醫(yī)院培訓(xùn)課件：《多器官功能障礙的監(jiān)護(hù)》

多器官功能障礙的監(jiān)護(hù)

一、概述一、概述第一次世界大戰(zhàn)戰(zhàn)傷的死因是低血容量休克和創(chuàng)傷性休克。

第二次世界大戰(zhàn)后期，1/3休克病人死于ARF。

50年代~60年代：朝鮮、越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間，主要死因ARF、ARDS、

DIC……

70年代后：器官支持療法的發(fā)展，單器官衰竭搶救成功率↑，出現(xiàn)了

兩個(gè)以上器官功能衰竭。

1973年：Tilney報(bào)道18例腹主動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)成功，但相繼出現(xiàn)器官

和系統(tǒng)衰竭。

1975年：Baue提出了多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF),強(qiáng)調(diào)

序慣性。

1976年：Border提出多器官衰竭（multiplesystermorgan

failure,MSOF)

1991年：美國(guó)胸科和危重醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)議建議：用MODS代替MOF。

因?yàn)橛械钠鞴僭缙谥挥泄δ苷系K，不一定衰竭。

1995年：廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議上也將MOF更名為MODS。危重病人的共同通路

原發(fā)打擊:sepsis，創(chuàng)傷，休克SIRS/CARSSHOCK/ARDSSystemInflammatoryResponseSyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合癥CompensatoryAnti-inflammatorySyndrome,CARS補(bǔ)償性抗炎癥反應(yīng)綜合癥MODSMOF現(xiàn)狀

成功率↑單器官衰竭可逆轉(zhuǎn)

MODS……？

MSOF

死亡率高（急性危重病的主要死因之一，死亡率為30%—100%）

及時(shí)搶救及時(shí)搶救8衰竭器官的分布9器官衰竭數(shù)目與死亡率器官衰竭數(shù)目 病死例數(shù) 存活例數(shù) 病死率

2 21 97 17.8% 3 48 54 47.1% 4 47 14 77.0% ≥5 51 7 87.9%

小計(jì) 167 172 49.3%10MODS的病死危險(xiǎn)因素免疫功能低下 RR2.37 P0.0039APACHEII(>20) RR4.96 P<0.001病因分類(lèi)：感染 RR0.98 P0.9373非手術(shù) RR2.09 P0.0011感染部位 RR1.63 P0.0842SIRS程度 RR1.33 P0.3590全身性感染 RR1.17 P0.5129感染性休克 RR2.55 P<0.001器官衰竭數(shù)目 RR33.65 P<0.00111MOF患者的直接病死原因定義：MODS是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無(wú)器官功能障礙的患者在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上系統(tǒng)和器官功能障礙。特點(diǎn)：⑴全身性病理性連鎖性變化；

⑵各器官病變輕重不一。注意：肺心病，肺性腦病，肝性腦病，肝腎綜合征均不屬M(fèi)ODS。一、概述二、病因、誘因（一）病因1、重癥感染和嚴(yán)重膿毒癥；2、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷；3，嚴(yán)重休克；

快速大量輸血輸液；吸入氧濃度過(guò)高，術(shù)后治療錯(cuò)誤，老年人，免疫力低下，營(yíng)養(yǎng)不良等（二）誘因

抵抗力下降年齡≥55歲吸氧濃度過(guò)高營(yíng)養(yǎng)不良輸液過(guò)多腸道缺血性損傷大量反復(fù)輸血糖尿病復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇應(yīng)用糖皮質(zhì)激素持續(xù)存在感染病灶?lèi)盒阅[瘤嗜酒高乳酸血癥病理生理嚴(yán)重全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS）免疫反應(yīng)炎癥反應(yīng)一氧化氮及其對(duì)細(xì)胞呼吸的潛在作用器官功能衰竭發(fā)病機(jī)制1，器官血流量減少和再灌注損傷（器官微循環(huán)灌注障礙）2，全身性炎性反應(yīng)失控3，內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位4，細(xì)胞代謝障礙發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理復(fù)雜“細(xì)菌毒素假說(shuō)”、“缺血再灌注損傷假說(shuō)”、“兩次打擊”（biphasicstrike）或“雙項(xiàng)預(yù)激假說(shuō)”等等。目前較全面的、同時(shí)也是主流的看法：“兩次打擊”（biphasicstrike）所致的失控的全身炎癥反應(yīng)很可能在MODS的發(fā)生中起主要作用。臨床診斷和病情評(píng)估診斷依據(jù)：1，兩個(gè)基本條件：嚴(yán)重打擊和失控的全身炎性反應(yīng)綜合癥2，與嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克和感染及大手術(shù)后同時(shí)或者序貫發(fā)生的MODS3,高分解代謝且外源性營(yíng)養(yǎng)不能阻止自身消耗4，高動(dòng)力循環(huán)5，病理性改變?nèi)狈μ禺愋?，治愈后不留器官損害的痕跡PAR（調(diào)整的心率和血壓）PAR=心率×右房壓÷平均動(dòng)脈壓胃腸功能評(píng)分方法事件評(píng)分事件評(píng)分禁食1腹痛2返流2腹瀉2胃腸減壓1腸鳴音減弱1胃儲(chǔ)留2腸鳴音消失2腹脹2便秘2相關(guān)定義胃儲(chǔ)留：胃殘流量》200ml便秘：連續(xù)三天無(wú)排便腹瀉：日排稀便次數(shù)》3次腸鳴音減弱：腸鳴音數(shù)分鐘才聽(tīng)到1次腸鳴音消失：持續(xù)聽(tīng)診3-5分鐘未聽(tīng)到0級(jí)：0分，正常1級(jí)：1-4分，輕度2級(jí)：5-9分，中度3級(jí)：》10分，重度教材與實(shí)際理想與現(xiàn)實(shí)多器官功能不全監(jiān)護(hù)的思考1，呼吸2，循環(huán)3，腦功能4，消化道5，肝功能6，腎功能7，出凝血功能8，感染的預(yù)防與判斷9，營(yíng)養(yǎng)狀況的判斷和實(shí)施10，全身管路的評(píng)估多器官功能不全監(jiān)護(hù)的思考8，感染的預(yù)防與判斷9，營(yíng)養(yǎng)狀況的判斷和實(shí)施10，全身管路的評(píng)估呼吸功能不全的監(jiān)護(hù)1，保持呼吸道通暢2，氧氣治療3，呼吸機(jī)支持治療4，防治肺水腫保持呼吸道通暢非機(jī)械通氣病人1，徒手法：提頦法，托下頜法2，器械法：口咽通氣道，鼻咽通氣道，喉罩機(jī)械通氣病人1，胸部物理治療和吸痰2，人工氣道，呼吸機(jī)回路和濕化器3，機(jī)械通氣設(shè)置4，纖支鏡氧氣治療1，吸入氧濃度：2，吸入氧流量：3，氧解離曲線；4，氧飽和度與氧分壓和二氧化碳分壓呼吸機(jī)支持治療1，適應(yīng)癥2，初始設(shè)置3，簡(jiǎn)單故障排查4，正確識(shí)別呼吸機(jī)參數(shù)和曲線5，VAP預(yù)防的措施落實(shí)6，正確的拔管和氣道管理防治肺水腫

1，不同病人，不同的輸液速度2，不同的病理生理狀況，不同的輸液管理3，正確識(shí)別急性肺水腫WhatCanIDo?1，判斷有無(wú)呼吸功能不全？呼吸頻率，呼吸系統(tǒng)聽(tīng)診氧合指數(shù)肺外因素（心源性因素，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素，胸廓內(nèi)外因素，神經(jīng)傳導(dǎo)因素）2，急救配合的意識(shí)！3，深厚的基本功！循環(huán)功能不全1，維持有效循環(huán)血容量2，應(yīng)用血管活性藥物1，維持有效循環(huán)血容量

1，有效循環(huán)血容量的判斷2，補(bǔ)液的質(zhì)和量3，血壓的判斷4，心率和心律失常血壓=心輸出量×體循環(huán)阻力=每搏輸出量×心率×體循環(huán)阻力每搏輸出量與前負(fù)荷左右心平衡有關(guān)器官功能與壓力和流量的關(guān)系Stailing曲線2，應(yīng)用血管活性藥物1，血管加壓藥2，正性肌力藥3，血管擴(kuò)張藥4，新型正性肌力藥3，正確識(shí)別和處理心律失常4，機(jī)械循環(huán)支持1，體外球囊反搏（IABP）2，左心輔助裝置3，機(jī)械循環(huán)輔助裝置（VAD）WhatCanIDo?細(xì)心評(píng)估容量超負(fù)荷細(xì)心評(píng)估容量不足及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常正確的輸液速度—快！慢！心率變化是疾病變化的早期反應(yīng)正確認(rèn)識(shí)壓力和流量與器官功能的關(guān)系腦功能顱內(nèi)高壓枕骨大孔疝昏迷病人：格拉斯哥評(píng)分清醒病人：SCS鎮(zhèn)靜病人：RAMSAY肝功能不全黃疸程度大便顏色腹腔張力引流情況意識(shí)出凝血功能皮膚粘膜新發(fā)出血點(diǎn)消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)新發(fā)癥狀四肢不對(duì)稱(chēng)水腫肺栓塞腦栓塞止血藥是一把雙刃劍！消化道功能腹痛不能耐受食物便秘腹瀉腹腔高壓與腹腔間隔是綜合癥腹內(nèi)壓測(cè)定腹內(nèi)壓與臟器灌注器官灌注壓=平均動(dòng)脈壓—腹內(nèi)壓>60mmHg實(shí)際CVP=測(cè)定CVP—1/2腹內(nèi)壓腎臟灌注梯度=平均動(dòng)脈壓—2×腹內(nèi)壓腎功能不全AKI的概念急性腎功能衰竭早期CRRTWhatCanIDo?小時(shí)尿量肌酐水鈉儲(chǔ)留高鉀臨床表現(xiàn)感染和院內(nèi)感染控制膿毒癥

SIRS+感染證據(jù)或高度懷疑的感染嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥+器官功能不全的表現(xiàn)膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥+積極液體復(fù)蘇不能糾正的器官功能不全院內(nèi)感染控制意識(shí)洗手隔離避免抗生素濫用監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)高代謝與低利用避免不必要的高營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則生長(zhǎng)激素與生長(zhǎng)抑素管路靜脈輸液胃管人工氣道中心靜脈置管引流管尿管越少越好

越早拔越好ICUIntensiveCareUnitISeeYou重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專(zhuān)業(yè)科室。

一，ICU精髓整體性平衡性及時(shí)性重癥醫(yī)學(xué)：貴在重“癥”，精在懂“病”

ICU應(yīng)該有三個(gè)基本的組成部分①訓(xùn)練有素的醫(yī)生和護(hù)士。這個(gè)梯隊(duì)?wèi)?yīng)掌握重癥醫(yī)學(xué)的理論，有高度的應(yīng)變能力，善于配合。②先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)和治療手段。借助于這些設(shè)備和技術(shù)可進(jìn)行動(dòng)態(tài)、定量的監(jiān)測(cè)，捕捉瞬間的變化，并可反饋于強(qiáng)有力的治療措施③可以應(yīng)用先進(jìn)的理論和技術(shù)對(duì)危重病進(jìn)行有效的治療和護(hù)理。醫(yī)生是ICU的主體。沒(méi)有重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的類(lèi)似單位可以稱(chēng)為“專(zhuān)科監(jiān)護(hù)室”，而不是ICU。綜合ICU與專(zhuān)科ICU之爭(zhēng)每十萬(wàn)人醫(yī)院床位數(shù)與ICU床位數(shù)CritCareMed2008;36:2787–2793每十萬(wàn)人醫(yī)院床位數(shù)與ICU床位數(shù)CritCareMed2008;36:2787–2793··北京2006年四川省2010年111病床/10萬(wàn)人，1.61ICU床/10萬(wàn)人每十萬(wàn)人ICU床位數(shù)和Sepsis病死率CritCareMed2008;36:2787–2793ICU的類(lèi)型分布CritCareMed2006;34:1016–1024ICU的類(lèi)型與床位的關(guān)系CritCareMed2006;34:1016–1024二，重癥醫(yī)學(xué)未來(lái)的方向1．改善組織氧代謝的目標(biāo)與時(shí)間：早期目標(biāo)引導(dǎo)的治療（EGDT）早期目標(biāo)引導(dǎo)的治療EGDT１小時(shí)內(nèi)抗生素的應(yīng)用與感染源的控制液體復(fù)蘇的反應(yīng)性陰性陽(yáng)性晶體平均動(dòng)脈壓>75-85mmHg血管活性藥<75-85mmHgScVO2<70%輸入紅細(xì)胞達(dá)標(biāo)HCT>30%>70%P(cv-a)CO2>6達(dá)標(biāo)血管活性藥撤離試驗(yàn)強(qiáng)心藥物<70%>70%降低氧耗修正的EGDT方案復(fù)蘇至MAP>65mmHgScvo