2024心力衰竭的靜脈充血診斷和治療

2024心力衰竭的靜脈充血診斷和治療

心力衰竭（心衰）是一種由于心功能不全導(dǎo)致腎臟水鈉潴留為特征的

臨床綜合征。1大約70%的血容量包含在體循環(huán)中。由于靜脈壁薄且JI頁應(yīng)

性高，故靜脈可以擴(kuò)張并適應(yīng)血容量的大幅增加，而血管內(nèi)壓力幾乎沒有

或沒有增加。然而，最終一旦全身靜脈系統(tǒng)的緩沖能力耗盡，靜脈壓將升

高，導(dǎo)致心房和左心室充盈壓和室壁張力增加，并增加利鈉肽的分泌。利

鈉肽可促進(jìn)鈉和水的排泄，從而限制或逆轉(zhuǎn)充血。當(dāng)利鈉肽系統(tǒng)不堪重負(fù)

時，充血就會惡化，心衰綜合征就會出現(xiàn)。全身靜脈壓的升高導(dǎo)致滲入組

織的水分增加，當(dāng)超過淋巴清除能力時，器官和組織就會水腫，并出現(xiàn)癥

狀和體征。肺靜脈壓的增加會導(dǎo)致肺部出現(xiàn)類似的問題。

因此，當(dāng)存在與利鈉肽升高相關(guān)的心功能不全的證據(jù)，以及肺和/或全

身靜脈充血的證據(jù)時，可以有把握地做出心衰的診斷。1超聲心動圖可以

輕松識別或排除心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的存在；早期、循環(huán)血容量病理性增

加的評估則比較困難。大多數(shù)心衰患者是老年人：許多人可能因氣力不足

而導(dǎo)致呼吸困難，或者學(xué)會避免導(dǎo)致呼吸困難的運(yùn)動。他們或他們的醫(yī)生

可能將呼吸困難和缺乏活動歸因于年老或合并肺部或關(guān)節(jié)疾病。很多老年

人都有腳踝腫脹，但這并不一定反映心臟功能障礙導(dǎo)致的靜脈壓升高。其

他常見原因包括二氫叱咤類CCB、a受體阻滯劑和口塞嚶烷二酮類藥物、靜

脈功能不全或蜂窩織炎。經(jīng)驗性地使用伴利尿劑來控制水腫是很普遍的。

對于充血患者，利尿劑可能會減少血容量并改善癥狀，但可能會延遲心衰

的識別。2對于沒有充血的患者，利尿劑可能會激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，從

而產(chǎn)生有害后果。

如何診斷心衰的靜脈充血

頸靜脈怒張通常表明血管內(nèi)容量增加和靜脈內(nèi)高壓，但這種臨床體征

通常很難可靠地檢出，特別是對于非專業(yè)人士或肥胖患者。血清白蛋白或

血紅蛋白濃度低可能表明血漿容量增加，但這些結(jié)果在營養(yǎng)不良、肝臟、

腸道或腎臟疾病的情況下也很常見。已經(jīng)提出了幾種基于血細(xì)胞比容和體

重非侵入性估計血漿容量的公式，但其臨床價值值得懷疑。3

總之，在許多充血替代指標(biāo)中，沒有一個足夠特異或敏感，以至于不

能為心衰的診斷提供強(qiáng)有力的支持。在專家手中，下腔靜脈（IVQ通常使

用超聲波從肋下平面可視化：測量其直徑和呼吸變化可以估計血管內(nèi)容量。

在一項小型機(jī)制試驗中，對于有輕度心衰癥狀的門診患者，暫停48小時

的藥物治療與IVC直徑增加20%和血漿N-末端利鈉肽前儂NT-proBNP）

倍增有關(guān)，而體重沒有顯著變化。對于急性心衰患者，連續(xù)的IVC評估

可提供有用的信息，以監(jiān)測去充血治療的反應(yīng)，并在出院前識別那些死亡

或再住院風(fēng)險較高的患者。4

當(dāng)IVC<16mm并隨吸氣進(jìn)一步塌陷時，表明不存在充血；IVC擴(kuò)張

且吸氣時塌陷消失表明充血和心血管事件的高風(fēng)險。5通過肋下平面對心

臟進(jìn)行成像可以診斷胸腔和心包積液和腹水，提示局部病理（炎癥或癌癥）

或心衰。因此，對于疑似或確診心衰的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲心動圖評估

IVC（圖1I

超聲評估心衰患者的全身靜脈充血

圖1,隨著全身靜脈充血的嚴(yán)重程度增加（從左到右），下腔靜脈（IVC）

擴(kuò)張。超聲檢查的全身靜脈充血，也可通過計算Valsalva操作期間頸靜

脈直徑與靜息時頸靜脈直徑之間的比值來評估。正常情況下,該比值＞4,

但當(dāng)血管內(nèi)容量擴(kuò)張時，靜息時的頸內(nèi)靜脈會擴(kuò)張，并且由于其順應(yīng)性有

限，在Valsalva操作期間擴(kuò)張不會超過2-3倍（圖1右下1該圖像是

使用ServierMedicalArt創(chuàng)建的。JVDratio=Valsalva操作期間頸靜

脈直徑與靜息時頸靜脈直徑之比值。

當(dāng)無法識別WC時，仍然可以通過將高頻超聲探頭放置在患者頸部,

測量頸內(nèi)靜脈直徑或其橫截面積并評估其對Valsalva動作的反應(yīng)，來估計

血管內(nèi)容量。頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張，但在Valsalva呼吸期間尺寸不再進(jìn)一步增大,

表明右心房壓力升高和血管內(nèi)容量超負(fù)荷，需要進(jìn)行干預(yù)以減少充血。6

將IVC評估與門靜脈和腎靜脈評估相結(jié)合可提供額外的診斷和預(yù)后信息。

4IVC或頸靜脈直徑受左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）或身村大小測量的影響不

大。5,6然而，在健康的年輕人中，IVC擴(kuò)張可以反映劇烈訓(xùn)練和/或低

靜脈張力的影響。右心導(dǎo)管插入術(shù)被認(rèn)為是評估壓力和容量充血的金標(biāo)準(zhǔn),

但由于其侵入性且需要專業(yè)設(shè)備和專業(yè)知識,因此它只適用于盡管進(jìn)行了

無創(chuàng)檢查，但診斷仍存疑的情況，或者作為那些需要治療嚴(yán)重疾病患者的

一部分。其他幾種非侵入性技術(shù)，如近紅外光譜或生物阻抗，可用于估計

血管內(nèi)容量。7還開發(fā)了植入式傳感器來監(jiān)測IVC大小以及肺動脈或左心

房壓力。8

如何治療心衰引起的靜脈充血

歐洲心臟病學(xué)會（ESC）治療充血指南中將伴利尿劑列為I類推薦,

但如上所述，充血的臨床評估在很大程度上是主觀的。靜脈內(nèi)用伴利尿劑，

可以挽救急性肺水腫患者的生命，并可以改善外周水腫患者的癥狀和體征。

然而，目前還不知道伴利尿劑能否提高慢性心衰患者的生存率，并是否增

強(qiáng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活。優(yōu)化治療對于避免對不需要伴利尿劑的患

者使用伴利尿劑、防止充血復(fù)發(fā)并改善需要使用伴利尿劑患者的預(yù)后至關(guān)

重要。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑具有適度的利尿作用，且可以改善心衰rEF

患者的預(yù)后,還可能改善LVEF較高患者的預(yù)后。對于裨利尿劑耐藥的患

者，添加曝嗪類或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑可以增強(qiáng)利鈉和利尿

作用。乙酰喋胺在短期內(nèi)也可能有效。9在選定的病例中，可能需要進(jìn)行

結(jié)構(gòu)性瓣膜干預(yù)，以改善嚴(yán)重充血的管理。

然而，靜脈充血的治療并非一刀切，因為每個患者的經(jīng)歷都是不一樣

的。讓患者了解自己的病情和護(hù)理計劃，可以促進(jìn)依從性和自我管理。患

者應(yīng)了解遵守飲食指南的重要性，包括避免攝入過量的酒精、鈉和液體。

未來發(fā)展方向

目前有幾項試驗正在驗證以下假設(shè)：以侵入性或非侵入性IVC評估

為指導(dǎo)的治療可以改善心衰患者充血的管理(NCT04203576、

NCT05090137.NCT057634071還正在開發(fā)調(diào)節(jié)IVC流量以減少腎

靜脈充血的新技術(shù)，并有望改善最嚴(yán)重心衰病例的利尿作用

(NCT03234647)o篩查早期靜脈充血的證據(jù)在臨床上是否有用尚不確定，

但一旦發(fā)現(xiàn)，加倍努力優(yōu)化高血壓和其他心血管危險因素的控制似乎是明

智的：臨床前血管內(nèi)充血在心血管疾病患者或高危人群中可能很常見(約

20%I10更準(zhǔn)確地識別、量化和管理靜脈充血可能會避免不適當(dāng)?shù)睦?/p>

劑治療的有害后果，并延遲或預(yù)防癥狀性心衰的發(fā)作：這將是未來十年研

究的關(guān)鍵焦點。

參考文獻(xiàn)：

1.ClelandJGF,PfefferMA,ClarkAL,JanuzziJL,McMurrayJJV,MuellerC,etal.The

struggletowardsauniversaldefinitionofheartfailure-howtoproceed?EurHeartJ2021;42:2331-

43.

2.PellicoriBFitchettD,KosiborodMN,OfstadARSemanL,ZinmanB,etal.Useofdiuretics

andoutcomesinpatientswithtype2diabetes:findingsfromtheEMPA-REGOUTCOMEtrial.EurJ

HeartFail2021;23:1085-93.

3.CuthbertJJ,PellicoriBRigbyAS,AbelAAI,Kalvickbacka-BennetA,ShahRetal.Are

non-invasiveestimationsofplasmavolumeanaccuratemeasureofcongestioninpatientswith

chronicheartfailure?EurHeartJQualCareClinOutcomes2023;9:281-92.

4.PellicoriBPlatzE,DauwJ,TerMaatenJM,MartensRPivettaE,etal.Ultrasoundimagingof

congestioninheartfailure:examinationsbeyondtheheart.EurJHeartFail2021;23:703-12.

5.PellicoriRCarubelliV,ZhangJ,CastielloT,SherwiN,ClarkAL,etal.IVCdiameterinpatients

withchronicheartfailure:relationshipsandprognosticsignificance.JACCCardiovascImaging

2013;6:16-28.

6.PellicoriRKallvikbacka-BennettA,DierckxR,ZhangJ,PutzuRCuthbertJ,etal.Prognostic

significanceofultrasound-assessedjugularveindistensibilityinheartfailure.Heart

2015;101:1149-58.

7.PellicoriBClarkAL,Kallvikbacka-BennettA,ZhangJ,UrbinatiA,MonzoL,etal.

Non-invasivemeasurementofrightatrialpressurebynear-infraredspectroscopy:preliminary

experience.AreportfromtheSICA-心衰study.EurJHeartFail2017;19:883-92.

8.ClephasPRD,RadhoeSRBoersmaE,GregsonJ,JhundPS,AbrahamWT,etal.Efficacyof

pulmonaryarterypressuremonitoringinpatientswithchrcnicheartfailure:ameta-analysisof

threerandomizedcontrolledtrials.EurHeartJ2023;44:3658-68.

9.CuthbertJJ,ClelandJGF.Shouldweresurrectacetazolamideasadiureticforcongestion

duetoheartfailur