醫(yī)院培訓(xùn)課件：《確定根本死因規(guī)則及指導(dǎo)》

確定根本死因規(guī)則及指導(dǎo)慢病科

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死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)目錄content一、重要概念回顧、死亡原因的填寫二、根本死因的確定三、死因報(bào)告的邏輯性四、常見(jiàn)根本死因編碼不準(zhǔn)確比例六、編碼及歸類中需要注意的問(wèn)題五、死因編碼評(píng)價(jià)指標(biāo)2of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)重要概念回顧、死亡原因的填寫死亡原因所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況。不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。臨死的表現(xiàn)及癥狀呼吸衰竭J96.9新生兒呼吸衰竭P28.5循環(huán)衰竭

R57.9中樞性呼吸循環(huán)衰竭J96.9多器官功能[多臟器]衰竭R99全身衰竭R53新生兒呼吸衰竭P28.5不明R99來(lái)院已死R99死于途中R99猝死R96.0癌性惡病質(zhì)C80酸堿失衡E87.4電解質(zhì)紊亂E87.8肺性腦病G93.1肺部感染J98.413of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)

根本死亡原因：(a)引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)疾病或損傷；或(b)產(chǎn)生致命損傷的事故或暴力的情況根本死亡原因只有一個(gè)，用于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；對(duì)疾病導(dǎo)致的死亡需一直報(bào)告到最早的那個(gè)疾病；對(duì)損傷中毒導(dǎo)致的死亡需報(bào)告導(dǎo)致?lián)p傷中毒的外部原因；所有報(bào)告的死因均可以被用于進(jìn)行多原因統(tǒng)計(jì)分析。4of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)對(duì)于每一例死亡來(lái)說(shuō)，主要死因常常不等于根本死因，最終導(dǎo)致死亡的那個(gè)疾病不一定是病人臨死時(shí)影響最大的那個(gè)疾病，在人的一生中，也許由于較早地患了某種疾病，而逐漸演變，發(fā)展直到最后導(dǎo)致死亡，因此從預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，要采取措施，減少或消除的疾病應(yīng)該是那些能夠演變發(fā)展直至死亡的較早期的那個(gè)疾病，而不是那些在臨死時(shí)影響較大的那個(gè)疾病，而這些根本死亡原因只有通過(guò)較詳細(xì)的報(bào)告才能得到。重要概念1最早發(fā)生的病引起其他疾病有因果關(guān)系的，那個(gè)最早的病就是根本死亡原因。就是一種起主導(dǎo)作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在，發(fā)生及發(fā)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終導(dǎo)致死亡。根本死亡原因5of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)6of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)7of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)8of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)9of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)10of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)11of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)12of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)根本死因選擇規(guī)則順序(死因鏈的合理描述)總原則(首先應(yīng)用的規(guī)則)選擇規(guī)則(隨后應(yīng)用的選擇規(guī)則)修飾規(guī)則(必要時(shí)可進(jìn)行的修飾)根本死因的確定213of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)根本死因選擇規(guī)則?。涸诖_定根本死因中，經(jīng)常涉及到的一個(gè)概念是“是否存在合理的順序”。ⅱ：“順序”是指記錄數(shù)第Ⅰ部分導(dǎo)致死亡發(fā)生的一系列疾病或損傷，有時(shí)間上的先后邏輯關(guān)系，并可以合理解釋，順序和死因鏈?zhǔn)峭粋€(gè)概念ⅲ：在實(shí)際工作中，我們會(huì)遇到“存在合理的順序”、“存在超過(guò)一個(gè)的順序”以及“不存在的順序”三種情況。14of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)1、存在一個(gè)合理順序例3.1死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)Ⅰ（a）食道靜脈曲張出血

（b）門靜脈高壓

（c）肝硬變

（d）乙型肝炎Ⅱ說(shuō)明結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)，例3.1報(bào)告的（a）行至（d）行之間存在合理的順序根本死因選擇規(guī)則情況一15of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)根本死因選擇規(guī)則2、存在超過(guò)一個(gè)的順序例3.2死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)Ⅰ（a）昏迷

（b）急性心肌梗死和腦血管意外

（c）動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓病說(shuō)明結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)，上述報(bào)告內(nèi)容可能超過(guò)一個(gè)的順序。其可能的順序是：1.動(dòng)脈粥樣硬化（導(dǎo)致）急性心肌梗死（導(dǎo)致）昏迷或2.動(dòng)脈粥樣硬化（導(dǎo)致）腦血管意外（導(dǎo)致）昏迷或3.高血壓?。▽?dǎo)致）急性心肌梗死（導(dǎo)致）昏迷或4.高血壓?。▽?dǎo)致）腦血管意外（導(dǎo)致）昏迷此例填寫不規(guī)范導(dǎo)致順序不止一個(gè)，不符合死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)第Ⅰ部分的填寫要求，首先應(yīng)該與醫(yī)生核實(shí)，讓醫(yī)生按照ICD-10的填寫要求修改。如果確實(shí)無(wú)法修改，根本死因確定時(shí)，選用適當(dāng)?shù)囊?guī)則。情況二16of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)3、不存在順序Ⅰ（a）急性腎炎猩紅熱說(shuō)明此例填寫不規(guī)范導(dǎo)致“不存在”順序，不符合死亡證明書(shū)第Ⅰ部分的填寫要求，首先應(yīng)該與醫(yī)生核實(shí)，讓醫(yī)生按照ICD-10的填寫要求修改。如確實(shí)無(wú)法修改，根本死因確定時(shí)，選擇適當(dāng)?shù)囊?guī)則。根本死因選擇規(guī)則情況三17of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)選擇根本死因的步驟總原則（1條）選擇規(guī)則（3條）修飾規(guī)則（6條A-F）（注：尚有特別注釋說(shuō)明等要求…）18of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)3、下一步是去確定是否要應(yīng)用一條或多條修飾規(guī)則A-F(見(jiàn)后)處理上述情況，確定根本死亡原因。4、某些情況下根本死亡原因的確定要考慮應(yīng)用ICD-10提供的某些有關(guān)注釋進(jìn)行再編碼處理。

總之，這是一個(gè)分步進(jìn)行，但又是綜合的判斷處理過(guò)程。選擇根本死因的步驟1、當(dāng)只有一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，就用這個(gè)原因進(jìn)行死因編碼統(tǒng)計(jì)。2、當(dāng)不止一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，選擇根本原因的第一步就是通過(guò)應(yīng)用總原則或選擇規(guī)則1、2和3去確定19of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)I (a)xxxxxx (b)xxxxxx (c)xxxxxx (d)xxxxxx

I (a)肺心病

(b)肺氣腫

(c)慢支

(d)

總原則指出當(dāng)證明書(shū)上列入不止一個(gè)情況時(shí)，應(yīng)選擇單獨(dú)列在第Ⅰ部分最低一行占用線上的那個(gè)情況，只要它能夠引起列在其上的所有情況。總原則20of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)總原則舉例死亡證明書(shū)Ⅰ（a）肺性腦?、瘢╝）重癥肺炎Ⅰ（a）肝功能衰竭（b）多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移（b）腦梗死后遺癥（b）膽管梗阻（c）肺癌（c）胰頭癌Ⅱ膽結(jié)石ⅡⅡ型糖尿病Ⅱ根本死因：肺癌（c34.9）根本死因：腦梗死后遺癥（I69.3）根本死因：胰頭癌C25.0）說(shuō)明上述三例報(bào)告內(nèi)容均只存在一個(gè)合理的順序，故選擇第Ⅰ部分的最低行提及的情況作為根本死因21of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)

例：Ⅰ(a)肺膿腫 J85.2(b)大葉性肺炎

J18.1根本死因：大葉性肺J18.1總原則例：Ⅰ(a)腦干損傷功能衰竭

S06.0(b)腦挫裂傷

S06.9

(c)前顱底骨折并顱內(nèi)積氣

S02.1(d)車禍傷

V89.9根本死因：車禍傷

V89.9S02.122of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)只對(duì)Ⅰ部分多于1個(gè)死因最低一行占線上的情況，可引起上面的一系列疾病順序的根總原則23of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)選擇規(guī)則規(guī)則1：有順序但較亂時(shí)考慮使用規(guī)則2：沒(méi)有合理順序時(shí)考慮使用規(guī)則3：直接確定最早的根本原因

(因比較復(fù)雜，不推薦使用)24of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)選擇規(guī)則1 含義：如果總原則不適用，但存在一個(gè)報(bào)告順序，則選擇第一個(gè)提及順序的起始原因。例1：Ⅰ(a)支氣管肺炎 J18.0

(b)腦梗死和高血壓性心臟病I63.9

I11.9根本死因：腦梗死 I63.9

存在兩個(gè)終結(jié)于證明書(shū)上首先列入之情況的報(bào)告順序；由于腦梗死引起的支氣管肺炎和由于高血壓性心臟病引起的支氣管肺炎。選擇第一個(gè)提及順序的起始原因。25of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)例2：Ⅰ(a)食管靜脈曲張和充血性心力衰竭I85.9

I50.9(b)慢性風(fēng)濕性心臟病和肝硬變 I09.9

K74.6根本死因：肝硬變 K74.6

終結(jié)于證明書(shū)上首先列入之情況的順序是由于肝硬變引起的食管靜脈曲張。26of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)例3：Ⅰ(a)心包炎 I31.9 (b)尿毒癥和肺炎 N19J18.9根本死因：尿毒癥

N19

存在兩個(gè)終結(jié)于證明書(shū)上首先列入之情況的報(bào)告順序；由于尿毒癥引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。選擇第一個(gè)提及順序的起始原因。27of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)例4：Ⅰ(a)多臟器功能衰竭

(b)慢性肺氣腫 J43.9 (c)慢性腎孟腎炎 N11.9 (d)高血壓性心臟病 I13.9根本死因：慢性肺氣腫 J43.9

終結(jié)于證明書(shū)上首先列入之情況的報(bào)告順序是由于慢性肺氣腫引起的多臟器功能衰竭，以及慢性腎孟腎炎。高血壓心臟病引起的多臟器功能衰竭，選擇第一個(gè)提及順序的起始原因。28of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)選擇規(guī)則1Ⅰ部分多于1個(gè)死因多于1個(gè)的程序，順序不規(guī)范選擇第1順序的根29of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)選擇規(guī)則2

含義：如果不存在終結(jié)于證明書(shū)上首先列入之情況的報(bào)告順序，則選擇首先提及的情況。例1：Ⅰ(a)惡性貧血和足壞疽 D51.0R02 (b)動(dòng)脈粥樣硬化 I70.9根本死因：惡性貧血 D51.0不存在終結(jié)于證明書(shū)上首先列入之情況的報(bào)告順序。30of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)例2：Ⅰ(a)風(fēng)濕性和動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病I09.9和I25.1根本死因：風(fēng)濕性心臟病I09.9不存在報(bào)告順序；兩種情況處于同一行上。

例3：

Ⅰ(a)胰腺纖維囊性病 E84.9 (b)支氣管炎和支氣管擴(kuò)張 J40J47根本死因：胰腺纖維囊性病 E84.9

不存在報(bào)告順序。31of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)選擇規(guī)則2Ⅰ部分多于1個(gè)死因沒(méi)有順序（a）行首先提到的情況

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死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)如果按照總原則、規(guī)則1或規(guī)則2所選擇的情況明顯為另一報(bào)告情況的直接后果，不管該情況處于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均選擇這個(gè)原始的情況。I (a)xxxxxx (b)xxxxxx (c)xxxxxx (d)xxxxxxIIxxxxxx選擇規(guī)則3對(duì)Ⅰ部分，Ⅱ部分多于1個(gè)死因用選擇規(guī)則后，還有更早的原因更早的原因

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死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)兩個(gè)注釋對(duì)用于根本死因編碼的注釋

(建立疾病之間聯(lián)系的編碼)解釋死亡原因記錄的注釋

(對(duì)填寫內(nèi)容的進(jìn)一步整理)34of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)注釋的目的

由于在使用ICD死因分類規(guī)則確定根本死因和編碼時(shí)，還有很多具體要求是難以用分類規(guī)則來(lái)表達(dá)的。為此，ICD提供了兩個(gè)詳細(xì)注釋以進(jìn)一步規(guī)范在應(yīng)用規(guī)則確定根本死因時(shí)的做法，盡可能使各個(gè)國(guó)家和地區(qū)在生命統(tǒng)計(jì)中報(bào)告的資料趨于一致。準(zhǔn)確地掌握和使用有關(guān)注釋是ICD死因統(tǒng)計(jì)的重要組成部分。35of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)

在一份正確完整的證明書(shū)上，將應(yīng)用總原則。但是，即使證明書(shū)沒(méi)有被恰當(dāng)?shù)赝瓿?，只要單?dú)列在第Ⅰ部分最低一行占用線上的情況能夠引起在其上的所有情況，哪怕列在其上的情況沒(méi)有按照正確的因果順序填寫，仍可應(yīng)用總原則。例1：Ⅰ(a)全身性轉(zhuǎn)移 C79.8(b)支氣管肺炎 J18.0 (c)肺癌 C34.936of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)

當(dāng)在第Ⅰ部分最低一行占用線上列入的情況不止一個(gè)時(shí)，或如果列入的單一情況不能引起列在其上的所有情況的話，則不能應(yīng)用總原則。盡管在規(guī)則的結(jié)尾給出了對(duì)不同順序可接受性的指導(dǎo)，但應(yīng)牢記醫(yī)學(xué)證明人的陳述反映了關(guān)于導(dǎo)致死亡的各種情況及其相互關(guān)系的直接報(bào)告意見(jiàn)，不應(yīng)輕易忽視這個(gè)意見(jiàn)。37of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)

當(dāng)不能應(yīng)用總原則時(shí)，應(yīng)盡可能從證明人那里尋求對(duì)證明書(shū)的解釋，因?yàn)檫x擇規(guī)則多少都有些武斷而且并非總能導(dǎo)致對(duì)根本原因滿意的選擇。然而當(dāng)無(wú)法得到進(jìn)一步解釋時(shí)，則必須應(yīng)用選擇規(guī)則。38of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)修飾規(guī)則規(guī)則A：盡可能去除診斷不明規(guī)則B：盡可能去除瑣細(xì)情況規(guī)則C：對(duì)某些疾病建立聯(lián)系規(guī)則D：盡可能突出特異診斷規(guī)則E：強(qiáng)調(diào)同一疾病的晚期情況規(guī)則F：突出疾病損傷的后遺癥39of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)規(guī)則A：衰老和其他不明確情況用明確的診斷替換不明原因

當(dāng)初步選擇結(jié)果為不明原因而證明書(shū)上還報(bào)告有明確的診斷時(shí)，則按照規(guī)則A選擇明確的診斷作為根本死因。不明原因的編碼范圍見(jiàn)第二卷。如果證明書(shū)報(bào)告的全部是不明原因，則不使用規(guī)則A。40of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)規(guī)則B：瑣細(xì)情況1用明確的診斷替換瑣細(xì)情況

當(dāng)初步選擇結(jié)果為瑣細(xì)情況而證明書(shū)上還報(bào)告有明確的診斷時(shí)，則按照規(guī)則B選擇明確的診斷作為根本死因?，嵓?xì)情況的編碼范圍見(jiàn)第二卷附錄。如果瑣細(xì)情況被報(bào)告為導(dǎo)致死亡最早的原因，則不使用規(guī)則B。41of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)規(guī)則B：瑣細(xì)情況2

當(dāng)選擇的原因是一個(gè)不大可能引起死亡的瑣細(xì)情況，而又報(bào)告了一個(gè)更嚴(yán)重的情況，則重新選擇根本原因，就好象瑣細(xì)情況未曾報(bào)告那樣。如果死亡是治療瑣細(xì)情況的一個(gè)有害反應(yīng)的結(jié)果，則選擇這個(gè)有害反應(yīng)。

Ⅰ(a)齲齒

K02.9Ⅱ心臟停搏

I46.9根本死因：心臟停搏 I46.9不理會(huì)按照總原則選擇的齲齒。42of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)

例：Ⅰ(a)嵌甲和急性腎衰竭 L60.0N17.9根本死因：急性腎衰竭 N17.9不理會(huì)按照規(guī)則2選擇的嵌甲。43of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)規(guī)則Ｃ：聯(lián)系要結(jié)合“用于根本死因編碼的注釋”[注釋一]對(duì)報(bào)告的疾病進(jìn)行必要的聯(lián)系。

是否對(duì)疾病建立聯(lián)系，完全取決于這些疾病診斷在證明書(shū)中所報(bào)告的情況，并通過(guò)查找注釋一作出判斷。不要根據(jù)自己對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)進(jìn)行人為的所謂的“聯(lián)系”。44of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)例：Ⅰ(a)右束支傳導(dǎo)阻滯和查加斯病 I45.1根本死因：累及心臟的查加斯病 B57.2按照規(guī)則2選擇的右束支傳導(dǎo)阻滯與查加斯病建立聯(lián)系。45of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)

例：Ⅰ(a)心臟擴(kuò)張和腎硬化 I51.7N26(b)高血壓 I10根本死因：高血壓性心臟病和腎臟病

I13.9所有三種情況聯(lián)合在一起。46of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)規(guī)則D：特異性用特異的診斷替換一般診斷

當(dāng)初步選擇結(jié)果為一般診斷而證明書(shū)上還報(bào)告有同一疾病更特異的診斷時(shí)，則按照規(guī)則D選擇特異的診斷作為根本死因。有時(shí)可以借助第三卷索引把分別報(bào)告的幾個(gè)診斷整合成一個(gè)更特異的診斷。這是由ICD-10編碼體系作出的合理假定。47of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)在同一類病中碼小更特異，碼大越籠統(tǒng)。當(dāng)選擇的原因以一般性術(shù)語(yǔ)描述了一種情況，而在證明書(shū)上用一個(gè)術(shù)語(yǔ)提供了這個(gè)情況在部位和性質(zhì)方面更精確的信息，則優(yōu)先采用這個(gè)信息更豐富的術(shù)語(yǔ)。這條規(guī)則常用于當(dāng)一般性術(shù)語(yǔ)作為形容詞去限定更精確術(shù)語(yǔ)時(shí)。

Ⅰ(a)腦梗死 I63.9 (b)腦血管意外 I64根本死因：腦梗死 I63.9

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死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)例：

Ⅰ(a)風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄

I01.9， I05.0根本死因：風(fēng)濕性二類瓣狹窄 I05.049of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)規(guī)則E：疾病的早期和晚期階段1用疾病的晚期替換早期階段

當(dāng)初步選擇結(jié)果為疾病的早期階段，而證明書(shū)上還報(bào)告有同一疾病的較晚階段時(shí)，則按照規(guī)則E選擇較晚階段作為根本死因。這條規(guī)則不適用于報(bào)告同一疾病的急性和慢性情況，這時(shí)仍編碼到急性情況。但有三種病例外，需編碼到慢性。即：白血病、慢支、慢性腎炎。50of92

死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)規(guī)則E：疾病的早期和晚期階段2

當(dāng)選擇的原因是一個(gè)疾病的早期階段，而在證明書(shū)上還報(bào)告了同一個(gè)疾病的較晚階段，則編碼到較晚階段。本規(guī)則不適用于一個(gè)