基本用藥講課課件

《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》培訓(xùn)----兒科補(bǔ)充部分張楓基本用藥講課小兒缺鐵性貧血【概述】小兒缺鐵性貧血是小兒時(shí)期常見(jiàn)病。因食物中鐵攝入不足，體內(nèi)鐵儲(chǔ)存缺乏造成機(jī)體缺鐵，導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起貧血，是小細(xì)胞低色素性貧血。以6-24月嬰幼兒發(fā)病率最高，6個(gè)月-6歲Hb<11g/L，6-10歲Hb<120g/L為貧血，正常下限-90g/L為輕度，-60g/L為中度，-30g/L為重度，﹤30g/L為極重度?；居盟幹v課【診斷要點(diǎn)】一、臨床表現(xiàn)

1、皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口、指甲床，口腔粘膜蒼白最明顯。易疲乏，不愛(ài)動(dòng)，不活潑，食欲減退，精神萎靡。年長(zhǎng)兒會(huì)訴頭暈，耳鳴和眼花。

2、缺鐵的特殊表現(xiàn)：口角炎，舌乳頭萎縮，舌炎，食欲減退，異食癖，反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，發(fā)育遲緩，智力減退?；居盟幹v課二、體格檢查。有髓外造血的表現(xiàn)，肝、脾、淋巴結(jié)可增大，重度貧血時(shí)可出現(xiàn)氣急、心率增快，有心前區(qū)收縮期雜音。三、有缺鐵的病因四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、小細(xì)胞低色素性貧血：MCV﹤80fl，MCH﹤27pg，MCHC﹤30%，血液中紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大，大小不一。

2、體內(nèi)鐵儲(chǔ)備：血清鐵蛋白（SF）下降﹤12mg/L，血清鐵（SI）﹤50mg/dl，總鐵結(jié)合力（TIBC）增高﹥350mg/dl，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）下降﹤15%?；居盟幹v課五、鐵治療有效基本用藥講課【藥物治療】1、去除病因，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)2、鐵劑治療：口服：硫酸亞鐵（含20%元素鐵），0.3g/片，嬰幼兒0.15-0.3g/天，兒童0.3-0.6g/天，分3次服用。在餐間服用，同時(shí)服用維生素C可提高吸收，7-10天后網(wǎng)織紅細(xì)胞增生達(dá)高峰，1-2個(gè)月血紅蛋白恢復(fù)正常。仍繼續(xù)服鐵1-2個(gè)月，補(bǔ)足體內(nèi)鐵的儲(chǔ)備。肌肉注射：右旋糖酐鐵（葡聚糖鐵）（1ml含50mg鐵）深部肌肉注射，按Hb和體重計(jì)算劑量?；居盟幹v課【注意事項(xiàng)】不能與鈣、鎂同時(shí)服用，不能與茶同服?？诜F劑后小兒可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、胃部不適，可將劑量減半服用基本用藥講課小兒營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血【概述】營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血是由于缺乏維生素B12或（和）葉酸所致的一種大細(xì)胞性貧血。主要臨床特點(diǎn)是貧血，神經(jīng)精神癥狀，紅細(xì)胞的胞體變大，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，用維生素B12或（和）葉酸治療有效。基本用藥講課【診斷要點(diǎn)】一、臨床表現(xiàn)。6個(gè)月-2歲起多見(jiàn)，起病緩慢。1、一般表現(xiàn)：虛胖，顏面輕度水腫，毛發(fā)纖細(xì)稀疏，皮膚可有出血點(diǎn)或瘀斑，皮膚呈蠟黃色，瞼結(jié)膜，口唇，指甲蒼白，疲乏無(wú)力，常伴肝脾腫大。2、精神神經(jīng)癥狀：煩躁不安，易怒，表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，少哭少笑，動(dòng)作發(fā)育落后，智力甚至退步。葉酸缺乏不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但可導(dǎo)致神經(jīng)精神異常?；居盟幹v課二、實(shí)驗(yàn)室檢查1、大細(xì)胞性貧血。MCV﹥94fl，MCH﹥32pg，可同時(shí)伴白細(xì)胞、血小板減少。涂片可見(jiàn)大卵圓形的紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多。2、血清葉酸，維生素B12水平下降（VtB12﹤100mg/L，葉酸﹤3mg/L基本用藥講課【藥物治療】1、去除病因，合理喂養(yǎng)。2、葉酸口服：5mg一次，一日3次，至血紅蛋白正常，不需維持治療。3、VtB12治療：肌注，每次100μg，每周2-3次，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)，Hb恢復(fù)正常為止（數(shù)周），治療后6-7小時(shí)骨髓內(nèi)巨幼紅細(xì)胞可轉(zhuǎn)為正常幼紅細(xì)胞，精神癥狀2-4天后好轉(zhuǎn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞2-4天開(kāi)始增加，但神經(jīng)癥狀恢復(fù)較慢些?；居盟幹v課小兒營(yíng)養(yǎng)不良【概述】營(yíng)養(yǎng)不良是由于各種原因?qū)е履芰亢停ɑ颍┑鞍踪|(zhì)缺乏的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，常伴有各種器官的功能紊亂，主要見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒。臨床上如以能量供應(yīng)不足為主，表現(xiàn)為體重明顯減輕，皮下脂肪減少者稱為消瘦型，如以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主，表現(xiàn)為水腫者，稱為水腫型。介于兩者之間為消瘦-水腫型?；居盟幹v課【診斷要點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn)：體重不增---體重下降-----身高不增。外觀：消瘦，皮膚皺縮松弛，頭發(fā)干枯，面色少華。表情：反應(yīng)淡漠，少動(dòng)，乏力。體檢：體溫可偏低，心率緩慢，心音低鈍，全身肌張力低下，腹部如舟狀，脾可腫大，兩下肢可見(jiàn)凹陷性水腫?？珊喜⒇氀?，微量元素缺乏，易患各種感染和自發(fā)性低血糖。基本用藥講課2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清白蛋白濃度降低。并發(fā)癥的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。3、臨床分度：體重低于正常的15-20%，皮下脂肪0.8-0.4cm為輕度。體重低于正常的25-40%，皮下脂肪0.4cm以下為中度。體重低于正常的﹥40%，皮下脂肪消失為重度?；居盟幹v課【藥物治療】去除病因，處理并發(fā)癥，合理喂養(yǎng)，調(diào)整飲食。1、促消化：乳酶生（活腸球菌干燥制劑）1-3歲：一次1-2片，一日3次；4-6歲：一次2-3片一日3次；﹥6歲：一次2-4片，一日3次。均在飯前服用。其他有胰酶，多酶，雙岐桿菌活菌片?；居盟幹v課3、維生素、礦物質(zhì)補(bǔ)充：維生素C口服0.1-0.3/日，靜脈注射0.1-0.3/日。復(fù)合維生素B，口服一次1片，一日2-3次。VtB1、VB2、VB6均為口服一次一片，一日2-3次VtE，VtA和維生素D按年齡劑量服用。葡萄糖酸鈣可以口服或靜脈注射靜脈注射水溶性維生素。4、中藥調(diào)理。健胃消食片，王氏保赤丸?；居盟幹v課維生素D缺乏性佝僂病【概述】維生素D缺乏性佝僂?。ê?jiǎn)稱佝僂?。┦且环N常見(jiàn)的小兒全身性疾病，因體內(nèi)維生素D不足引起鈣、磷代謝失調(diào)和骨骼改變，同時(shí)影響神經(jīng)、肌肉、造血、免疫等組織器官的功能。佝僂病雖不直接危及生命，但因?yàn)榘l(fā)病緩慢，易被忽視，一旦出現(xiàn)癥狀，機(jī)體抵抗力降低，容易并發(fā)肺炎，腹瀉等疾病?；居盟幹v課【診斷要點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn)：初期：神經(jīng)精神癥狀：易激惹，煩躁，睡眠不安，夜間啼哭，多汗，因汗刺激頭皮而搖頭、枕禿?；顒?dòng)期：骨骼改變：6個(gè)月內(nèi)顱骨軟化“乒乓頭”；8-9個(gè)月方顱；1歲左右胸部畸形，肋串珠，雞胸，漏斗胸，郝氏溝，“O”或“X”型下肢畸形。前囟閉合延遲，肌肉松弛，乏力，表現(xiàn)淡漠，智力發(fā)育落后。后遺癥期：2歲后可見(jiàn)殘留不同程度的骨骼畸形?；居盟幹v課2、實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣正常或下降，血磷下降，骨堿性磷酸酶升高。25-（OH）D3下降，

X線可見(jiàn)骨骼改變（鈣化帶模糊）骨密度示骨強(qiáng)度下降?；居盟幹v課需與下列疾病鑒別：染色體遺傳性病癥---維生素D依賴性佝僂病，低血磷維生素D佝僂病腎性病癥----遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，腎性佝僂病肝病性佝僂病其他----呆小?。硕〔。?，軟骨營(yíng)養(yǎng)不良，腦積水基本用藥講課【藥物治療】目的：控制病情活動(dòng)，防止骨骼畸形。1、維生素D制劑：口服：預(yù)防性：每天400-800IU至周歲。（維生素

AD滴劑或膠囊型）活動(dòng)期：輕度：5000-10000IU/日，連服1個(gè)月。中重度：1-2萬(wàn)/日，連服1個(gè)月。肌注：維生素D3（內(nèi)含30萬(wàn)IU），輕度一次，中重度間隔一個(gè)月，肌注1-2次。（或維生素D2，含20萬(wàn)IU）基本用藥講課2、鈣劑口服：VtD治療的同時(shí)，給予鈣劑0.5-1.0g/日，輕度連服1-2個(gè)月，中重度連服3

個(gè)月。葡萄糖酸鈣片劑一片0.5g，葡萄糖酸鈣注射10ml為1g。﹥3歲可服用碳酸鈣D3片基本用藥講課【注意事項(xiàng)】1、應(yīng)用維生素D預(yù)防時(shí)一般可不另給鈣劑，只有在食欲低下，生長(zhǎng)過(guò)快，有急慢性疾病時(shí)可補(bǔ)充足量的鈣劑。2、經(jīng)治療癥狀消失，體征減輕或恢復(fù)正常，觀察3-6個(gè)月后無(wú)異常變化為治愈。3、需要大劑量維生素D治療時(shí)不宜選用AD滴劑或膠囊，可致維生素A中毒?；居盟幹v課小兒呼吸道感染【概述】包括上呼吸道和下呼吸道的急性、慢性感染，多見(jiàn)的是鼻炎、鼻竇炎、咽炎、咽喉炎、扁桃體炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘、氣管異物等。病原體多見(jiàn)為病毒、細(xì)菌和支原體基本用藥講課【診斷要點(diǎn)】基本癥狀：發(fā)熱、咳嗽、流涕打噴嚏、氣急、呼吸困難、氣喘、胸痛等。常規(guī)檢查：血常規(guī)X線胸片必要時(shí)胸部CT并發(fā)癥的癥狀和檢查基本用藥講課【藥物治療】原則同成人發(fā)熱布洛芬混懸液、布洛芬復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚安乃近卡他癥狀氨酚美偽滴劑美敏偽麻口服液復(fù)方鹽酸偽麻黃堿氨伽黃敏止咳平喘同成人個(gè)體化選藥抗生素口服：阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀氨芐西林頭孢克洛干混懸劑頭孢羥氨芐顆粒琥乙紅霉素顆粒阿奇霉素干混懸劑年長(zhǎng)兒同成人靜脈注射：同成人按公斤算劑量抗病毒利巴韋林阿昔洛韋中藥小兒消積止咳口服液年長(zhǎng)兒同成人基本用藥講課反復(fù)呼吸道感染兒童

卡介菌多糖核酸注射劑一次1ml每周2次連用8-12周基本用藥講課小兒腹瀉病【概述】小兒腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘卣鞯膬嚎瞥Ｒ?jiàn)病，是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良，生長(zhǎng)發(fā)育障礙和死亡的重要原因之一。臨床上按病因分感染性腹瀉和非感染性腹瀉；按病程時(shí)間分急性腹瀉（2周內(nèi)），遷延性腹瀉（2周-2月）和慢性腹瀉（2個(gè)月以上）?；居盟幹v課【診斷要點(diǎn)】1、大便次數(shù)增多或形狀改變2、可伴有其他消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲下降，可伴有發(fā)熱。3、喂養(yǎng)不當(dāng)，病毒性，非侵襲細(xì)菌，寄生蟲(chóng)，其他系統(tǒng)感染引起的腹瀉等以水瀉為主，大便常規(guī)可無(wú)或少許白細(xì)胞。各種侵襲性細(xì)菌感染如細(xì)菌性痢疾常在大便中檢出較多白細(xì)胞和（或）紅細(xì)胞。壞死性腸炎也可見(jiàn)血便。4、可伴有脫水癥狀，水電解質(zhì)紊亂。5、病情嚴(yán)重者有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、精神煩躁或萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克?；居盟幹v課一般鑒別：由細(xì)菌感染引起的腸道感染大多數(shù)先有腹痛，隨后出現(xiàn)腹瀉，同時(shí)還可能伴有惡心，嘔吐，發(fā)熱等癥狀。由病毒引起的腸道傳染大多數(shù)表現(xiàn)為先是發(fā)熱，嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉，并伴有鼻塞，流涕等感冒癥狀。高熱不退，頻繁嘔吐，劇烈腹痛，大便中帶血或膿血，精神萎靡是腸道感染的嚴(yán)重癥狀?；居盟幹v課【藥物治療】原則是：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。腹瀉是癥狀，治療應(yīng)針對(duì)病因。1、抗菌素選擇：用于細(xì)菌性感染腹瀉：口服氨卡西林，頭孢氨卡，頭孢克洛，頭孢克汙，年長(zhǎng)兒（18歲以上）：氧氟沙星，環(huán)丙沙星。靜脈注射頭孢夫辛鈉，頭孢噻污，年長(zhǎng)兒（18歲以上）：左氧氟沙星，洛美沙星等。對(duì)于病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不采用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，運(yùn)用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)重癥患兒、新生兒、小嬰兒和虛弱兒（免疫功能低下）應(yīng)選用抗生素?；居盟幹v課

2、微生態(tài)療法：雙歧桿菌活菌，乳酸菌素。

3、腸粘膜保護(hù)劑，蒙脫石（思嘧達(dá)）1歲以下：一袋/日；

1-2歲：1-2袋/日

3歲以上：2-3袋/日；均分3次服用。

4、鋅的口服。

5、糾正脫水和電解質(zhì)紊亂：輕度脫水：口服補(bǔ)液。中度以上脫水：靜脈輸液，輸入溶液的成分，容量和滴注的時(shí)間，要根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)決定，并結(jié)合患兒年齡，營(yíng)養(yǎng)狀況，自身調(diào)節(jié)功能靈活掌握。

6、飲食療法基本用藥講課國(guó)家免疫計(jì)劃用疫苗（兒童）【注意事項(xiàng)】1、抗體與疫苗間的藥物相互作用：滅活抗原受抗體影響不明顯，因此可以在抗體前、之后或同時(shí)接種如乙肝、狂犬病、破傷風(fēng)等。減毒活疫苗種接后需至少等待2周后才能使用抗體，如麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎、輪狀病毒等。2、疫苗之間的接種間隔：兩種減毒活疫苗至少間隔4周接種。口服活疫苗可以再一種接種之前或之后任何時(shí)間，但不能同時(shí)。滅活疫苗可以相互在接種前后任何時(shí)間接種基本用藥講課3、減毒活疫苗單劑次一般產(chǎn)生長(zhǎng)期持久的免疫，滅活疫苗需要多次接種并需要定期加強(qiáng)保持免疫。4、在輸血或使用血制品后需3個(gè)月后接種減毒活疫苗，在接種減毒活疫苗后的2周內(nèi)不要輸血或使用血制品。5、第一次反應(yīng)嚴(yán)重，禁止再次接種。6、免疫接種的不良反應(yīng)，包括局部反應(yīng)，全身反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。要及時(shí)向所在地衛(wèi)生行政部門(mén)，藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告

基本用藥講課7、注意各種疫苗的接種禁忌癥。先天性免疫缺陷、白血病、淋巴病、非特異性惡病質(zhì)等不能接種活疫苗，家庭有免疫抑制者的人不能給予口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗，接受大劑量皮質(zhì)激素治療的人不能接種活疫苗。8、有些情況需慎用或暫緩免疫接種。

HIV陽(yáng)性母親所生兒童的國(guó)家計(jì)劃疫苗的接種。按P469頁(yè)要求進(jìn)行，中度和重度急性疾病應(yīng)延遲至患者好轉(zhuǎn)后接種滅活疫苗和活疫苗免疫?；居盟幹v課9、被誤認(rèn)為是免疫接種禁忌癥的情況：1）、輕微疾?。喝绲蜔?、上感、受涼、中耳炎、輕度腹瀉兒童是可以并應(yīng)該進(jìn)行免疫接種。2）、抗菌藥治療。使用抗生素不影響活病毒疫苗。3）、沒(méi)有疾病暴露或康復(fù)影響疫苗反應(yīng)的證據(jù)，可以接種疫苗。4）、早產(chǎn)兒和低體重兒的免疫接種應(yīng)根據(jù)兒童實(shí)際年齡按程序進(jìn)行，早產(chǎn)兒在嬰幼兒時(shí)期對(duì)疫苗反應(yīng)充分。5）、非疫苗相關(guān)過(guò)敏：非特異性過(guò)敏、鴨或鴨毛過(guò)敏、青霉素過(guò)敏、有過(guò)敏癥的親屬以及做過(guò)過(guò)敏皮試的兒童，能夠而且應(yīng)該被免疫接種。6）、對(duì)疫苗成分非過(guò)敏敏感癥：對(duì)疫苗成分（雞蛋或新霉素）過(guò)敏是真正的免疫接種的禁忌癥。對(duì)疫苗成分的非過(guò)敏的敏感癥不是疫苗的禁忌癥?；居盟幹v課

10、接種疫苗順序見(jiàn)P465頁(yè)。基本用藥講課【國(guó)家免疫計(jì)劃疫苗簡(jiǎn)介】1、重組乙型肝炎疫苗是HBSAG基因片段重組至CHO細(xì)胞或酵母菌內(nèi)，細(xì)胞增殖培養(yǎng)，收集HBSAG純化加佐劑吸附復(fù)制成。在工藝工程中會(huì)含有極少量的氫氧化鋁、硫柳汞，這2種成分和酵母可能導(dǎo)致過(guò)敏發(fā)生。過(guò)敏體質(zhì)者禁用，發(fā)熱，患急慢性嚴(yán)重疾病者禁用。基礎(chǔ)免疫在0個(gè)月（出生24小時(shí)內(nèi)）、第1個(gè)月、第6個(gè)月接種基本用藥講課2、卡介苗預(yù)防結(jié)核病。本品系凍干卡介菌活菌苗，免疫力可維持5-10年?；A(chǔ)免疫：出生3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒。禁忌癥：患結(jié)核病、急性傳染病史、腎炎、心臟病、免疫缺陷癥、濕疹或其它皮膚病者。異常局部反應(yīng)：局部潰瘍直徑超過(guò)1cm或潰瘍面較深時(shí)可用少量異煙肼或鏈霉素粉覆蓋潰瘍面，每1-2月?lián)Q藥直至愈合。如同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過(guò)1cm可熱敷處理，口服異煙肼8mg/kg，每日一次，直至淋巴結(jié)縮小。（正常局部反應(yīng)：2周左右出現(xiàn)紅腫、小硬結(jié)，逐漸發(fā)展為小膿包，漸漸潰破形成潰瘍，直徑不超過(guò)5mm，可用龍膽紫涂抹，約8-10周結(jié)痂。）基本用藥講課3、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗常規(guī)免疫：2個(gè)月、3個(gè)月、4個(gè)月，4周歲強(qiáng)化一次，共計(jì)4次。前3次間隔≧28日。禁忌癥：發(fā)熱，患急性傳染病者，免疫缺陷，接受免疫抑制劑治療者。疫苗中含有極微量的新霉素和鏈霉素，有可能導(dǎo)致過(guò)敏者?；居盟幹v課4、吸附百日咳聯(lián)合疫苗有無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗原液、精制白喉和破傷風(fēng)類(lèi)毒素經(jīng)氫氧化鋁吸附制成，其不良反應(yīng)主要由百日咳成分和部分疫苗中含有的2一苯氧基乙醇作為防腐劑可能導(dǎo)致的過(guò)敏。常規(guī)免疫：3個(gè)月、4個(gè)