臁瘡下肢潰瘍中醫(yī)臨床診療方案

臁瘡下肢潰瘍中醫(yī)臨床診療方案一、概述：臁瘡多由久站或過度負重,而致小腿筋脈橫解,青筋顯露,淤停脈絡，久而化熱,或因小腿皮膚破損染毒，濕熱下注而成，以瘡口經久不能收口，或收口后每因損傷而復發(fā)為特征.相當于“下肢靜脈曲張繼發(fā)的小腿慢性潰瘍”二、診斷(一)疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY／Too1．2—94)及新世紀全國高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)外科學》(李日慶主編，中國中醫(yī)藥出版社，2002年)。下肢局部見一潰瘍，大小不等，多表淺，瘡面肉色灰白、淡紅或紫暗，表面或附有黃色膿苔，瘡口凹陷，邊緣形如缸口，膿水清稀，呈灰黑或帶綠色，帶腥味。潰瘍周圍可伴有濕瘡、靜脈曲張、色素沉著。瘡口難愈，愈后易潰，反復發(fā)作。2、西醫(yī)診斷標準：參照《現(xiàn)代創(chuàng)傷修復學》(付小兵、王德文主編，人民軍醫(yī)出版社，1999年)。各種原因引起的下肢潰瘍，經常規(guī)治療1個月以上未愈合者。(二)證候診斷1、濕熱毒蘊證：局部癢痛兼作，瘡面腐肉較多，膿水浸淫，或穢臭難聞，瘡周皮膚漫腫灼熱。可伴惡寒發(fā)熱，口干苦，小便黃赤，大便秘結，舌質紅，舌苔黃膩，脈數(shù)。2、濕熱瘀阻證：局部破潰，瘡面腐肉未脫，膿水淋漓?？砂榭诟?，口苦，小便黃赤，大便秘結，舌質偏紅，苔黃膩，脈數(shù)。3、氣虛血瘀證：瘡面腐肉已盡，肉芽色暗淡不鮮，膿水清稀，新肌難生或不生。可伴神疲乏力，舌質淡，或有瘀斑，舌苔薄，脈細。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1、濕熱毒蘊證：治法：清熱利濕，和營解毒。方藥：三妙丸、五味消毒飲加減，蒼術、黃柏、薏苡仁、萆薢、蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、當歸、赤芍、丹參、皂角刺、牛膝、虎杖、生甘草。中藥注射劑：苦碟子注射液、丹參注射液、脈絡寧注射液等。中成藥：四妙丸等。2、濕熱瘀阻證：治法：清熱利濕，化瘀通絡。方藥：三妙丸、萆薢滲濕湯加減，蒼術、黃柏、薏苡仁、當歸、赤芍、丹參、桃仁、葛根、忍冬藤、牛膝、虎杖、生黃芪、皂角刺、生甘草。中藥注射劑：苦碟子注射劑、疏血通注射液、燈盞花素注射液等。中成藥：四妙丸、丹參片、脈血康膠囊等。3、氣虛血瘀證：治法：益氣化瘀，托毒生肌。方藥：補陽還五湯、補中益氣湯等加減，生黃芪、黨參、白術、茯苓、薏苡仁、當歸、赤芍、丹參、桃仁、紅花、地龍、葛根、牛膝、紅棗。中藥注射劑：黃芪注射液、疏血通注射液、燈盞細辛注射液等。中成藥：補中益氣丸、補陽還五口服液、脈血康膠囊等。（二）中醫(yī)外治法1、去腐階段：瘡口牢固覆蓋較多黑色、干性壞死組織焦痂，宜選用油膏厚敷以煨膿祛腐，促進瘡面基底部暴露，或行蠶食療法清除。在膿腐多爾難去之際，先短期選用八二丹摻布瘡面，外蓋油膏提膿祛腐，促進腐肉迅速脫落，出現(xiàn)新生肉芽組織；若局部瘡周紅腫灼熱明顯者，用清熱解毒消腫油膏蓋貼；若局部瘡周紅腫灼熱不甚或瘡口周圍發(fā)濕疹者，則用清熱利濕解毒油膏蓋貼；若瘡面滲出較多者，可用青黛散、三石散外敷，或用清熱解毒利濕收斂的中藥煎液，待溫用6～8層紗布浸濕中藥藥液濕敷患處，外用油膏蓋貼；若瘡面膿色綠黑，膿水較多，稀薄如水，或有氣泡，或腥穢惡臭，亦可用清熱利濕解毒中藥煎液濕敷。在腐肉將脫盡，膿水已少時，或局部潰瘍色澤較暗滯，可外摻九一丹?；蚺浜厦}血康膠囊外用。此外，可配合纏縛療法，或穿合適的彈力襪。2、生肌階段：在膿腐已凈，新肌未生之際，可外摻生肌散，外用生肌斂瘡油膏蓋貼，促進新鮮紅潤肉芽組織增生；創(chuàng)緣上皮爬行或形成“皮島”，以修復組織缺損，加速瘡面愈合。若瘡面較干性，可用補虛活血生肌中藥油膏蓋貼；若潰瘍色澤蒼白、暗紅而不鮮潤紅活，新生肉芽及上皮生長緩慢時，可用補虛活血通絡生肌中藥煎劑濕敷?；蚺浜贤夥簏S芪注射液、紅花注射液，或外用脈血康膠囊、云南白藥等。此外，可配合纏縛療法，或穿合適的彈力襪。(三)其他療法1、濕敷療法：適用于膿水多而臭穢重、引流通暢，或創(chuàng)面腐肉已盡，新肌難生者。用6～8層紗布浸濕中藥藥液，以不滴水為度貼敷患處，每隔數(shù)分鐘取下重復浸濕藥液，繼續(xù)敷貼，或將藥液頻頻滴于紗布上，使瘡面保持一定的濕度。外敷藥膏。炎癥期，可用黃連，黃檗，馬齒莧，土槿皮等清熱解毒利濕收斂的煎劑濕敷；新肌難生，可用生黃芪，丹參等補虛活血生肌的煎劑濕敷。2、熏洗療法：適用于膿水多而臭穢重、引流通暢，或創(chuàng)面腐肉已盡，新肌難生者。炎癥期，或新肌難生，可用中藥煎劑熏洗，方藥同濕敷療法?？膳浜鲜褂猛仍≈委熎?、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀等。3、纏縛療法：適用于下肢青筋顯露者。潰瘍瘡面用藥外敷后，再用闊繃帶纏縛患處和整個小腿。4、根據(jù)病情需要選擇艾灸、穴位注射。5、根據(jù)病情需要選擇植皮術、以及微波治療、半導體激光、高壓氧艙治療等治療措施。臨床中可根據(jù)患者情況和醫(yī)療條件選用下肢靜脈大隱靜脈抽剝術、小腿交通靜脈抽剝術、縫扎術等。6、積極治療下肢靜脈曲張及下肢靜脈瓣膜功能不全等。(四)護理1、一般護理：根據(jù)傷口大小及愈合情況，適當安排休息和運動，如散步、打太極拳、做操等。2、情志護理：主動與患者談心，詳細介紹病情，說明治療方法，分散對疾病的注意力，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。3、飲食護理：宜食高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素的飲食，如瘦肉、豬肝、新鮮蔬萊、水果等，以增強機體的抵抗力，加速瘡面的愈合。忌海腥發(fā)物。4、疾病護理：囑患者注意休息，減少走動，臥床時適當抬高患肢15?！?0。；對采用纏縛療法或用彈性護套固定息肢的患者，應注意松緊程度，檢查趾端血循是否正常。四、難點分析及解題思路難點之一：如何提高療效小腿慢性潰瘍是由于下肢靜脈高壓所引起，俗稱“老爛腳”。靜脈高壓導致小腿營養(yǎng)障礙；在此基礎上加之外傷等刺激，形成潰瘍。中醫(yī)認為由于氣血耗傷，氣滯血瘀，郁濕化熱，熱盛肉腐而致。該病多見于年老體弱、久站久立、長期負重者。對產生靜脈高壓的原因應具體分析，采取不同的措施，才能取得較好的療效。常見的原因有：①單純靜脈曲張；②原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；③深靜脈血栓后遺癥。可選擇適當手術解除之。對于局部潰瘍，中藥祛腐油紗、生肌油紗、蛋黃油紗交替外敷或聯(lián)合應用-多能愈合。若潰瘍面積較大，為縮短愈合時間．當潰瘍周圍肉芽呈鮮紅色時，可作植皮術或轉移皮瓣移植術。中醫(yī)認為，“久病必虛”、“久病必瘀”。在治療過程中，除要清熱解毒之外，還需視具體情況輔以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、托毒生肌之法，有改善局部組織血供和營養(yǎng)一促進傷口愈合作用。換藥時用明礬水清洗患肢或創(chuàng)口，有局部解毒、固澀生肌之功。難點之二：如何防止復發(fā)有下肢靜脈曲張的患者，平時應注意保護肢體免受外傷。一旦出現(xiàn)潰瘍應及時就醫(yī)，以免病情發(fā)展。防止復發(fā)應注意以下幾點。1、盡管潰瘍已愈，平時站立行走時仍需用繃帶纏繞患肢，或穿彈力襪，避免負重或長距離行走。2、注意患肢的運動鍛煉，促進局部血液循環(huán)。方法是病人平臥，抬高患肢45°，維持2分鐘，并作膝、踝關節(jié)的屈伸活動4次。休息2分鐘后重復進行。3、注意保護患肢免受外傷、凍傷或蟲獸咬傷；有皮損及感染時應及時治療。4、該病為慢性病變，平時堅持服用一些益氣活血通絡的藥物，如通塞脈片、大黃蟄蟲丸、復方丹參片等以改善微循環(huán)。五、療效評價潰瘍創(chuàng)面面積的變化作為主要觀察指標來全面客觀評價中醫(yī)藥治療皮膚潰瘍的療效。(一)評價標準參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》制定。臨床痊愈：潰瘍創(chuàng)面完全愈合。顯效：潰瘍創(chuàng)面面積明顯縮小，≥75％。有效：潰瘍創(chuàng)面面積縮小，<75％，或≥25％。無效：潰瘍創(chuàng)面面積縮小，<25％，甚至擴大。(二)中醫(yī)證候評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)2002》制定。臨床痊愈：中