051.口腔修復(fù)學(xué)中的咬合重建問(wèn)題

口腔修復(fù)學(xué)中的咬合重建什么是咬合重建？用修復(fù)的手法重新建立牙列的咬合狀態(tài)。包括改正頜位，恢復(fù)合適的垂直距離，重新建立正常的牙合關(guān)系，使之與顳（nie）下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的功能協(xié)調(diào)一致，從而消除因牙合異常而引起的口頜系統(tǒng)紊亂，使口頜系統(tǒng)恢復(fù)正常的生理功能。對(duì)于咬合重建中疑惑的點(diǎn)：如何理解咬合重建這個(gè)概念？正畸治療中的咬合重建和修復(fù)中的咬合重建有什么不同嗎？咬合重建是一種治療方案（即從開(kāi)始治療到最終完成修復(fù)的整個(gè)過(guò)程都稱為咬合重建），還是僅僅只是修復(fù)治療中的一個(gè)步驟？如果是一個(gè)步驟的話，那么請(qǐng)問(wèn)咬合重建在治療中那一步開(kāi)始的，是先咬合重建后開(kāi)始修復(fù)、還是先修復(fù)再咬合重建再完成最終修復(fù)、或是先完成修復(fù)最后咬合重建？問(wèn)題一：如何理解咬合重建（個(gè)人理解）？咬合重建，即打破原有的咬合，重新建立一個(gè)新的咬合。咬合重建就像高中化學(xué)中電解質(zhì)溶液中的電離平衡一樣，雖然平衡，但它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，它可以因?yàn)橥饨绲拇碳ざ蚱破胶庥幸欢螘r(shí)間的動(dòng)態(tài)反應(yīng)，但最終還是會(huì)回到平衡。比如一杯純水，在這杯水中會(huì)存在一個(gè)電離平衡，即H2O≒（H+）+（OH-），現(xiàn)在加入NaCO3,那么平衡將會(huì)被打破，即H2O+（CO32-）≒（OH-）+（HCO3-）……但是最終溶液還是會(huì)重新形成一個(gè)新的電離平衡，最終溶液呈堿性。咬合也一樣，我們從一個(gè)正常的嬰兒出生那一刻開(kāi)始算起，從第一顆乳牙至全口乳牙完全萌出，直到各個(gè)乳牙的位置相對(duì)穩(wěn)定，建立了全口牙列的咬合。然后到了替牙頜期，萌出的恒牙相繼替換了乳牙，重新建立了新的咬合，廣義上講，這未嘗不可說(shuō)成是一種咬合重建。至第二磨牙完全萌出，到達(dá)一個(gè)牙合平衡狀態(tài)。但是，它卻是一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡，牙齒的位置會(huì)隨著我們的生活習(xí)慣或意外情況而改變，每天都會(huì)有極細(xì)微的變化，這也可說(shuō)是咬合重建（只不過(guò)這只是人體自身生理性的一個(gè)咬合重建，而不像修復(fù)學(xué)那樣人為的去進(jìn)行一個(gè)咬合重建罷了），只要你前一秒和后一秒的咬合狀態(tài)不一樣，它就是咬合重建。而且需要注意的是，咬合重建不光可以往好的方向重建，它還可以往壞的方向重建。所以，修復(fù)里的咬合重建，其實(shí)就是打破原有的咬合，通過(guò)修復(fù)的手法重新建立一個(gè)更加有利以患者的咬合，這就是咬合重建。咬合重建它指的其實(shí)是整個(gè)的一個(gè)治療過(guò)程，而不僅僅只是治療中的某一個(gè)單一的步驟。

問(wèn)題二：正畸治療中的咬合重建和修復(fù)中的咬合重建有什么不同嗎？

廣義上講正畸和修復(fù)的治療差不多，都是解除牙合干擾，建立正常牙合。狹義上，正畸的咬合重建在本牙上進(jìn)行升高或壓低，而修復(fù)的咬合重建是利用修復(fù)體來(lái)恢復(fù)正常的咬合關(guān)系。

問(wèn)題三：咬合重建是一種治療方案？

對(duì)無(wú)牙頜患者而言，整個(gè)過(guò)程的治療從取模到最終全口義齒戴入患者口中其實(shí)就是一個(gè)咬合重建的過(guò)程（從無(wú)牙頜到恢復(fù)患者的咬合）。對(duì)半口牙列缺失的患者而言，其制作和佩戴單頜全口義齒也是一個(gè)咬合重建的過(guò)程。對(duì)有磨牙癥和牙列磨損的患者而言，從其佩戴牙合墊到恢復(fù)垂直距離再到過(guò)渡性修復(fù)最終完全修復(fù)就是一個(gè)咬合重建的過(guò)程。病例分享：全瓷修復(fù)咬合重建患者男，62歲，要求修復(fù)和美觀牙齒初檢咬合照戴合墊升高咬合后上頜合墊現(xiàn)病史：患者于10個(gè)月前在國(guó)外做過(guò)修復(fù)治療，前牙臨時(shí)冠早已脫落，后牙合墊還在繼續(xù)戴用，現(xiàn)來(lái)我處要求修復(fù)及美觀牙齒。上頜照下頜照既往史：在戴臨時(shí)冠期間牙齦紅腫出血明顯，非常不適，之后患者未戴臨時(shí)冠，回國(guó)治療?；颊哂幸鼓パ懒?xí)慣，全口牙齒磨耗嚴(yán)重。無(wú)高血壓，糖尿病，心臟病史。戴牙合墊后側(cè)位照：治療計(jì)劃：1.修復(fù)前的準(zhǔn)備和處理2.咬合重建3.口腔衛(wèi)生宣教和復(fù)查取研究模型制作診斷蠟型，和患者溝通預(yù)期效果并做適當(dāng)調(diào)整診斷蠟型咬合照診斷蠟型上頜照診斷蠟型下頜照根據(jù)診斷蠟型制作第一副臨時(shí)冠，讓患者初戴臨時(shí)冠，解決暫時(shí)的美觀問(wèn)題并讓患者感受預(yù)期效果，針對(duì)不適再做調(diào)整牙體預(yù)備（預(yù)備后圖片）用硅橡膠導(dǎo)板檢查備牙量拍齦取模上頜下頜用硅橡膠記錄并轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系初戴時(shí)的情況一周后牙周狀況良好試戴二氧化鋯內(nèi)冠，適合性良好試戴內(nèi)冠上瓷初步完成咬合照口內(nèi)試戴粘接完成咬合照開(kāi)口照后牙取模制作診斷蠟型咬合重建后牙蠟型咬合照后牙蠟型右側(cè)照后牙蠟型左側(cè)照牙體預(yù)備后轉(zhuǎn)移并記錄咬合關(guān)系先修復(fù)左側(cè)后牙左側(cè)觀右側(cè)觀正面觀左側(cè)制作臨時(shí)冠恢復(fù)咬合，右側(cè)仍戴合墊但去除左側(cè)咬合部分，保持垂直距離不變左側(cè)二氧化鋯全鋯修復(fù)體完成后試戴粘接繼續(xù)修復(fù)右側(cè)后牙右側(cè)觀左側(cè)觀正面觀右側(cè)二氧化鋯全鋯修復(fù)體完成后試戴粘接完成后咬合照夜磨牙套夜磨牙套戴入后咬合照術(shù)后半年復(fù)查情況良好，顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)不適適應(yīng)癥重度牙合磨損、垂直距離過(guò)低，導(dǎo)致頜肌疲勞酸痛、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病者。牙列缺損，余留牙有牙合磨損致使下頜正中牙合有偏移者。遺傳性疾病導(dǎo)致的先天性缺牙、牙發(fā)育不全、畸形或結(jié)構(gòu)異常者。各類錯(cuò)頜，如反牙合、深覆牙合、鎖牙合等，影響了下頜的正常運(yùn)動(dòng)，或有牙合干擾致使下頜正中頜位有偏移者。牙列缺損，余留牙有伸長(zhǎng)、傾斜，使牙合曲線異常者。上下頜關(guān)系紊亂伴有下頜運(yùn)動(dòng)異常、顳下頜關(guān)節(jié)彈響者。注：藍(lán)色標(biāo)注為與本病例有關(guān)。禁忌癥進(jìn)行性牙周病患者齲病易感性高的患者即將過(guò)渡到需要進(jìn)行全口義齒修復(fù)的患者精神心理疾病患者?；颊卟荒芾斫夂献?，不愿意接受咬合重建所必須的口腔余留牙的處理措施，經(jīng)濟(jì)能力不足以承受較昂貴的治療費(fèi)用者。注：因咬合重建工藝復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，屬不可逆的修復(fù)治療，治療前一定要充分征求患者意見(jiàn)，將患者的病情、治療設(shè)計(jì)、步驟、費(fèi)用、時(shí)間及可能出現(xiàn)的不適等告訴患者，取得患者完全同意后方可正式進(jìn)行。若對(duì)此修復(fù)治療并無(wú)迫切要求且顧慮重者，不宜進(jìn)行咬合重建。診斷和治療計(jì)劃:咬合分析：根據(jù)患者余留牙、頜位及咬合垂直距離的情況，咀嚼肌及顳下頜關(guān)節(jié)情況，確定是否適合咬合重建，確定是單頜還是雙頜進(jìn)行咬合重建。修復(fù)計(jì)劃：確定余留牙的處理方案確定修復(fù)體的類型：咬合重建的修復(fù)體有可摘和固定兩種，可摘的有牙合墊式可摘局部義齒、套筒冠義齒等;固定的有高嵌體、全冠、固定橋等。根據(jù)不同的修復(fù)體類型，選擇相應(yīng)的合適基牙。醫(yī)患交流修復(fù)治療前的準(zhǔn)備和處理：齲病的治療根管治療牙周治療正畸治療：簡(jiǎn)單正畸移動(dòng)少數(shù)移位或傾斜的牙拔牙：拔除過(guò)度松動(dòng)牙、無(wú)利用價(jià)值的伸長(zhǎng)牙及無(wú)法通過(guò)根管治療而保存的殘根咬合重建的處理原則：治療牙體、牙周疾病建立穩(wěn)定的正中牙合關(guān)系，形成最廣泛的、穩(wěn)定的牙合接觸和牙合曲線，無(wú)咬合創(chuàng)傷形成，正中牙合與正中關(guān)系應(yīng)協(xié)調(diào)，前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)無(wú)牙合干擾存在。恢復(fù)牙合力應(yīng)接近軸向，牙合力大小牙體、牙周支持組織的耐受范圍內(nèi)。根據(jù)口頜系統(tǒng)功能障礙的程度、機(jī)體的適應(yīng)性、臨床冠根比、髁突的位置等來(lái)綜合考慮垂直距離的恢復(fù)高度。一般來(lái)說(shuō)，修復(fù)后應(yīng)至少保持1～2mm息止牙合間隙。首先采用過(guò)渡性修復(fù)體修復(fù)，佩戴3～6個(gè)月，癥狀消失后可以考慮進(jìn)行永久修復(fù)。若只需在單頜制作者，過(guò)渡性修復(fù)體最好放在牙合曲線曲度較大或伴有失牙的上頜或下頜。如息止牙合間隙較大，應(yīng)考慮上下同時(shí)制作修復(fù)體。盡可能地用小修復(fù)單位完成修復(fù)體，聯(lián)冠、固定橋不易過(guò)長(zhǎng)注意患者的口腔習(xí)慣，如咀嚼習(xí)慣、飲食習(xí)慣、緊咬習(xí)慣等。修復(fù)治療要有利于維護(hù)口腔組織的衛(wèi)生和口頜系統(tǒng)的健康。咬合重建的治療（文獻(xiàn)）：調(diào)牙合：牙缺失后，造成臨牙傾斜移位，對(duì)頜牙伸長(zhǎng)或過(guò)銳、過(guò)陡的牙尖及邊緣嵴，都可能影響修復(fù)效果和阻礙下頜的各種功能運(yùn)動(dòng)，對(duì)正中頜及非正中頜中存在的牙合干擾與早接觸都必須消除。（一般先調(diào)正中牙合，再調(diào)側(cè)向牙合，最后調(diào)前伸牙合）過(guò)渡性修復(fù)體：目的在于去除咬合障礙點(diǎn)，解除肌肉痙攣和疼痛，恢復(fù)生理距離，是一種過(guò)渡性的、臨時(shí)性的治療方法。適用于部分或全牙列重度磨損的患者、因缺失牙未及時(shí)修復(fù)，后牙區(qū)咬合關(guān)系異常或喪失者、前牙深覆牙合、磨牙癥患者、長(zhǎng)期偏側(cè)咀嚼致牙合接觸不良、牙本質(zhì)發(fā)育不全、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病者，均可用過(guò)渡性修復(fù)體來(lái)確定患者的垂直距離，緩解癥狀，為永久修復(fù)提供好的治療方案。永久修復(fù)體：經(jīng)過(guò)渡性修復(fù)癥狀解除后，選擇永久性治療方法。可摘式牙合墊固定義齒可摘局部義齒：參照過(guò)渡性修復(fù)體高度可制作卡環(huán)固位的可摘局部義齒或覆蓋義齒咬合重建修復(fù)可摘-固定義齒聯(lián)合修復(fù)牙合重建：如附著體，套筒冠義齒咬合重建治療（課本）：牙體預(yù)備：咬合重建的牙體預(yù)備一般包括全部的余留牙，可一次完成和分區(qū)進(jìn)行。已行根管治療的基牙根據(jù)設(shè)計(jì)需要可制作核樁或根內(nèi)、根上固位體等輔助裝置，少數(shù)活髓牙可在局麻下直接進(jìn)行牙體預(yù)備，牙體預(yù)備按修復(fù)體不同種類的要求進(jìn)行。頜位記錄與轉(zhuǎn)移暫時(shí)性修復(fù)修復(fù)體制作完成修復(fù)附1：咬合重建患者臨床表現(xiàn)最典型的臨床表現(xiàn)是喪失了正中牙合關(guān)系，破壞了牙合平面。牙齒嚴(yán)重磨損，臨床牙冠變短，牙合齦距離變短，咬合緊，垂直距離降低。牙本質(zhì)暴露（嚴(yán)重者髓腔接近暴露），有過(guò)敏癥狀出現(xiàn)。各類錯(cuò)頜（鎖牙合、反牙合、深覆牙合等）個(gè)別牙伸長(zhǎng)，牙合曲線異常牙合關(guān)系紊亂，伴顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，下頜運(yùn)動(dòng)受阻。附2：咬合重建前的口腔檢查一.臨床檢查：面部外形：重點(diǎn)注意面下1/3高度是否在正常的生理范圍內(nèi)，有無(wú)口角偏斜，上下前牙位置與口唇的關(guān)系。顳下頜關(guān)節(jié)檢查：檢查時(shí)讓患者做開(kāi)閉口、側(cè)方、前伸運(yùn)動(dòng)。下頜運(yùn)動(dòng)檢查：⑴檢查開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)，包括開(kāi)口型和開(kāi)口度。正常的開(kāi)口型下頜向下后方，左右沒(méi)有偏斜。正常人開(kāi)口度約為3.7～4.5cm。⑵前伸和側(cè)向運(yùn)動(dòng)：正常前伸范圍應(yīng)是8～12mm，側(cè)向運(yùn)動(dòng)范圍也為8～12mm，6mm以下屬運(yùn)動(dòng)受限。口腔檢查：口腔衛(wèi)生檢查：菌斑、牙石、牙齦炎癥、出血等情況。余留牙情況：位置（錯(cuò)位和扭轉(zhuǎn)）、數(shù)目、形態(tài)、牙體牙髓情況、牙周組織情況、鄰面接觸點(diǎn)情況、磨損情況。頜骨及牙槽嵴情況牙合關(guān)系檢查:正中牙合的檢查：廣泛均勻的牙合接觸關(guān)系、中線、上下頜第一磨牙是否為中性牙合、前牙覆牙合、覆蓋、牙合曲線、牙合平面。息止牙合間隙的檢查：正常為2～4mm。比較從息止牙合位至正中牙合時(shí)，下牙列中線是否變化，息止牙合間隙的大小有無(wú)異常。非正中牙合的檢查：仔細(xì)檢查前伸，側(cè)向咬合時(shí)，有無(wú)牙合干擾?？谇火つぜ败浗M織檢查原有修復(fù)體檢查全身健康情況二：特殊檢查：X線檢查根管、根尖周、牙槽骨、牙周膜情況有無(wú)阻生牙薛氏位片（許勒位片或顳下頜關(guān)節(jié)經(jīng)顱側(cè)斜位片）：觀察髁突與關(guān)節(jié)凹的位置關(guān)系。頭顱定位片輔助CT、磁共振檢查咬合接觸分析咀嚼效率的測(cè)定下頜運(yùn)動(dòng)軌跡檢查肌電圖檢查三：研究模型分析：仔細(xì)觀察牙齒的位置、形態(tài)、牙體組織、磨損程度、咬合情況，觀察牙齒舌面的接觸情況。必要時(shí)，將上下頜模型轉(zhuǎn)移至牙合架上進(jìn)行分析研究制定治療