2024 百年美國醫(yī)改史：費用結(jié)構(gòu)、經(jīng)驗和教訓(xùn)

百年美國醫(yī)改史：費用結(jié)構(gòu)、經(jīng)驗和教訓(xùn)證券研究報告|行業(yè)專題生物醫(yī)藥行業(yè)投資評級|優(yōu)大于市(維持)

2024年11月27日德邦證券TopsperitySecurities與市場主流認(rèn)知不同的是：1.市場認(rèn)為美國醫(yī)療保障體系是以商保為主，但目前美國保險體系是以公共醫(yī)保為主。1)支出角度來看，以2022年為例，商業(yè)保

險體系支出占比僅為28.9%,公共保險支出占比為52.7%;2)其次商業(yè)保險產(chǎn)品中部分是承接了政府醫(yī)保項目內(nèi)容，如medicare

中的Part-C,

因此商業(yè)保險的實際支出占比更低，美國保險體系是以公共醫(yī)保占比為主；2.美國公共醫(yī)保體系也在逐步走向控費，但現(xiàn)階段控費效果較為有限。1)從參與主體來看，商業(yè)保險公司一方面通過提高保費和自

付額分散風(fēng)險，同時承接政保項目拉動收入增長；而公共保險的覆蓋人群和人均支出均在提升，2023年公共保險支出(含Medicare

和Mediaid)

占聯(lián)邦財政支出為26.6%,財政壓力較大；2)從費用結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)院、家庭醫(yī)生、管理費用等占比較大或增速較快的項目，是

費用控制的重點；3)但美國現(xiàn)階段改革的核心是控制處方藥的價格，但處方藥支出占比較低，改革措施對于費用控制可能仍較為有限。3.美國的改革措施對我們有重要的啟示。1)老齡化加重，醫(yī)療需求增加，相應(yīng)的醫(yī)療費用支出增加，風(fēng)險加大；2)對于老年人的

醫(yī)療費用保障主要由公共醫(yī)保支出，公共醫(yī)保增長有賴于財政支持，且財政支出有限，隨著體系發(fā)展，勢必會推動醫(yī)保改革；3)醫(yī)保改革

的核心是控制費用增長的速度；4)商業(yè)保險是公共醫(yī)保的重要補充，在美國發(fā)展較為成熟的階段，商業(yè)保險的支出占比約為20%-30%,

我國商業(yè)保險仍有較大發(fā)展空間。風(fēng)險提示：政策推進(jìn)不及預(yù)期的風(fēng)險、不同國家情況不同的風(fēng)險、市場需求不及預(yù)期的風(fēng)險

1

內(nèi)容摘要請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。目

錄CONTENTS01

路徑：漸進(jìn)式、打補丁與碎片化02現(xiàn)狀：財政不可承受與產(chǎn)業(yè)變局03

變

局

：IRA

法案的落地與展望請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。2路徑：漸進(jìn)式、打補丁與碎片化01請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。德邦證券TopsperitySecurities3時間黨派總統(tǒng)醫(yī)療主張典型法案或事件影響933-1953民主黨富蘭克林

·羅斯福醫(yī)療保障是美國公民的基本權(quán)利，聯(lián)邦政府應(yīng)予以關(guān)注，公民享

有充分醫(yī)療救護權(quán)和健康權(quán)。1935年，《社會保障法》通過《社會保障法》缺失醫(yī)療保障，第二

任期內(nèi)提出醫(yī)保提案因二戰(zhàn)爆發(fā)而擱

置1945-1953民主黨哈利

·

杜魯門把建立國家公共醫(yī)保計劃作為1945年國內(nèi)改革的重點，對全民醫(yī)

保的態(tài)度比羅斯福更積極，美國全民醫(yī)保的“政治教父”946年，《國家精神病患者法案》和

《醫(yī)院調(diào)查和醫(yī)院建設(shè)法案》獲通過由于冷戰(zhàn)思維，所以全民醫(yī)保計劃未

獲實質(zhì)性進(jìn)展1953-1961共和黨德懷特

·艾森豪威爾認(rèn)為國家醫(yī)保計劃根本行不通，涉及到政府財政問題。贊成限制政府干涉，讓自由市場運行，不希望醫(yī)療行業(yè)置于官僚政治之下而死1954年《國內(nèi)收入法》修正案獲得通過，第106條規(guī)定，雇主為雇員支付的意外保險費和醫(yī)保費屬于免稅范圍私人保險業(yè)發(fā)展迅速，1940年到1960年覆蓋的美國人從9%上升到68%缺點：窮人和貧困人群、老人和弱勢群體，缺乏醫(yī)療保障1961-1963民主黨約翰

·F

·肯尼迪采取措施增加設(shè)施和醫(yī)護人員，向社會保障項目(SocialSecurity)范圍內(nèi)的老年人提供醫(yī)療保障核心法案《金-安德森草案》未獲通過社會對老年人的醫(yī)療保障關(guān)注度提升，

但因國際形勢和遇刺身亡，未有實際

進(jìn)展1963-1969年民主黨林登

·

約翰遜繼承了肯尼迪的政治主張，積極推廣落地老年醫(yī)保立法1965年7月30日《社會保障法案》(Social

Security

Act)修正案通

過，醫(yī)療保險(Medicare)和醫(yī)療補

助(Medicaid)成立美國人的醫(yī)保覆蓋率從60%提升到85%1969-1974共和黨理查德

·尼克松不主張單純依靠擴大政府項目實現(xiàn)全民醫(yī)保，而是主張通過私營商業(yè)醫(yī)療保險與政府醫(yī)保項目合作，共同解決實現(xiàn)全民醫(yī)保已經(jīng)意識到全民醫(yī)保導(dǎo)致費用的過快上漲，建議引入預(yù)付制·

1972年頒布《晚期腎病和殘疾人醫(yī)療照顧》·

1973年通過《健康維護組織法》醫(yī)保覆蓋范圍進(jìn)一步擴大，首次提出控制醫(yī)療費用增長1974-1977共和黨杰拉德

·福特提議建立“龐大的全民醫(yī)療保險”,65歲以上的老年人一年所負(fù)擔(dān)的醫(yī)護費用不應(yīng)高于500美元，醫(yī)藥費用不應(yīng)高于250美元。1977年《遏制醫(yī)院醫(yī)療費用法案》未獲通過其短暫的執(zhí)政期間，醫(yī)療改革未獲過多關(guān)注1977-1981民主黨吉米

·

卡特一是擴大老人、窮人的醫(yī)療保險項目；二是政府為沒有任何醫(yī)療

保險的家庭提供援助；三是為重大疾病提供保障機制等1979年，《全面醫(yī)改法案》未獲通過石油危機，經(jīng)濟衰退。醫(yī)改沒有實質(zhì)

性變化請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。的啟示》文太林，德邦證券研究所41933-1980年美國醫(yī)改核心：擴大覆蓋范圍1981-1988共和黨羅納德

·里根專注成本控制，吁亟需打擊醫(yī)療詐騙來削減醫(yī)保與醫(yī)助費用。大幅消減政府在老年、貧困人群公共醫(yī)保項目中的費

用開支，改革公共醫(yī)保的支付模式-1981年通過《1981年綜合預(yù)算協(xié)調(diào)法案》

削減聯(lián)邦政府醫(yī)療費用開支；-1983年通過《社會保險法》修正案，規(guī)

定《醫(yī)療照顧》采用預(yù)付制，推行DRGs;-1982年，《醫(yī)療照顧》擴展到臨床關(guān)懷項

目

；-1986年《醫(yī)療照顧》延伸到急救項目-一方面美國公共醫(yī)保的覆蓋范圍進(jìn)一

步擴大了；-另一方面開啟了美國實質(zhì)控費的時

代1989-1992共和黨喬治

·H

·W

·布什反對實施全民醫(yī)保體系，但倡導(dǎo)惠及全民的醫(yī)療保險方案，

議向所有醫(yī)保未覆蓋的低收入家庭提供高達(dá)每年3750美元的稅收返還額度，以確保每一位美國公民都可以享受基本

醫(yī)療保障因為911事件的爆發(fā)，政府的主要精力

在反恐，醫(yī)改并未實質(zhì)性推進(jìn)推進(jìn)1993-2000民主黨比爾

·

克林頓·提出《美國醫(yī)療保障法》意圖完全改革全民醫(yī)保，但被國會不經(jīng)投票擱置，宣告失敗1997年，通過《1997年平衡預(yù)算法案》,medicare增加了part-c部分1997年，《州兒童醫(yī)保計劃》1998年，part-c部分的出現(xiàn)導(dǎo)致了在歷史上第一次出現(xiàn)政府在medicare的支出比上一年少的情況2001-2008共和黨喬治

·W

·布什·

在medicare中注重私營保險的競爭機制；·擴大Medicare計劃，為老年人提供處方藥福利通過《醫(yī)療保險處方藥、改進(jìn)和現(xiàn)代化法案》,引入了part-D部分，覆蓋處方藥2008-2016民主黨巴拉克

·

奧巴馬·

推行“單一支付”·擴大medicare的受惠范圍·

強制成年人必須有醫(yī)保·

墮胎者和非法移民醫(yī)保問題2010年3月，《患者保護和平價醫(yī)療法案》獲國會通過是二戰(zhàn)以來，對醫(yī)療保障體系改革最大的一次，但改革并不徹底

51980-2016年美國醫(yī)改核心：擴面和控費并行請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。2016-2021共和黨唐納德

·特朗普推行新的醫(yī)保改革以替代奧巴馬醫(yī)改通過2017年《減稅與就業(yè)法案》,有效取消了個人強制保險制度，但并未取消奧巴馬醫(yī)改對低收入人群的醫(yī)療補助保險計劃的擴展、對購買保險的消費者補貼等大部分內(nèi)容干擾，但并未影響奧巴馬醫(yī)改法案的落地2021-至今民主黨喬

·

拜登·救濟與紓困：1.9萬億美元救助法案將填補平價醫(yī)療法案中的漏洞，并使超過一百萬原

本無法負(fù)擔(dān)得起醫(yī)療保險的中產(chǎn)階級具備參保

條

件

；·重啟平價醫(yī)療法案：允許工作年齡的成年人(不僅僅是老年人)購買公共保險計劃，而

不是像Medicare這樣的私人計劃；2022年4月，簽署《美國平價醫(yī)療

法案》擴展法案進(jìn)一步強化奧巴馬平價醫(yī)保法案請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。

如何治愈美國》池佳瞳等，金融界，德邦證過去十年美國醫(yī)改核心：圍繞著奧巴馬法案來回拉鋸

美國醫(yī)療費用增長-政策驅(qū)動，先快后慢

7CAGR

8.95%12.68%8.30%6.37%4.64%5,000

十4,5004,0003,5003,0002,5002,0001,5001,000500衛(wèi)生總費用(百萬美元)

——衛(wèi)生總費用增速(%)—

GDP增速(%)

——

GDP占比(%)

-5%25%20%15%10%5%0%請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。19972012201820162010201420172013201520192001201119801960198419941965199519921972196719681998197919861970197419641985198219621988198719781969199919891996199019661973197719831993196319911961197119812003200220002007202020062005200820042009醫(yī)療性質(zhì)機構(gòu)覆蓋民眾組成部分占美國總?cè)丝诘谋壤?2019年)費用支出占

比(

2

0

2

2

年

)備注政府醫(yī)保聯(lián)邦醫(yī)療保險Medicare老年人(

大

于

6

5

歲

)住院保險(Part

A)17.9%21.2%門診保險(Part

B)醫(yī)保優(yōu)勢項目(Part

C)處方藥計劃(Part

D)聯(lián)邦醫(yī)療救助Mediaid低收入人群17.3%18.0%未

包

含

A

C

A

medicaid公費醫(yī)療體系軍人及眷屬醫(yī)療保險退伍軍人、現(xiàn)役軍人等3.6%3.3%商業(yè)保險商業(yè)公司團險公司雇員48.2%28.9%商業(yè)公司私人保險自由職業(yè)/無業(yè)者個人購買A

C

A

框

架ACA

medicaid&ACA

Basic3.9%17.5%non

groupACA

exchange2.7%其他覆蓋類型4.8%無商保覆蓋9.1%10.6%注：軍人保險參保人數(shù)是2010年數(shù)圯請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。

證券研究所

8美國醫(yī)療保障運營體系：商保與公共保險平分天下·

美國醫(yī)保體系相對比較碎片化。碎片化不僅反映在覆蓋人群的碎片化(老年人、低收入、軍人、工作人群等)、還反映在籌資來源(稅、參保費、聯(lián)邦投入和地方投入等)和實際執(zhí)行運營商的選擇

(Medicare當(dāng)中的part-C也是商業(yè)保

險

)

?！ね苿用绹t(yī)保體系改革的是基層利益。美國“老齡化”和“貧富分化”日益加劇后，這部分人群也是被商業(yè)保險拋棄

的人群，這些人群處境的惡化是推動美國Medicare

和Mediaid出現(xiàn)的背景。之后不同群體缺乏保障和財政不堪重負(fù)成為

美國醫(yī)改政策來回拉鋸的重要博弈點?！?/p>

美國醫(yī)保改革的主旋律是擴面和控費。美國醫(yī)改政策的方向與黨派政策有較大的相關(guān)性，民主黨更加強調(diào)自由主義，

強調(diào)全民醫(yī)保，不斷推動醫(yī)保擴面；共和黨更強調(diào)保守，認(rèn)為不應(yīng)該對醫(yī)保體系進(jìn)行干涉，“醫(yī)保是一種責(zé)任，而不

是權(quán)利”是對共和黨立場的最好注腳。同時兩黨主張也不是絕對的，民主黨也會控費、共和黨也會新增醫(yī)保覆蓋面。

核心是經(jīng)濟是通縮還是通脹，兩黨背后所代表的群體利益所致。·

美國醫(yī)改的很多措施和經(jīng)驗值得中國借鑒。由于美國政治體系的特殊性和醫(yī)改的長期性，所以美國對各種各樣的治療

方案進(jìn)行了實驗，有部分經(jīng)驗值得我們借鑒。如補充醫(yī)療保險是建立在政府監(jiān)管下的民營醫(yī)療保險的競爭—

請務(wù)

及-

9

法C正文之后的信息披露icare中

的part讀d必閱Me美國醫(yī)改發(fā)展歷史總結(jié)：現(xiàn)狀：財政不可承受與產(chǎn)業(yè)變局02請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。德邦證券TopsperitySecurities104,5004,0003,5003,0002,5002,0001,5001,00050001960197019801990200020102020202232.1%29.5%20.7%24.4%22.4%21.3%26.6%21.4%47.1%0.0%20.8%32.7%16.9%8.6%16.5%20.1%20.0%21.2%11.5%15.3%8.0%43.0%10.2%14.7%15.3%16.2%8.0%10.4%7.1%20.4%31.4%32.3%31.7%27.6%28.9%·公共醫(yī)保占比在提升，商業(yè)保險占比波動下降。1960年2022年，個人

自付占比47.1%降低到10.6%。而公

共醫(yī)保占比從0提升到39.2%。商業(yè)

保險占比先升后降，從1980年至今，商業(yè)保險占比已經(jīng)從43.0%降低

到28.9%。·

2022年美國醫(yī)療支出為4.46萬億美元，為全球重要的醫(yī)療市場。從資金來源看，美國公共保險為第一大

支出來源。美國Medicare和Mediaid

兩者合計占比為39.2%。其次為商業(yè)

保險28.9%,個人自付為10.6%。國家醫(yī)療費用支出(公共醫(yī)保在擴張)圖：美國醫(yī)療衛(wèi)生費用結(jié)構(gòu)(籌資端)14.2%

11.6%

9.6%5,000

圖：美國醫(yī)療衛(wèi)生費用增長-籌資端(十億美元)19601970198019902000201020202022100%90%

80%

70%

60%50%

40%

30%

20%10%

0%請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。ut

of

pocket

■Other10.6%11·加上公共衛(wèi)生支出，美國政府主導(dǎo)的資金支出接近醫(yī)療支出的一半。加上兒童保險、軍人保險，美國公共醫(yī)保在醫(yī)療支出中的占比為43%。加上公共衛(wèi)生支出，則為47.7%,接近美國衛(wèi)生支出的一半，而商業(yè)保險支出占比僅為28.9%?！?/p>

1980年之后商保增長已降速，但公共醫(yī)保仍以相對較快速度增長。1970-1980年，美國公共保險和商業(yè)保險均以較快的速度增長。但1980年之后，兩

者增速明顯分化。即使1984年里根總統(tǒng)將DRGs引入medicare,公共醫(yī)保在1980-1990年仍保持在較快的增長，并在近20年保持比商業(yè)保險更快的增速。圖：2022年美國各種類型醫(yī)療支出占比

圖：美國不同類型費用CAGR

對比資金支出類別美

元

)占比Health

insurancePrivate

insurance1289.8128.9%CHIP(titleXIXand

Title

XXI

23.51

0.5%Department

of

defense46.161.0%DepartmentofVeterans

Affairs101.952.3%Medicaid

(Title

XIX)805.7318.0%Medicare944.3221.2%Out

of

pocket471.3610.6%OtherThird

party

payersand

programs355.558.0%Publichealth

activity208.414.7%1980-19904.9%11.0%11.4%9.2%1990-20006.9%10.5%7.4%3.8%2000-20106.4%7.1%8.7%4.5%Private

insuranceMedicaid(Title

XIX)MedicareOut

of

pocket1960-197010.3%6.6%近二十年公共醫(yī)保支出增速更快Investment請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。2010-20223.8%6.1%5.1%3.8%1970-198025.0%

17.3%17.2%

8.6%12·

醫(yī)療保健支出已成為聯(lián)邦第一大支出。以2023年為例，Medicare支出占財政支出的比例為16.56%,Mediaid占財政支出的比例為10.04%。兩者合計占比為26.6%,而2023年國防支出占比為13.45%,社會保障占比為21.98%,收入保障占比為

7

.

3

%。

需

要

注

意

的

是

公

共

醫(yī)

保

支

出

不

能

涵

蓋

所

有

的

醫(yī)

療

保

健

支

出

，

還

需

要

涵

蓋

醫(yī)

保

保

險

稅

收

減

免

等

?！?/p>

美國財政壓力較大。美國財政赤字率已達(dá)到1962年以來較高的水平，2023年美國財政赤字率為6.12%,財政壓力較大。美國財政赤字占收入的比例5%0%-5%-10%-15%-20%13公共醫(yī)保支出已成為聯(lián)邦第一大支出請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。

圖：美國公共醫(yī)療占財政支出的比例

圖：1962年以來美國財政赤字率500.000.00

-500.00

-1,000.00

-1,500.00

-2,000.00

-2,500.00

-3,000.00

-3,500.00——medicare占美國財政支出的比例mediaid

占美國財政支出的比例20%15%10%5%0%■美國財政赤字(十億美金)

V若1699IIIIIIL820151962L66120122018202120062009200020031982198519941991198819671970197319761979·

醫(yī)療環(huán)節(jié)碎片化，醫(yī)院支出占比最高，也僅為30.4%。2022年醫(yī)院支出

占比為30.4%,其中牙科占比3.7%;家庭醫(yī)師占比為3.0%,耗材占比為2.6%,設(shè)備占比為1.5%,藥品占比為

9.1%,護理占比4.3%。·

管理成本高。2022年，管理成本為3336.3億美元，占醫(yī)療成本支出的比

例為7.5%。其中僅健康保險的凈成本

占比為6.3%?！?/p>

醫(yī)院環(huán)節(jié)支出占比整體有所提升。從比例來看，1980年之后醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)

發(fā)生了較大的變化，醫(yī)院和家庭醫(yī)生

環(huán)節(jié)整體占比提升，護理環(huán)節(jié)占比在

下降，處方藥支出占比也有所提升。80%60%40%20%0%49.9%33.1%196046.6%36.7%197064.7%

59.0%

55.5%43.8%

45.0%31.2%

30.5%2010

2020■TotalAdministration45.8%30.4%2022■Other22.1%1990■Hospital■Home

health■Prescription

Drug

■Nursing

Care5,0004,0003,0002,0001,000019601970198019902000201020202022■Hospital

■Homehealth■Prescription

Drug■NursingCare■TotalAdministration■Other圖：美國醫(yī)療衛(wèi)生費用結(jié)構(gòu)100%請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。

14國家醫(yī)療費用支出(碎片化，管理成本高)圖：美國醫(yī)療衛(wèi)生費用增長-費用端(十億美元)21.1%200018.8%1980醫(yī)療費用Health

Consumption4,246.7895.1%個人健康Personal

Health

Care3,704.7583.0%醫(yī)院Hospitals1,355.0130.4%醫(yī)生和診所Physicians&Clinics

884.85

19.8%牙醫(yī)Dental165.283.7%其他OtherProfessional

Services140.603.1%家庭健康Home

Health132.873.0%零售醫(yī)療產(chǎn)品Retail

Outlet

Sales

of

MedicalProducts非耐用產(chǎn)品Non-Durable

Medical

Products115.402.6%耐用設(shè)備

Durable

Medical

Equipment67.071.5%處

方

藥RetailPrescription

Drugs405.899.1%護理服務(wù)Nursing

Care191.274.3%其他健康服務(wù)OtherHealth

and

Residential246.505.5%管理總費用TotalAdministration333.637.5%聯(lián)邦管理

Federal

Administration39.890.9%州和地方管理State

and

Local

Administration14.310.3%HospitalHome

healthPrescription

DrugNursing

CareTotalAdministrationOther1960-197011.69%13.87%7.45%17.40%9.43%9.84%1970-19805.80%26.89%8.16%14.25%16.39%16.85%1980-199012.79%18.07%12.83%11.35%12.38%9.97%1990-20006.13%9.93%11.72%6.63%7.75%5.98%2000-201010.87%8.13%7.58%5.14%8.43%4.12%·

支出環(huán)節(jié)平均復(fù)合增速最快的是醫(yī)院、家庭健康和管理費用。以2010-2020年各個環(huán)節(jié)CAGR來看，管理總費用(6.64%)>家庭健康(5.89%)

>醫(yī)院(4.60%),處方藥支出增速并不是最快的。圖：美國不同類型費用CAGR

對比請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。

15處方藥不是增速最快的部分健康保險凈成本

Net

Cost

of

Health

Insurance

279.43

6.3%圖：2022年美國各種類型醫(yī)療支出占比2010-20204.60%

5.89%

3.30%3.41%

6.64%

5.13%H

M

O(

健

康

維

護

組

織

)8745與HMO的雇傭關(guān)系，或為固定費率需要需要需要不覆蓋，急診除外P

PO(優(yōu)選醫(yī)療機構(gòu))9383醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的費率更不需要

低不需要需要覆蓋，但網(wǎng)外支付金額更少EPO(指定醫(yī)療機構(gòu))醫(yī)生/醫(yī)院不是EPO的成員，但會為EPO成

員提供更低的費率不需要不需要需要不覆蓋，急診除外美國商業(yè)保險種類非常豐富，目前主要是管理式醫(yī)療，從2009年開始傳統(tǒng)醫(yī)療保險占比不足2%。管理式醫(yī)療又分為HMO、POS、EPO、PPO等多種形式，目前前四種是比較主流的醫(yī)保計劃，不同醫(yī)保計劃主要是通過保

費金額、免賠額、自付比例、是否可以去網(wǎng)絡(luò)外、是否需要指定PCP、轉(zhuǎn)介幾個要素區(qū)別開。以2024年數(shù)據(jù)來看，HMO、PPO、POS、HDHP/SO

的占比分別為13%、48%、11%、27%。請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。

斤

16美國商業(yè)保險：管理式醫(yī)療的典型代表POS

(定點醫(yī)療機構(gòu))8911

協(xié)商費率需要需要通常不需要覆蓋，但承保范圍更低48%27%47%29%48%29%46%28%47%31%44%30%49%

29%48%28%48%29%52%24%58%20%57%20%56%9%17%55%58%13%60%8%58%8%57%60%61%55%54%52%46%42%39%28%26%11%·

管理式醫(yī)療主要是在1988年之后快速發(fā)展，傳統(tǒng)商業(yè)健康險的市場份額從1988年的73%下滑到1993年的46%,到1999年占已不到10%,2008年以后不到2%·

2024年，conventional、HMO、PPO、POS、HDHP/SO市場份額分別為1%、13%、48%、11%、27%·自2002年之后，PPO的市場份額比較穩(wěn)定，PPO主要在45%-55%;HDHP/SO的市場份額從2006年的4%迅速提升到2024的27%;HMO

的市場份額從1996年的31%下滑到2024年13%?！鯿onventional■HMO■PPO■POS■HDHP/SO管理式醫(yī)療內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化30%

40%

50%60%202420222020201820162014201220102008200620042002200019961988-Sponsored

Health

Benefits,1999-邦證券研究所80%

90%

100%請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。0%

10%20%70%172012-2022年，美國面向所有職工和面向個人的的平均自付額CAGR分別為6.89%、4.86%,超過2014-2023年美國人均

可支配收入的增速(4.66%)。普通人參加商保的負(fù)擔(dān)持續(xù)加重。圖：雇員福利保險歷年年保費情況

圖：雇員福利保險計劃市場起付線(免賠額)變化情況$10,944°S11,786S12,591S13,049$14,561S16,253

S16,357S17,393*$4,000$8,000S4.129

S15,073°S4,565

s16,351S4,955S5.714S12,000

S16,000s17,545°s18,764S6,015°s20,576°S5.969S6,106S6,575

S20,000

18

~

~

~

~

-

邦

證

券

研

究

所商業(yè)健康險的保費金額和免賠額持續(xù)提升19992001200320052007200920112013201520172019202120222023$0S8,167

S2.713

s10,880S8,824

S3,281S9,860°

S3,515

813,375

·S1.543S5.791s1,787

s7.061S2,412°

s9,068S2,221s2.463s23,968°

$24,000請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。資料來源：KFF-Employer

Health

B■Employer

Contibution□Worker

ContibutionS4,247S5,274S6,657S28,000S12.106part

A(住院保險)1965年雇主和雇員各自繳納的工資稅是1.45%,自雇群體繳納的工資稅是2.9%。工作10年以上，免費工作7.5-10年，278美元/月工作7.5年以下，505美元/月急住院護理，專業(yè)護理，家庭康復(fù)護理，臨終關(guān)懷part

B(補充醫(yī)療保險)一般收入+投保費+利息174.7美元/月(年收入在10.3門診費用；醫(yī)生診療費用；預(yù)防服萬美元以下)

務(wù)和家庭診療part

C(醫(yī)保優(yōu)勢計劃)1982年政府給付+投保費商業(yè)保險，既包含part

a和b,也包含part

D2010年至2020年期間，醫(yī)療保險三個部分

(A

、B

和

D)的人均支出增長速度比過去幾十年要慢。Part-A

的年均增長率在2010年至2020年期間為0.5%,低于2000年至2010年的4.5%。對于Part-B,2010年至2020年的平均年支出增

長了3.2%,低于2000年至2010年的7.0%。但從2011年到2021年，向Medicare

Advantage計劃支付的涵蓋Part-A和

Part-B福利的醫(yī)療保險付款幾乎增加

了兩倍，從1240億美元增加到3610億美元。從2023年開始，Medicare

Advantage受益人在A部分和B部分福利上的支出將超過傳統(tǒng)Medicare受益人的Part-A

和

Part-B福利支出。優(yōu)勢項目的增長推動Medicare

快速增長一般收入+投保費+國家給付

32.74美元/月(基礎(chǔ)版)part

D

2006年請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。門診處方費用19(處方藥計劃)美國藥品價格高，增速快。美國的藥品價格是高收入國家中最高的(2.56倍)。每個美國人每年在處方藥上的支出平均超過了1500美元(ASPE,2021)。下方左圖為美國的消費者價格方面的3個指數(shù)(Consumer

Price

Index,CPl),可以發(fā)現(xiàn)：(1)處方藥的價格增速遠(yuǎn)高于醫(yī)療保健商品整體的價格

增速，更高于所有商品的價格增速；(2)從1990年1月到2023

年2月，處方藥的價格增長了215.42%,月均增幅達(dá)到1.36%,每年均增幅達(dá)17.63%(均按幾

何平均法計算)。PBM對藥品價格有較大的影響。PBMs作為該產(chǎn)業(yè)鏈上的核心模塊，協(xié)調(diào)包括藥品生產(chǎn)商、藥品零售商、醫(yī)療保險方和患者在內(nèi)的多方關(guān)系。藥品

生產(chǎn)商與PBMs

就藥品價格進(jìn)行協(xié)商，提供較大折扣使該藥品能夠進(jìn)入處方集。零售藥店再與

PBMs

協(xié)商價格折扣，PBMs向零售藥店支付藥事服務(wù)費。

患者可通過共同付費的方式從零售藥店取藥，也可通過購買保險參與健康計劃，由健康計劃向PBMs

支付管理費用。PBMs與健康計劃方分享生產(chǎn)商的回

扣，向其提供藥品臨床服務(wù)、藥品處方賠付處理、消費者供藥服務(wù)，同時與之協(xié)商折扣。參保保險方：雇主、管理醫(yī)療組織藥費支付藥品信息處方藥協(xié)議服務(wù)價格藥房折扣分享咨詢美國處方藥的價格增速快于醫(yī)療保健商品圖：美國的消費者價格指數(shù)變化趨勢(1990年1月-2023年1月)

圖

：PBMs運作機制—

處

方

藥

-

-

·

醫(yī)療保健請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。疾病管理和治療替換醫(yī)師藥品生產(chǎn)商350-300-_250-_200-150100劉心怡等，德邦證券研究所服務(wù)費

分享折扣納入

協(xié)商價格1993-12017-12018-12019-1咨

詢處方藥2014-12015-12016-12010-12011-12006-12007-12003-1處方1998-11999-1處方集提供服務(wù)t-Z661患者2013-12001-11997-1PBMs2021-11991-11990-2023-12020-12008-12012-12000-12005-120·

創(chuàng)新藥企和PBM是整個處方藥行業(yè)最大的利益集團。目前在上市公司披露比較詳細(xì)的諾和諾德和輝瑞的財報中可以看到藥企銷售額有比較大比例是rebate。

以諾和諾德為例，提供給PBM

的費用占到總銷售額的比例從2017年的48.3%提升到2023年61.8%,其中輝瑞提供給PBM

的費用占到總銷售額的

比例從2018年的26.6%提升到51.4%。由于PBM的費用最終也會轉(zhuǎn)化具體的藥品銷售價格，因此我們認(rèn)為PBM可能是推動藥價增速較快的一個重要原因。圖：諾和諾德財報摘要

圖：輝瑞財報摘要百萬美元202320222021202020192018gross

sales58,496100,33081,28841,65141,17240,825Medicare

rebates

997838

726647628495Medicaidandrelated

stateprogramrebates1,6559731,2141,1361,259984performance-based

contract

rebates5,1593,575

3,253

2,660

2,332

1,758chargebacks9,8287,5606,1224,5313,4112,954sales

allowances

6,7905,4604,8093,8413,782

3,536salesreturnsand

cash

discounts5,6191,2901,0549248781,128US

Wholesaler

charge-backs744355644340354370363377229469US

Medicaid

Rebates

3182124667

198101730714365

11950otherUSdiscountsand

sales

returns2848118300141191086782806606net

sales28,44880,63464,11027,91228,88229,970net

sales/Gross

sales(%)

48.6%80.4%

78.9%67.0%70.1%

73.4%PBM/gross

sales(%)51.4%19.6%21.1%33.0%29.9%26.6%PBM占到了藥企總銷售的比例逐步提升百萬丹麥克朗202320222021202020192018Gross

sales608645455692270431230701376384278738199380171241148410118870Non-US

rebates,discounts

and

sales18456

18205

121689315

7791

5638PBM/gross

sales(%)61.8%

61.2%58.6%

57.4%

54.9%

51.5%US

managed

care

and

Medicare

223191161123

112929

96716

84202

65207netsales/Gross

sales(%)請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。38.2%

38.8%2

41.4%

42.6%

45.1%48.5%net

salesreturns21變

局

：IRA

法案的落地與展望03請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。德邦證券Topsperity

Securities22支出端延長對《平價醫(yī)療法案》的補貼增加了那些已經(jīng)有資格的人的補貼金額，并為收入在聯(lián)邦貧困水平的100%至150%的人提供補

貼，以支付100%的保費費用640增強西部的抗旱能力

40合計4370收入端對年收入超過10億美元的公司征收15%的最低企業(yè)稅2220處方藥藥價改革讓藥品價格上漲過快的制藥企業(yè)退款、藥品價

格談判、對胰島素藥價進(jìn)行封頂2650強化稅收執(zhí)法1240對股票回購征稅1%的消費稅740其他(附帶權(quán)益漏洞)520合計7370合計減少赤字

3000請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。

23美國《通脹削減法案》主要內(nèi)容能源安全和氣候變化投資3690產(chǎn)品廠家適應(yīng)癥談判定價(美元)2023年近30天的銷售價格談判降幅23年在part-D中的市場規(guī)模(美元)8月15日漲跌幅(%)8月16日漲跌幅(%)Eliquis“艾樂妥”百時美施貴寶用于預(yù)防血栓形成，以降低中風(fēng)風(fēng)險23152156%18,275,108,0001.450.51Jardiance“歐唐靜”勃林格殷格翰和禮來用于降低2型糖尿病患者的血糖19757366%8,840,947,0003.22

8.55Xare

lto“拜瑞妥”強生用于預(yù)防血栓形成，以降低中風(fēng)風(fēng)險19751762%6,309,766,0000.380.19Januvia“捷諾維”

默沙東

用于降低2型糖尿病患者的血糖113527

79%

4,091,399,000-0.24

0.32Farxiga“安達(dá)唐”阿斯利康用于治療2型糖尿病、心力衰竭和慢性腎病178.555668%4,342,594,0001.36-0.582024年8月15日，美國CMS公布第一批10種藥品的談判價格及對應(yīng)的市場規(guī)模，需要說明的是談判價格將在2026年1月1日生效：1)最高降幅為79%,最低降幅為38%,;2)消息公布后，對應(yīng)上市的公司的股價反應(yīng)比較平淡，相關(guān)預(yù)期已經(jīng)price

inEnbrel"恩利"安進(jìn)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性

疾病2355710667%2,951,778,0000.82-0.53Imbruvica“億珂”

艾伯維和強生用于治療不同類型的血液癌癥931914934

38%2,371,858,000

0.38

0.19Stelara“喜達(dá)諾”楊森用于治療克羅恩病等自身免疫性疾病46951383666%2,988,560,0000.000.00藥品集采落地后相關(guān)公司股價沒有明顯波動Entresto“諾欣妥”諾華用于治療某些類型的心力衰竭29562853%3,430,753,000-0.19

1.232.34

-1.5824Fiasp“銳秀霖”和NovoLog"

諾和銳"請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。76%

2,612,719,000諾和諾德胰島素119495對普通仿制生物藥的支付標(biāo)準(zhǔn)提高到：仿制生

物藥的(ASP)的100%,再加上其參考的原研

生物藥的5年期間的(ASP)

的

8

%(原來是6%)參保人每月實際自付上限是35美元，超出部分保險承擔(dān)部分藥品的價格上漲快于了美國城鎮(zhèn)的通貨膨

脹水平，這些藥品的制造企業(yè)需要將超出的部

分退款給醫(yī)保部門，然后，由醫(yī)保部門將其中的部分以降低參保人藥品自付比例(coinsurance)的方式，返還給參保人按照“醫(yī)?？傊С觥钡母叩瓦M(jìn)行排名，再基于

重要性原則，“由高到低”地納入。在每年漸進(jìn)地增加限價的藥品主要針對Medicare的partBMedicare覆蓋的部分均適用適用part

B和D部分適用part

B和D部分《通脹削減法案》:政府有了藥品定價的權(quán)利給胰島素自付費用封頂讓藥品價格上漲過快的制藥企

業(yè)退款控制藥

品價格請務(wù)必閱讀正文之后的信息披露及法律聲明。提高對仿制藥的支付談判藥品價格研究所25為特定藥物的協(xié)商價格(“最高公平價格”)設(shè)定上限——以下三個價格中較低者：對于part-D藥物，是藥物的注冊加權(quán)協(xié)商價格(扣除所有價格優(yōu)惠);對于Part-B藥物，是平均銷售價格；或藥品降價幅度

非聯(lián)邦平均出廠價格的百分比：·對于FDA批準(zhǔn)超過9年但不到12年的小分子藥物，為75%,即降幅為25%;·對于FDA批準(zhǔn)超過12年但不到16年的藥物，為65%,即降幅為35%;·對于FDA批準(zhǔn)超過16年的藥物，為40%,即降幅為60%。26藥品例外