密結構，容易發(fā)生血液滲出形成外膜下血腫、心包或胸腔積液2025/1/233夾層類型主動脈穿透性潰瘍（penetratingaorticulcer）血栓化主動脈夾層（thrombosedaorticdissection）DeBakey三型夾層分型2025/1/235StanfordA型根據病變程度分為A1、A2、A3亞型2025/1/236根據弓部病變情況分為C、S型C型—ComplexType（符合下列任意一項者）1、內膜破口在弓部或其遠端夾層逆行剝離2、弓部或其遠端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征S型—SimpleType內膜破口在升主動脈，不合并以上情況2025/1/237概述發(fā)病率3~4/10萬，男、女比例3:1急性：14天以內亞急性：14天-2月慢性：2月以上發(fā)病兇險，若未及時治療，48小時死亡率可高達80%2025/1/238并發(fā)癥和主要死亡原因主動脈破裂→心包填塞

→血胸

灌注不良綜合征→急冠綜合癥→卒中（偏癱等）→截癱→肝、腎、腸→肢體缺血急性主動脈瓣關閉不全→充血性心衰2025/1/239病因主動脈夾層病因是多因素所致，沒有確切單一的原因：（1）主動脈內膜變性或病變，如粥樣硬化，鈣化斑塊等，因此大部分病人為老年患者，伴高血壓、冠心病、二級分支血管狹窄等。（2）先天性大血管病變，如馬凡氏綜合癥，中層彈力纖維缺陷，血管張力減弱，血管擴張或動脈瘤形成。致密的內膜組織失去支持發(fā)生斷裂。這類患者多為年青人，伴有心臟瓣膜、骨髂等異常。（3）血管內膜外源性損傷，如外傷、體位劇變，血壓驟升、主動脈手術操作等，內膜損傷如同時合并內膜中層容易分離的因素，即有可能形成主動脈夾層癥狀為胸背部劇烈疼痛，是假腔內高壓使血管外膜張力過高刺激神經末梢所致。如果假腔出口存在，假腔內壓力得以舒緩或降低，疼痛會減輕。因此疼痛劇烈或持續(xù)，說明假腔內壓力仍高，夾層會進一步發(fā)展。分支血管受累影響血供，如出現昏迷、心梗、腹痛便血、無尿、下肢感覺運動異常等。診斷出現持續(xù)胸背部劇痛和相應器官缺血性表現，高度懷疑主動脈夾層主動脈CTA，可全面了解夾層累及部位，內膜破口位置，血管直徑，直假腔大小，分支血管受累情況UCG可了解夾層累及范圍，血管大小，尤其是主動脈瓣功能和心臟結構及功能性指標。診斷（1）分期：起病2周以內為急性期，2周～2月為亞急性期，2月以上為慢性期。急性期死亡率達70～80%，治療尤應積極。（2）分型，以DeBakey分型為例，I、II型因而累及主動脈根部和冠脈系統(tǒng)，是夾層猝死的主要原因，手術應緊急。（3）有無心包積液，（4）主動脈瓣返流情況。（5）頭臂干，腹腔四大分支，髂動脈受累情況。（6）肝腎功能，心肌酶譜等主要器官功能指標。2025/1/2314手術適應癥TypeA

TypeB

Onlybycomplications -Rupture-Malperfusion-AneurysmAlwaysOperation2025/1/2315手術時機我們原則上，診斷及準備完成立即手術急診手術挽救部分自然淘汰的病人，同時也是置可以等待的病人于更加危險的境地。病程越長，效果越好。急診、等待，現在是一個可以商討的問題組織缺血主動脈分支血供障礙造成不可逆損傷，并且危及生命，手術治療不能挽救損傷甚至加重損傷時不宜手術：昏迷心肌缺血心梗，TNI等心肌酶譜明顯升高腹痛便血，肝功能明顯受損CTA,UCG影像學評估血栓化主動脈夾層（thrombosed-typeaorticdissection）靜養(yǎng)降壓保守治療為主A型血栓化AD手術適應癥不完全血栓化真腔壓迫變形，假腔比例>50%竇部夾層或明顯擴張心包積液合并中重度AI灌注方法體外循環(huán)技術：所有病人均采用右腋動脈插管灌注，降溫不均勻加用股動脈插管。復溫期間加用四分叉插管灌注，單泵雙管。腔靜脈插管或腔房管引流。左心引流。凡涉及弓、降部手術均采用深低溫停循環(huán)，少數不涉及弓降部手術，為中低溫體外循環(huán)。2025/1/2320灌注方法腦部大部分采用選擇性前向腦灌注，少數采用經上腔逆行腦灌注。腦灌注流量5~10ml/kg/min.，通常為8ml/kg/min.；均勻變溫：鼻溫與肛溫溫差<5℃，水溫與鼻咽溫溫差≤10℃；變溫時間：降溫一般在40~50min.，不宜短于30分鐘，復溫在90~120min.，不宜短于50分鐘；頭部表層局部降溫，鼻咽溫度18~21℃，肛溫<25℃；停循環(huán)期間采用pH穩(wěn)態(tài)法和高氧管理；恢復循環(huán)開始5~15分鐘冷復灌；終止溫度：鼻溫36℃，肛溫35℃。

器官保護體外循環(huán)的目的一是提供干凈無血的手術環(huán)境和可行的手術操作，二是保證各重要器官免受不可逆的傷害。理想的關注方式是保證所有器官全程的血流關注，但多處阻斷鉗的置入十分困難甚至不可行，深低溫停循環(huán)（DeepHypothermiaCirculationArrestDHCA）技術成為必需。逆向腦灌注（RetrogradeCerebralPerfusion,RCP）和前向腦灌注（AnteriorCerebralPerfusion,ACP）。RCP結合深低溫可保證腦缺氧時間90min，而不發(fā)生不可逆損傷，SACP提供更長時間腦相對缺氧時間。SACP的應用相對對腦低溫要求變得不甚嚴格，但臨床上仍應用DHCA是對腹腔臟器和脊髓的保護。手術治療原則消除入口和假腔、保證良好的分支循環(huán)不再受累是手術治療的根本。破口及假腔是夾層的兩大要素，分支循環(huán)受累是夾層的主要危害之一，保證這三因素的任何手術設計均是良好的手術方式。遠期療效取決于根治的程度。主動脈夾層病變廣泛，因此目前的手術方式多為姑息性治療方式。手術治療的目的一是病人存活二是遠期療效。術前評估是決定手術方式的根據，包括患者狀況、手術環(huán)境、預計的手術創(chuàng)傷三個方面患者承受手術能力，醫(yī)護技術水平，醫(yī)院手術條件，選擇合理的手術創(chuàng)傷和術后效果，是夾層治療的基本因素。StandfordA型手術方式A1型：單純升主動脈替換2025/1/23252025/1/2326StandfordA型手術方式A2型：主動脈瓣交界懸吊+升主動脈替換，或保留瓣膜的根部置換（David手術），主動脈瓣+升主動脈替換（Wheat手術）主動脈瓣交界懸吊2025/1/2327David手術2025/1/2328Wheat手術2025/1/2329Wheat＋半弓置換2025/1/2330StandfordA型手術方式A3型：主動脈根部置換（Bentall或Cabrol）手術以Bentall術為例：1．植入帶瓣管道2025/1/23312．移栽冠脈3．遠端吻合2025/1/2332Bentall手術照片2025/1/23332025/1/2334StandfordA型手術方式C型：全弓置換+象鼻手術2025/1/2335全弓置換+象鼻手術2025/1/2336全弓置換+象鼻手術2025/1/2337全弓置換+象鼻手術2025/1/23382025/1/2339根部的處理是I型夾層手術的變量，根據根部受累情況不同包括竇部夾層，冠脈受累，主動脈瓣功能的不同狀況，手術方式相應不同。手術原則是盡可能保留自身健康的根部結構，完全消除破口及假腔主動脈根部處理是I型（包括II型）夾層的基本治療單元，是消除I型夾層最大危害、防止猝死的必要因素，并且可不用DHCA技術。對于高齡、高危人群，手術條件不足時，可僅行這一單元的治療，也可挽救大部分的生命，國外較傾向于這一選擇。孫氏手術弓部置換+支架象鼻，兩者往往不可分割同期進行，需要DHCA+SACP支持。是I型夾層的擴展，使夾層的根治上升一個臺階，是較年輕群體和高耐受患者的最佳選擇之經典術式。雜交技術在全弓置換中的應用三大頭臂干分支通過去分支化（Debranching）技術移行到升主動脈，使I型夾層的主動脈弓也可進行腔內支架修復。主動脈弓的介入治療非開放性手術，從而免除了DHCA的應用雜交手術需要既能完成開胸CPB手術和介入治療的DSA硬件設施的雜交手術間以及相應的醫(yī)技人員，即一站式雜交手術（One-stageHybridSurgery）。條件不足時，也可分期進行。雜交手術的不足之處：①硬件及技術要求高，②費用高，③升主動脈有限長度使逆行支架置入風險增加，容易損傷主動脈竇部，又或人工主動脈瓣限制了支架輸送器深入使支架安放不到位，因此有時需要特定的順行血管支架釋放系統(tǒng)。實踐武漢協(xié)和醫(yī)院心外科A型主動脈夾層手術歷史10年手術例數635例（2005,8~2015,8）主要病種：急性主動脈夾層手術死亡率6.8%死亡主要始發(fā)原因：昏迷、呼吸功能不全、低心排入院病人分布協(xié)和醫(yī)院2005,8~2015,8入院A型夾層729例，術前死亡68例（9.3%）放棄治療19例（2.6%）血栓化主動脈夾層內科治療7例手術治療635例手術死亡43例（6.8%）有效治療603例（82.2%）手術治療

635例stanfordA型急性主動脈夾層手術方式（2005,8——2015,8）根部處理：Wheat手術8例（1.3%）David手術8例（1.3%）竇部成型135例（21.3%）單純升主動脈置換142例（22.4%）Bentall手術339例（53.4%）弓部處理：未置換35例（5.5%）半弓置換18例（2.8%）全弓置換582例（91.7%）同期進行：CABG57例（9.0%）MVR24例（3.8%）武漢協(xié)和醫(yī)院心外科深低溫體外循環(huán)資料轉流時間197±28.3min降溫時間48±10.4min復溫時間112±21.7min冷復灌時間12±3.4min停循環(huán)時間25±3.8min選擇性腦灌時間35±7.7min心肌阻斷時間86±10.8min腦保護DHCA(肛溫<25℃),鼻咽溫度多<21℃SACP586例，RCP14例右腋動脈插管，復溫時單泵雙管灌注，腦灌注流量達20~25ml/kg/min，監(jiān)測控制腦流量10ml/kg/min左右

2005,8~2009,102009,10~2015,8（184例）（416例）PND

8例(4.3%)7例(1.7%)TND18例(9.8%)12例(2.9%)單側VS雙側腦灌注年齡<60歲，單側腦灌注；>60歲，雙側腦灌注uACPvs.bACP----metaanalysis脊髓損傷本組截癱1例，應該得益于保證：肛溫<25℃、<30min停循環(huán)、全部病例LSCA的重建、充分排氣、全降主動脈灌注手術方式91.7%采用Sun’s手術，四分支血管弓部替換可適合任何病例,未消除DHCA都不是弓部置換的革命,雜交技術值得推崇根部處理：原則是不留夾層，因此我們以保留竇部、無冠竇成形、Bentall術為主，嘗試少量David、Wheat手術腔內吻合+心包輔助包裹+1cm人工血管引流至右房archfirstwithoutDHCA結果本組全弓置換+支架象鼻16%隨訪（103例）門診復診，主要在近2年進行UCG復查指標：主動脈瓣關閉、EF、左室大小主動脈CTA：主動脈全程形態(tài)、定點部位直徑、假腔殘留、其它心功能狀況、并發(fā)癥（主要有無供血障礙）、再手術隨訪工作困難、不完整完整CTA、UCG復查資料103例隨訪時間：6m~85m，平均38.2m術前診斷：急性主動脈夾層手術：全弓置換+支架象鼻主動脈根部處理：Bentall62例David0竇部成形16例保留根部25例UCG隨診結果LVEDD4.5~6.2cm,5.5±0.4cmEF52%~73%,65±7.34%主動脈瓣返流：輕度4例中度1例重度2例其它：右冠吻合口漏致假性動脈瘤形成2例，直徑分別為8.5cm、11.3cm主動脈CTA復查結果主動脈全程形態(tài)良好，無明顯動