臨床思維訓(xùn)練輪狀病毒腸炎朱俊芳

第一幕李寶寶，男，8月，由媽媽抱著，爺爺奶奶陪同上午8點(diǎn)到兒科門診就診。李媽媽說李寶寶從大前天晚上吃了蒸南瓜粥后出現(xiàn)嘔吐，當(dāng)天晚上嘔吐2次，前天上午仍有嘔吐，不能吃奶，還有發(fā)熱，體溫38℃-39℃。前天下午去診所灌腸后，沒再吐，體溫38℃左右，但是開始拉肚子，前天拉了3次黃色糊狀或黃綠色稀水樣，昨天增加到8次，進(jìn)食量明顯減少，哭鬧，解紅色凍狀便1次，胸背、四肢皮膚上還出現(xiàn)細(xì)小紅色皮疹。要點(diǎn)：1.李寶寶目前的問題有哪些？2.腹瀉病的定義，如何分類？不同病原腹瀉特點(diǎn)有哪些？3.李寶寶皮疹和腹瀉是否相關(guān)？還有哪些疾病可出現(xiàn)皮疹，舉例說明。4.李寶寶哭鬧的原因分析。1.李寶寶目前的問題有哪些？答：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，食少，哭鬧，皮疹2.腹瀉病的定義，如何分類？不同病原腹瀉特點(diǎn)有哪些？

2.不同病原腹瀉特點(diǎn)有哪些？

答（1）輪狀病毒腸炎四季均可發(fā)病，流行季節(jié)為10月~次年2月，高峰年齡為6個月~3歲，潛伏期為2~3天。起病急，病初常伴上呼吸道感染癥狀，以嘔吐、腹瀉為主要癥狀，大便為蛋花湯樣或黃色水樣便，有少量粘液，一般無臭味。鏡檢白細(xì)胞偶見或無，常并發(fā)等滲性脫水和酸中毒等。輪狀病毒抗原檢測陽性可確診。2.不同病原腹瀉特點(diǎn)有哪些？（2）致病性大腸桿菌腸炎好發(fā)生于5~8月份。起病較緩，大便腥臭，蛋花湯或黃綠色，有粘液。鏡檢有脂肪球、粘液和少量白細(xì)胞。重癥可伴發(fā)熱、脫水和電解質(zhì)紊亂。病程1~2周。大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌。2.不同病原腹瀉的特點(diǎn)有哪些？（3）產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎好發(fā)于5~8月份。起病較急，大便呈水樣或蛋花樣混有粘液，量多。鏡檢無白細(xì)胞。常伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。病程3~7日。大便培養(yǎng)出大腸桿菌。（4）侵襲性大腸桿菌腸炎起病急，腹瀉頻繁，大便呈黏凍狀帶膿血。鏡檢白細(xì)胞和紅細(xì)胞較多，?？梢娡淌杉?xì)胞。多半高熱、惡心、嘔吐、腹痛、里急后重等中毒癥狀。大便培養(yǎng)出大腸桿菌。2.不同病原腹瀉的特點(diǎn)有哪些？（5）空腸彎曲菌腸炎全年均可發(fā)病，但多見于夏季。起病急。大便呈粘液或膿血便，有腥臭。鏡檢見大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。多伴有發(fā)熱、腹痛較劇，可有脫水及酸中毒，易可并發(fā)多器官功能損害。大便培養(yǎng)出空腸彎曲菌。2.不同病原腹瀉的特點(diǎn)有哪些？6）鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎全年均可發(fā)生，但夏秋季多見。以2歲內(nèi)的嬰幼兒，尤以新生兒及嬰兒發(fā)病最常見。起病較急，大便稀糊狀帶有黏凍或膿血，性質(zhì)多變，有特殊臭味。鏡檢有紅、白細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒及全身中毒癥狀。易可并發(fā)敗血癥等。病程遷延。大便細(xì)菌培養(yǎng)出鼠傷寒沙門菌。2.不同病原腹瀉的特點(diǎn)有哪些？（7）真菌性腸炎多發(fā)生于營養(yǎng)不良、免疫功能低下或長期應(yīng)用廣譜抗生者。多為白色念珠菌所致。大便黃稀多泡沫，有時呈豆腐渣樣帶黏液。常伴有鵝口瘡。鏡檢可見真菌孢子及菌絲或大便真菌培養(yǎng)陽性。2.不同病原腹瀉的特點(diǎn)有哪些？（8）諾如病毒性腸炎各年齡組均可發(fā)病，是嬰幼兒腹瀉的常見病原，秋冬至初夏發(fā)病最多，潛伏期數(shù)小時~3天。起病急，以腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐為主要癥狀，大便次數(shù)和性狀與輪狀病毒腸炎相似?？砂榘l(fā)熱、精神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身癥狀。病程2~7天。大便常規(guī)提示糞質(zhì)少，白細(xì)胞很少。大便諾如病毒抗原檢測陽性或RT-PCR檢測到諾如病毒核酸則確診。3.李寶寶皮疹和腹瀉是否相關(guān)？答：是。皮疹（rash）是由病原體或其毒素直接或間接造成皮膚、粘膜的損害，使得毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，導(dǎo)致滲出或出血所致。3.還有哪些疾病可出現(xiàn)皮疹，舉例說明。疾病病原發(fā)熱與皮疹關(guān)系皮疹特點(diǎn)全身癥狀及其他特征麻疹麻疹病毒發(fā)熱3~4天，出疹期熱更高紅色斑丘疹，自頭部→頸→軀干→四肢，退疹后有糠皮樣脫屑和色素沉著呼吸道卡他性炎癥、結(jié)膜炎，發(fā)熱第2~3天口腔黏膜斑風(fēng)疹風(fēng)疹病毒發(fā)熱后半天至1天出疹面部→軀干→四肢，斑丘疹，疹間有正常皮膚，退疹后無色素沉著及脫屑全身癥狀輕，耳后、枕部淋巴結(jié)腫大并觸痛。3.還有哪些疾病可出現(xiàn)皮疹，舉例說明。疾病病原發(fā)熱與皮疹關(guān)系皮疹特點(diǎn)全身癥狀及其他特征幼兒急疹人皰疹病毒6型高熱3~5天，熱退疹出紅色斑丘疹，頸及軀干部多見，一天出齊，次日消退一般情況好，高熱時可有驚厥，耳后、枕部淋巴結(jié)亦可腫大猩紅熱乙型溶血性鏈球菌發(fā)熱1~2天出疹，伴高熱皮膚彌漫充血，上有密集針尖大小丘疹，持續(xù)3~5天退疹，1周后全身大片脫皮高熱，中毒癥狀重，咽峽炎，楊梅舌，環(huán)口蒼白圈，扁桃體炎腸道病毒感染?？刹《究滤_奇病毒發(fā)熱時或退熱后出疹散在斑疹或斑丘疹，很少融合，1~3天消退，不脫屑，有時可呈紫癜樣或水皰樣皮疹發(fā)熱、咽痛，流涕、結(jié)膜炎、腹瀉，全身或頸、枕后淋巴結(jié)腫大3.還有哪些疾病可出現(xiàn)皮疹，舉例說明。疾病病原發(fā)熱與皮疹關(guān)系皮疹特點(diǎn)全身癥狀及其他特征藥物疹發(fā)熱、服藥史皮疹癢感，摩擦及受壓部位多，與用藥史用關(guān)，斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹原發(fā)病并發(fā)癥葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）凝固酶陽性金黃色葡萄球菌多見于5歲以內(nèi)嬰幼兒，早期典型皮損為以眼、口為中心和頸、腋下、腹股溝皺褶部位為主的紅斑，迅速波及全身。1~2天后，紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛性大皰或表皮剝脫，似燙傷樣，尼氏征陽性。皮膚觸痛明顯，小嬰兒表現(xiàn)為拒抱和哭鬧。后期眼、口周圍出現(xiàn)特征性發(fā)射狀結(jié)痂或皸裂。無粘膜受累。原發(fā)感染灶可在皮膚、鼻咽部、結(jié)膜或外耳道、新生兒臍部等4.寶寶哭鬧的原因分析患兒哭鬧不安，大便呈果醬樣，需要警惕腹瀉伴隨其他腸道病毒感染是引起的嬰幼兒腸套疊的主要原因。因其腸蠕動失去正常節(jié)律，腸環(huán)肌發(fā)生持續(xù)性痙攣，腸近端劇烈蠕動，逐漸將痙攣的近端推入遠(yuǎn)端的腸腔內(nèi)。此時行腹部B超或X線片，明確診斷，及時處理。第二幕

補(bǔ)充資料體檢：T38.5℃、P140次/分、R40次/分、Wt10kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，脫水外貌，精神萎靡，面色略蒼白，皮膚干燥，軀干部可見細(xì)小紅色皮疹，高于皮面，皮膚彈性差，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱無畸型，前囟凹陷，眼窩凹陷。面色略蒼白，呼吸深大，口唇干燥，櫻紅色，咽部稍充血，雙肺呼吸音清，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部查體不配合，腹部無明顯包塊，腸鳴音活躍。脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。要點(diǎn)1.小兒腹瀉易感因素？輪狀病毒腸炎發(fā)病機(jī)制2.脫水如何分度？如何補(bǔ)液治療？小兒腹瀉的易感因素1.消化系統(tǒng)發(fā)育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。2.免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟消化道有三個防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)小兒腹瀉的易感因素SampsonH.A.JAllergyClinImmunol2003;111:S540-7成熟腸道屏障不成熟腸道屏障小兒腹瀉的易感因素3.正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。小兒腹瀉的易感因素4.嬰兒生長發(fā)育較快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。5.人工喂養(yǎng)比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會高10倍

牛乳營養(yǎng)成分的破壞。

乳具的消毒?！皾B透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出。“腸道功能異常”性腹瀉：腸道運(yùn)動功能異常。不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制病毒侵入小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少

葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

脫水由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水:按脫水程度分：輕、中、重度脫水。由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

黏膜唇黏膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克等滲性脫水（isotonicdehydration）

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等比例丟失，血Na在130～150mmol/L之間。

特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化。12低滲性脫水（hypotonicdehydration）：

細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較重。細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁

不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出

血，腦血栓。

高滲性脫水（hypertonicdehydration）：

常由醫(yī)源性引起，失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

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