雙腔起搏器植入技術(shù)的關(guān)鍵與思考

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院廖銘揚起搏系統(tǒng)的進(jìn)展

起搏系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器（起搏器）和電極導(dǎo)線組成。?起搏器的發(fā)展經(jīng)歷了由體外佩帶至植入體內(nèi)；定頻起搏器、可程控起搏器、頻率適應(yīng)起搏器、雙腔起搏器、自動奪獲起搏器、三腔雙室同步起搏、ICD、IAD…?

電極導(dǎo)線的發(fā)展也經(jīng)歷了由心外膜電極、心肌電極、心內(nèi)膜電極；單極、雙極、多極；含激素電極、主動定位電極、被動定位電極…?認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)掌握適應(yīng)證：

?病史（適合否？合并癥？）；

?癥狀與藥物（黑矇）

?ECG、Holter…

?二維彩超、胸片…

?起搏模式、型號、電極類型及接插件（首次、更換、升級）…電極導(dǎo)線的插入徑路

①頭靜脈切開（約1/5能插入兩根

導(dǎo)線），或頭靜脈+鎖骨下靜脈穿刺；

②穿刺鎖骨下靜脈外側(cè)段（腋靜脈）；

③穿刺鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)段；④頸內(nèi)靜脈穿刺、頸外靜脈切開

較少用。

?首選頭靜脈切開?首選頭靜脈切開頭靜脈鎖骨下靜脈弧形切口?首選頭靜脈切開頭靜脈通常在胸大肌與三角肌之間的脂肪溝內(nèi)，此處兩者肌纖維走向明顯不同，鈍性分離脂肪溝即可顯露出頭靜脈。頭靜脈三角肌胸大肌弧形切口?頭靜脈切開鎖骨下靜脈弧形切口頭靜脈推拉

?鎖骨下靜脈穿刺★注射器吸1-2cc鹽水排出氣泡負(fù)壓進(jìn)針；

★左肺尖比右肺尖高，左側(cè)穿刺要小心；★多數(shù)患者鎖骨下靜脈正好通過鎖骨與第一肋的交叉間隙（畫○處），可在此穿刺成功；★鎖骨下動脈在靜脈的后上方，注意穿刺進(jìn)針方向別太深太高?！痤i內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨第一肋鎖骨下動脈肺尖

?鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺，在切口內(nèi)穿刺比體表穿刺要安全（進(jìn)針角度可小、不易誤傷鎖骨下動脈），X線透視下比不透視穿刺更安全（可朝向鎖骨與第一肋交叉處穿刺，特別是已有一根電導(dǎo)線插入時）。A.胸廓與鎖骨形態(tài)正常者，選取鎖骨中點下方約1cm為穿刺點（針尖刺入血管點，下同）；B.桶狀胸前后徑增大者，穿刺點應(yīng)偏向鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm；C.扁平胸鎖骨向前弓形突出者，穿刺點應(yīng)選在鎖骨中線外側(cè)約2～3cm。?頸內(nèi)靜脈穿刺★右頸內(nèi)V.進(jìn)入易到達(dá)右心室（右胸切口），但我們多采用左胸切口；★頸內(nèi)V.穿刺以中位法較安全，且易操作：從鎖骨與胸鎖乳突肌兩肌支圍成的三角形頂奌進(jìn)針，沿胸族乳肌的鎖骨支邊朝三角形底邊中點穿刺1-3cm，不能過深…★頸內(nèi)V.穿刺近年耒多被從鎖骨上窩穿刺鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)段所替代，因為更好操作，多用于單腔換雙腔且鎖骨下V.外側(cè)段栓塞時（或用于肩后植入起搏器時）。?頸內(nèi)靜脈穿刺(特例)上腔V.入口閉塞超長針穿刺成功，導(dǎo)絲進(jìn)入造影再次確認(rèn)導(dǎo)管電極的定位

?心房電極定位要點：★心房腔內(nèi)電圖應(yīng)為正負(fù)雙向A波，且P-R段上抬；★正側(cè)位透視觀察，應(yīng)盡可能避免和心室電極纏繞；電極定位于右心耳時，應(yīng)呈“J”形，旋轉(zhuǎn)或提拉電極頭位置固定；★在透視下觀察患者深呼吸或咳嗽時心房導(dǎo)線的張力。心房電極定位與測試要點★電極影像形態(tài)位置良好，P波≥斜率≥0.25v/s閾值≤0.6-１.2v阻抗≤1500Ω；★起搏電壓調(diào)至1v，觀察深呼吸或咳嗽時的起搏狀況和電極導(dǎo)管形態(tài)；★起搏電壓調(diào)至１０v，觀察有無迷走神經(jīng)激惹。心室電極定位與測試要點?電極頭端通常定位于膈影下，遠(yuǎn)端指向心尖；?心室腔內(nèi)電圖呈“rS”型，ST段抬高；?測試參數(shù)：起搏閾值≤１.０v，P波振≥5mv，阻抗≤1500Ω，斜率≥v/s；?10v起搏時無膈肌刺激?！?/p>

特殊情況：?

永存左上腔靜脈依個體情況隨機(jī)應(yīng)變；SSS征可試行AAI起搏，文氏點＞130ppm、深呼吸、咳嗽、改變體位均對起搏與感知功能無影響則可。確需心室起搏者，可讓電極在右房側(cè)壁頂成α后進(jìn)入心室★特殊情況2001年11月6日臨時起搏、開胸清除贅生物、取出三根電極、換瓣、治療菌血癥和心衰。2002年2月1日植入右房左室(心中靜脈)雙腔起搏器：右房閾值≤1.2v

左室閾值≤1.5v至今已六年，右房和左室的起搏電壓均穩(wěn)定在2.5v。2001年8月23日入院后ECG:2002年植入DDD:2007年12月10日起搏器功能檢測:

右房閾值≤1.2v左室閾值≤1.5v雙腔起搏與感知功能正常。電池內(nèi)阻:810Ω預(yù)期尚可使用:

3.5-6.5yearⅡⅡⅢⅡⅢ

★特殊情況

?心衰伴Ⅰ°AVB+LBBB2005年4月沈××因經(jīng)済困難只能安置雙腔起搏器，經(jīng)與家屬反復(fù)商定：決定安置右房左室起搏器。

★特殊情況

?心衰伴Ⅰ°AVB+LBBBAV=350msPV=325msAV=275msPV=250msAV=300msPV=275msAV=225msPV=200ms

★特殊情況?雙側(cè)乳房切除?女性考慮美容因素?

囊袋潰破感染

雙側(cè)乳房切除患者(25年前)囊袋潰破感染女性考慮美容因素

結(jié)束語