創(chuàng)傷病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)

什么是創(chuàng)傷〔trauma〕？

你受過(guò)傷嗎？創(chuàng)傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉損傷的病因和分類(lèi)、病理生理、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估；掌握處理原那么、護(hù)理診斷和護(hù)理措施；了解護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理評(píng)價(jià)和健康教育?！惨弧巢∫蚝头诸?lèi)根據(jù)致傷因素分>>>>根據(jù)皮膚粘膜的完整性分

>>>>根據(jù)損傷的部位、組織分>>>>

〔一〕病因和分類(lèi)1、機(jī)械性損傷：指各種形式的暴力〔如銳器切割傷、重力擠壓傷、頓器打擊、槍彈傷等〕作用于機(jī)體所造成的損傷。2、物理性損傷：指由高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波等物理性因素造成的損傷。3、化學(xué)性損傷：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。4、生物性損傷：以毒蛇、狂犬和昆蟲(chóng)咬傷最常見(jiàn)。除可引起局部的機(jī)械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。〔一〕病因和分類(lèi)1、部位：如顱腦、頜面部、頸部、胸〔背〕部、腹(腰〕部、骨盆、脊柱脊髓和四肢損傷等。2、組織：如軟組織、骨骼、內(nèi)臟損傷等?！惨弧巢∫蚝头诸?lèi)〔二〕病理生理〔三〕損傷的修復(fù)1、傷口的愈合過(guò)程：傷口的愈合是通過(guò)結(jié)締組織修復(fù)、傷口收縮和上皮再生而實(shí)現(xiàn)的。清潔的傷口愈合大體可分為三個(gè)階段。〔1〕炎癥反響期①局部炎癥反響：血漿中白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和抗體等滲出——吞噬細(xì)菌和去除壞死組織。②傷口粘連閉合：血漿中的纖維蛋白促使血凝塊形成——充填創(chuàng)腔——傷口粘連閉合。③創(chuàng)緣上皮增殖：成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生——沿著血凝塊內(nèi)的纖維蛋白網(wǎng)生長(zhǎng)——?jiǎng)?chuàng)緣上皮細(xì)胞亦同時(shí)增殖。此期約3-5天?！?〕肉芽形成期①肉芽組織充填傷口：沿纖維蛋白網(wǎng)伸入血凝塊的內(nèi)皮細(xì)胞形成新生的毛細(xì)血管，并與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織充填傷口。②形成疤痕：成纖維細(xì)胞不斷合成膠原纖維，肉芽組織逐漸形成疤痕組織，使傷口愈合牢固，同時(shí)皮膚或粘膜新生上皮覆蓋創(chuàng)面，實(shí)現(xiàn)臨床愈合。此期一般1-2周?！?〕組織塑型期堅(jiān)韌的瘢痕組織，再經(jīng)多種酶的作用，使瘢痕軟化，多余的瘢痕組織分解、吸收，適應(yīng)功能需要。此期約1年的時(shí)間。2、影響傷口修復(fù)的因素〔1〕全身因素：1〕年齡：老年人修復(fù)能力差。2〕營(yíng)養(yǎng)不良：如某些氨基酸、維生素、微量元素缺乏，嚴(yán)重低蛋白血癥等。3〕慢性消耗性疾病：如糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤等。4〕藥物：如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物等。5〕供氧缺乏：如休克、缺氧等。6〕免疫力低下。2、影響傷口修復(fù)的因素〔1〕一期愈合：創(chuàng)緣整齊，對(duì)合良好，僅留一條線形疤痕，此屬一期愈合?！?〕二期愈合：創(chuàng)緣不整齊，或有感染的創(chuàng)口，肉芽自底部和邊緣生長(zhǎng)將創(chuàng)口填平后，上皮細(xì)胞才開(kāi)始迅速生長(zhǎng)覆蓋創(chuàng)面，愈合時(shí)間長(zhǎng)，疤痕明顯。〔3〕三期愈合：戰(zhàn)傷傷口清創(chuàng)后經(jīng)4～7天再行延期縫合，或8天后行二期縫合，以縮短愈合時(shí)間，這一愈合過(guò)程稱(chēng)三期愈合。3、損傷愈合的類(lèi)型一、疾病概要〔一〕分類(lèi)1、閉合性損傷：受傷部位的皮膚或粘膜保持完整，多有頓性暴力引起。常見(jiàn)的有：〔1〕挫傷頓器打擊造成皮下組織的損傷。重者傷及筋膜、肌肉等。局部腫痛、淤斑或血腫形成，頭、胸、腹部挫傷可合并內(nèi)臟損傷。2.扭傷外力作用于關(guān)節(jié)部位，使關(guān)節(jié)發(fā)生異常扭轉(zhuǎn)，超出正常的范圍，造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織的撕裂?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)障礙等。3.擠壓傷指人體肌肉豐富的部位受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓所造成的損傷。嚴(yán)重者，受傷部位組織廣泛缺血、壞死，可導(dǎo)致休克和急性腎功能衰竭，臨床稱(chēng)擠壓綜合征，常危及病人的生命。4.暴震傷又稱(chēng)沖擊傷。是有爆炸產(chǎn)生的高壓和變速的沖擊波所致。體表多無(wú)損傷，而含氣體或液體較多的胸、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜，可發(fā)生出血、破裂或水腫。2、開(kāi)放性損傷：損傷部位的皮膚或粘膜完整性遭到破壞。因有傷口、出血和污染，易發(fā)生感染。1.擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。小出血點(diǎn)，少許血漿滲出。2.刺傷：鋒利而細(xì)長(zhǎng)的物品穿入組織所造成的損傷。傷口小而深，可傷及深部器官，留有異物，感染破傷風(fēng)。3.切割傷：刃器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周?chē)M織損傷輕，但出血多，易合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷?！菜摹撑R床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、壓痛、淤斑、功能障礙。開(kāi)放性傷口尚可見(jiàn)傷口和出血。如合并神經(jīng)、血管和內(nèi)臟損傷，病人可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。2、全身表現(xiàn)：輕者無(wú)，重者可有發(fā)熱、脈快、食欲不振、乏力、體重減輕等。嚴(yán)重可有休克和內(nèi)臟器官損傷的病癥，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。什么是SIRS?3、輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、穿刺、置管沖洗等。〔五〕治療原那么1、全身治療：積極抗休克，支持治療，處理內(nèi)臟損傷。開(kāi)放性損傷使用抗生素，注射TAT。2、局部治療：閉合性損傷，早期固定，冷敷，止痛等。開(kāi)放性損傷，清創(chuàng)縫合。傷后6-8h清創(chuàng)，爭(zhēng)取一期縫合和一期愈合。如受傷超過(guò)12h時(shí)或污染嚴(yán)重，僅清創(chuàng)不縫合，爭(zhēng)取盡早二期愈合。但頭面部和關(guān)節(jié)的開(kāi)放性損傷可適當(dāng)放寬清創(chuàng)時(shí)間。〔六〕護(hù)理護(hù)理評(píng)估(assessment)

1、健康史：受傷的原因、部位、時(shí)間、傷后的表現(xiàn)、接受治療的情況。以往有無(wú)重要疾病。2、身體狀況：密切觀察神志、血壓、脈搏、尿量、呼吸等改變。注意有無(wú)內(nèi)臟損傷的病癥和體征。3、輔助檢查：協(xié)助X線、CT、B超、胸穿、腹穿、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查。護(hù)理診斷(diagnosis)1、潛在并發(fā)癥：休克、感染、內(nèi)臟損傷、MODS。2、疼痛(pain)3、恐懼、焦慮(fear,anxiety)4、其他：依損傷的部位，如低效性呼吸型態(tài)〔胸外傷〕、有周?chē)窠?jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)〔骨折〕、有廢用綜合征的危險(xiǎn)〔脊柱損傷〕；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量〔嚴(yán)重?fù)p傷〕。護(hù)理措施(interventions)1、急救：原那么：現(xiàn)場(chǎng)急救是處理?yè)p傷的主要環(huán)節(jié)，要做到判斷快、搶救快、轉(zhuǎn)送快。將搶救生命方在第一位。首先搶救心跳呼吸驟停、窒息、大出血、開(kāi)放性氣胸或張力性氣胸、休克等嚴(yán)重情況，經(jīng)急救處理后，再行重點(diǎn)檢查，進(jìn)行相應(yīng)的處理。

措施：〔1〕心肺復(fù)蘇：搶救生命。〔2〕保持呼吸道通暢：防治窒息?！?〕控制出血：防治休克〔4〕包扎傷口：防治污染和感染。〔5〕固定骨折：防止進(jìn)一步損傷和移位。〔6〕轉(zhuǎn)送：平安轉(zhuǎn)運(yùn)，平穩(wěn)、止痛、保暖、補(bǔ)液等。

2、軟組織閉合性損傷的護(hù)理〔1〕局部制動(dòng)，減輕疼痛，防止繼發(fā)出血和加重?fù)p傷。抬高患肢，繃帶包扎或夾板固定。〔2〕早期用冷敷，減少滲出和腫脹；48h或改用熱敷，促進(jìn)吸收。血腫較大時(shí)，可行穿刺抽吸減壓并行加壓包扎?！?〕中藥外敷，緩解疼痛促進(jìn)功能恢復(fù)?！?〕穩(wěn)定后行按摩、理療和功能鍛煉。3、軟組織開(kāi)放性損傷的護(hù)理〔3〕清創(chuàng)后的護(hù)理：㈠局部：①保持敷料的清潔，傷肢抬高，適當(dāng)固定，按時(shí)拔除引流物、換藥。②