不孕癥的微創(chuàng)治療報告

不孕癥的微創(chuàng)治療中山一院婦產(chǎn)科游澤山

輸卵管手術(shù)子宮手術(shù)輸卵管手術(shù)（1）輸卵管吻合術(shù)輸卵管峽部或壺腹部端一端吻合術(shù)適用于：①輸卵管結(jié)扎絕育后生育能力再建；②異位妊娠施行輸卵管部分切除術(shù)后恢復(fù)生育能力；③糾正因炎癥疾病或子宮內(nèi)膜異位癥引起的部分輸卵管梗阻。輸卵管手術(shù)（2）輸卵管造口術(shù)適用于輸卵管傘端完全梗阻，傘端不可辨識者，例如輸卵管積水。（3）在子宮角處輸卵管子宮植入術(shù)。主要用于輸卵管間質(zhì)部不通者。輸卵管手術(shù)（4）粘連松解術(shù)適用于輸卵管與卵巢之間以及附件與盆壁和腸管、網(wǎng)膜等有炎癥或子宮內(nèi)膜異位粘連等。輸卵管手術(shù)輸卵管植入術(shù)。治療原理是將患者輸卵管間質(zhì)部和峽部產(chǎn)生粘堵的部位切除掉，然后再把輸卵管其他容積相對較大、通暢狀況良好的部位植入到子宮角部，實現(xiàn)輸卵管通暢，以協(xié)助輸卵管履行其正常功能，最終成功受孕。需借助節(jié)育環(huán)來固定子宮角部與輸卵管吻合的支架，并將節(jié)育環(huán)放樣物在宮腔內(nèi)，一月后取出節(jié)育環(huán)和支架，此時子宮角部與輸卵管吻合處已長好，保持輸卵管與子宮的通暢，重新恢復(fù)輸卵管拾卵與運輸功能。腹腔鏡輸卵管復(fù)通與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下手術(shù)更具放大清晰，視野廣，操作靈活等優(yōu)勢，并可同時探查整個盆腔，灌洗手術(shù)野，可免做術(shù)前輸卵管造影檢查，腹腔鏡能完全滿足顯微外科手術(shù)的要求和原則。手術(shù)是在密閉的環(huán)境下進(jìn)行，減少組織干燥和污染的機(jī)會，也減少了異物進(jìn)入腹腔的危險，因此，減少術(shù)后粘連形成的機(jī)會。復(fù)發(fā)率于開腹復(fù)孕率相當(dāng)術(shù)中注意事項因為輸卵管粘膜是人體組織中最具有再生能力的組織，其有時可穿過結(jié)扎部位的瘢痕，引起輸卵管的再通或產(chǎn)生新生傘而引起復(fù)孕。所以對于輸卵管吻合，原則上只要縫合管芯使官腔正面對合，不必再做過多的縫合，否則只能增加對官腔的損傷。縫合兩側(cè)漿膜層，減少兩斷端吻合部的張力，使其更能相接近而達(dá)到完全吻合及腹膜化，官腔內(nèi)無須置入支架，吻合后亦無須即時行通液沖洗官腔。術(shù)畢應(yīng)將雙輸卵管與子宮位置調(diào)整好，以利拾卵功能的恢復(fù)。妊娠率的影響因素①輸卵管的長度：吻合后輸卵管的長度至少不應(yīng)短于4cm，<3cm者無妊娠希望。有學(xué)者報道輸卵管短于4cm以下，即使輸卵管通暢也不能受孕，稱為輸卵管短縮綜合征。亦有報道吻合后輸卵管長度>6cm以上能使足月妊娠率提高2-3倍。討論問題術(shù)后早期通液問題對于輸卵管復(fù)通術(shù)后的早期通液問題，尚有不同看法，目前國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為復(fù)通術(shù)后早期通液對吻合后的輸卵管有疏通作用，可以減少粘連的發(fā)生，保證復(fù)通的效果。但亦有學(xué)者研究表明術(shù)后早期通液組的宮內(nèi)妊娠低于未通液組，他們認(rèn)為早期通液可造成感染及通液壓力和速度控制不良致吻合口破裂或愈合不良，因此不建議早期通液。討論問題術(shù)后避孕問題輸卵管復(fù)通術(shù)后多數(shù)主張短期避孕，以免發(fā)生異位妊娠。但有學(xué)者隨訪病人，結(jié)果表明術(shù)后不避孕不僅無異位妊娠發(fā)生的顧忌，而且明顯有利于提高早期妊娠率，早期恢復(fù)性生活可能有利于輸卵管功能恢復(fù)。討論問題復(fù)通失敗的確定和再處理有學(xué)者認(rèn)為輸卵管吻合術(shù)后如1年內(nèi)未孕，經(jīng)子宮-輸卵管碘油造影證實雙側(cè)輸卵管阻塞，即為再次手術(shù)的指征。但亦有學(xué)者認(rèn)為對于吻合術(shù)后2年內(nèi)未妊娠，且年齡低于35歲者，不必急于再次手術(shù)，可再觀察1-2年，并排除其它不育因素后再作決定?，F(xiàn)狀與展望目前還缺乏多中心大樣本的研究對腹腔鏡和其他方法在輸卵管復(fù)通方面療效進(jìn)行比較的報道腹腔鏡輸卵管重建術(shù)的主要技術(shù)困難是進(jìn)行準(zhǔn)確的官腔對合和腔內(nèi)縫合技術(shù)近期有報道：腹腔鏡輸卵管復(fù)通的術(shù)后妊娠率相當(dāng)令人滿意，相信隨著手術(shù)器械的不斷完善和手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，通過腹腔鏡進(jìn)行輸卵管復(fù)通，其術(shù)后妊娠率必將有很大提高，腹腔鏡手術(shù)也將在治療不孕領(lǐng)域充分發(fā)揮其微創(chuàng)的優(yōu)勢。子宮手術(shù)

雙角子宮

子宮瘢痕憩室雙角子宮

兩側(cè)副中腎管尾端已大部會合，末端中隔已吸收，故有一個宮頸及一個陰道；但相當(dāng)于子宮底部會合不全，導(dǎo)致子宮兩側(cè)各有一角突出，稱雙角子宮。如此類畸形程度更輕，表現(xiàn)宮底向內(nèi)凹陷，形成所謂馬鞍形子宮、弓形子宮，如妊娠可引起流產(chǎn)或胎位異常，甚至不孕。雙角子宮子宮畸形修復(fù)手術(shù)的最常見和效果最好的適應(yīng)證，是對稱型雙角子宮。凡反復(fù)流產(chǎn)的這類病人均宜及早施術(shù)。把兩個分開的子宮角，從一側(cè)宮角至對側(cè)宮角作一橫切口，對半切開肌壁，將左右兩側(cè)切口面對縫一起子宮瘢痕憩室后天性子宮憩室也稱假憩室，有報道稱可能因損傷、變性、感染、神經(jīng)分布異常等造成，如有過剖宮產(chǎn)史的患者，可能因剖宮產(chǎn)時切口有撕裂而縫合又欠妥，或切口端有出血、感染以及其他原因造成愈合欠佳，從而形成薄弱處，使子宮內(nèi)膜及肌層自薄弱處呈疝狀向外突出子宮瘢痕憩室診斷:剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)周期正常,但經(jīng)期明顯延長,經(jīng)期淋漓不盡的患者,特別是治療效果欠佳者,并發(fā)子宮切口憩室的可能較大子宮瘢痕憩室子宮切口憩室患者經(jīng)期明顯延長,部分患者經(jīng)期時間長近20d?？赡芘c以下因素有關(guān):(1)子宮切口憩室處由于缺少子宮肌層,子宮內(nèi)膜周期性剝脫后,因子宮切口憩室部位收縮不良,導(dǎo)致出血。(2)子宮切口憩室處子宮內(nèi)膜周期性剝脫后,創(chuàng)面為切口瘢痕,血運較差,內(nèi)膜周期性剝脫后創(chuàng)面修復(fù)較慢和較差,經(jīng)期延長子宮瘢痕憩室(3)憩室與子宮的通道較小,影響內(nèi)膜周期性剝脫出血經(jīng)宮腔排出,撤退性出血排出不暢和延期排出。(4)子宮切口憩室處積血液,可并發(fā)感染出血,致經(jīng)期延長。子宮瘢痕憩室病史結(jié)合超聲檢查即可診斷，子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查也有助于明確診斷子宮瘢痕憩室患者主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)后經(jīng)期顯著延長，經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如子宮憩室發(fā)生妊娠，則可導(dǎo)致子宮憩室破裂及大出血，危及生命子宮瘢痕憩室該病尚無統(tǒng)一的規(guī)范治療方案，目前主要治療方法有藥物治療腹式全子宮切除腹式子宮瘢痕憩室切除宮腔鏡下瘢痕憩室切除術(shù)子宮瘢痕憩室經(jīng)陰道切除術(shù)子宮瘢痕憩室剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室的治療除對癥治療外，有報道診刮后服用口服避孕藥連續(xù)治療3個月經(jīng)周期以上可使月經(jīng)周期縮短子宮瘢痕憩室口服避孕藥的作用可能在于其抑制子宮內(nèi)膜生長，減少經(jīng)量，從而可能減少剖宮產(chǎn)憩室處的經(jīng)血潴留，使服藥期間的經(jīng)期有所縮短。但從理論上講，該法不能從根本上消除“憩室”的存在，對日后可能發(fā)生的子宮憩室妊娠無預(yù)防作用。目前對口服避孕藥治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室的療效評價仍缺乏足夠的證據(jù)子宮瘢痕憩室目前，多數(shù)研究報道對該病的治療以手術(shù)為主。早期多數(shù)病例采用腹式全子宮切除術(shù)，部分病例在術(shù)后方確診該病。子宮切除術(shù)雖能根治該病，但由于多數(shù)患者仍在生育年齡，部分患者仍有生育要求，切除子宮術(shù)后喪失生育功能，且損傷較大，多數(shù)患者難以接受。子宮瘢痕憩室國外有在宮腔鏡下行子宮瘢痕切除術(shù)的個案報道，其方法是宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)憩室部位，將憩室下緣及周圍組織切開，擴(kuò)大憩室，使之平坦而去除死腔。由于宮腔鏡下無法縫合，該法未能對憩室進(jìn)行真正的修補(bǔ)，雖能去除了憩室，但卻擴(kuò)大了薄弱處面積，從理論上該法術(shù)后有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)甚至加重的可能性子宮瘢痕憩室。國外曾有腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道手術(shù)治療B超發(fā)現(xiàn)的可疑剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的個案報道子宮瘢痕憩室中山一院牛剛教授報道采用經(jīng)陰道手術(shù)方法治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室34例，并進(jìn)行了相對較長時間的術(shù)后隨訪以評估其療效。與以往的手術(shù)治療方法相比，該法能保留患者的生育功能，與腹式手術(shù)一樣可對患處進(jìn)行根治性的切除及修補(bǔ)，并且經(jīng)陰道的手術(shù)方式避免了二次開腹，無腹壁切口瘢痕，術(shù)后恢復(fù)較快，能被多數(shù)患者所接受1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。312、替換模板中的圖片