江西胰腺囊性腫瘤診治進展的困惑和爭議

胰腺囊性腫瘤的診治進展

——困惑和爭議梁

廷

波浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2017.9背景至少1%的住院患者中有胰腺囊性病變其中60%以上是胰腺囊性腫瘤

（Pancreaticcysticneoplasms,

PCNs）PCNs種類繁多：SCN、MCN、SPN、IPMN、CNET、導管腺癌囊性變、腺泡細胞囊性腫瘤等等病變性質涉及良性、癌前病變、癌一當檢出，醫(yī)生和病人面臨的共同問題：是什么類型？良性還是惡性？怎么鑒別？需要手術嗎？需要隨訪嗎？曾經，治療是這樣子的……病人（恐慌，焦慮）：醫(yī)生，我胰腺長了一個東西，會不會是胰腺癌啊？醫(yī)師（順水推舟）：胰腺上的東西可要小心，你的片子雖然看起來不像胰腺癌，但性質不好說，寧可錯殺一萬不可放過一個……萬一是胰腺癌或者將來演變成胰腺癌就后悔莫及了！病人：那趕快給我開刀吧?。‘嬐庖簦阂认偈中g風險死亡率2-5%圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率40-60%長期內（分泌）困外（分泌）擾胰腺囊性腫瘤的診治現狀PCN確診率仍然低于50%，有些術后病理也較難確診開展多學科聯合診治，綜合患者的臨床表現、實驗室檢查、影像及病理，制定干預策略放射影像超聲影像消化內科腫瘤內科病理科外科診斷策略臨床表現：腹痛、黃疸、胰腺炎血腫瘤標記物檢測：癌變？常規(guī)US及EUS：篩查CT：位置及范圍、數量，單房／多房

鈣化強化MRI及MRCP：位置及范圍、數量，單房／多房強化與胰管的關系EUS-FNA及囊液分析：診斷敏感度及特異度均較高，細胞學檢查及囊液分析有助于鑒別診斷一、如何鑒別診斷？鑒別診斷--generalprinciplesFromJohnHopkinsHospital/pancreas/professionals/ipmn.php鑒別診斷--generalprinciples曾經，影像檢查報告是這樣子的……什么類型？什么叫良性？有否可能是癌前病變或交界惡性？哪種類型的囊腺瘤？SCN？MCN？IPMN？什么類型？良性？影像診斷僅有描述而沒有實際診斷！MRCPCT增強CT增強現在，我們團隊的報告是這樣的……CTvs.MRI：

孰優(yōu)孰劣？胰腺囊性病變最佳的無創(chuàng)影像學檢查手段是MRI／MRCP！CTMRI/MRCP優(yōu)勢可清晰顯示腫瘤鈣化組織對比度佳能夠更好的評估胰管系統、顯示囊內間隔、壁結節(jié)及胰管交通情況多灶性病變檢出率高劣勢放射性及碘對比劑的腎毒性高估主胰管（MPD）受累顯示鈣化能力不足胰腺囊性病變最佳的無創(chuàng)影像學檢查手段是MRI／MRCP！Fukuoka指南2016更新EUS可準確診斷壁結節(jié)及腫瘤侵犯，在診斷腫瘤惡性表現上最具優(yōu)勢。囊液CEA、淀粉酶及細胞學檢測對鑒別診斷極有幫助，但無法有效鑒別IPMN和MCN。日本學者不建議對具有“擔憂特征”及“高危因素”的IPMN患者行EUS-FNA檢查，認為可能造成腫瘤的腹腔及胃壁種植。Pancreatology

(2017)1-16EUS-FNA的診斷價值EUS-FNA的價值：2015美國胃腸病學會指南推薦對具有高危因素（直徑大于3cm，主胰管擴張，有實性成分）的PCN行EUS-FNA檢查。EUS-FNA的診斷敏感度約60%，特異度達90%。囊液淀粉酶水平無法鑒別IPMN與MCNEUS囊液分析：notwhatitlookslikeMCN的囊液淀粉酶水平約6800U/mL假性囊腫的囊液淀粉酶顯著高于PCN惡性黏液性PCN的囊液淀粉酶水平低于良性PCN囊液淀粉酶水平無法鑒別IPMN與MCNEUS囊液分析：notwhatitlookslikeMCN與IPMN的囊液淀粉酶水平相似囊液淀粉酶水平不能用于鑒別兩者Fukuoka指南2016更新EUS囊液分析：notwhatitlookslike囊液CEA水平低不能排除黏液性腫瘤IPMN的囊液淀粉酶不一定升高二、如何把握手術適應癥和時機？PCN手術治療的總體原則——2015AGA指南AGA指南認為：若腫瘤具有實性成分并伴有胰管擴張應接受手術治療。AGA指南同時建議PCN手術應在經驗豐富的胰腺中心進行。常見種類胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤（Intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN）漿液性囊性腫瘤（Serouscysticneoplasm,SCN）粘液性囊性腫瘤（Mucinouscysticneoplasm,MCN）實性囊性假乳頭狀腫瘤（Solidpseudo-papillaryneoplasm,SPN）“Worrisomefeatures”擔憂特征

囊腫直徑≥3cm強化的壁結節(jié)<5mm囊壁增厚強化主胰管直徑5-9mm主胰管管徑變化明顯，伴遠端胰腺萎縮周圍淋巴結腫大血清CA19-9水平升高腫瘤生長速度>5mm/2年

未強化的壁結節(jié)(2012Fukuoka)無無紅色部分為更新內容“high-riskstigmata”高危因素胰頭囊性腫物導致梗阻性黃疸強化的壁結節(jié)>5mm主胰管直徑>10mm強化的壁結節(jié)(2012Fukuoka)IPMN惡性高危因素的判定(Fukuoka診治指南2016更新)2012年Fukuoka指南：手術指征——IPMNFukuoka指南2016更新主胰管型IPMN手術治療：主胰管直徑>10mm、梗阻性黃疸及壁結節(jié)無需限期手術，密切隨訪：主胰管直徑5-9mm分支胰管型IPMN手術治療：High-riskstigmata；囊腫直徑≥2cm的年輕患者；Worrisomefeatures伴有主胰管受累、壁結節(jié)≥5mm或細胞學提示惡性觀察隨訪：其他手術指征——SCN腫瘤特性：為良性腫瘤，癌變風險不足1%腫瘤越大生長速度越快，若直徑>4cm，生長速度可達2cm／年手術指征：產生臨床癥狀：壓迫、消化道梗阻等無法與其他惡性或具有惡性潛能的其他PCN相鑒別[1]腫瘤大小并非決定因素，但若直徑>6cm，建議手術[2]：惡性風險增加[1]KhalidA,BruggeW.ACGpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofneoplasticcysts.AmJGastroenterol2007;102:2339–2349.[2]SakarofasGH,SmyrniotisV,Reid-LombardoKM,etal.Primarycysticneoplasmsofthepancreasrevisited.PartIV:rarecysticneoplasms.SurgOncol2012;21:153–163.Gut2012;61:746e751.SCN初診的腫瘤大小不能作為決定是否密切隨訪或手術的依據。寡囊型SCN、其他器官惡性腫瘤史、年齡與腫瘤生長速度相關。初診7年內腫瘤的生長速度緩慢，但此后增快明顯。腫瘤生長速度手術指征——MCN癌前病變，可發(fā)展為黏液性囊腺癌95-99%為女性，40-50歲

（Mother）研究認為MCN的終生惡變率達100%，因此對于可耐受手術的MCN患者，均應行手術治療。手術方式主要為遠端胰腺切除（腫瘤大多位于胰體尾）具有癌變風險的腫瘤（>4cm、壁結節(jié)、周圍“蛋殼樣”鈣化），應按胰腺癌手術切除并行淋巴結清掃[1]腫瘤<4cm且不伴有壁結節(jié)的患者，可選擇中段胰腺切除、保留脾臟的遠端胰腺切除等[2][1]ZamboniG,ScarpaA,BoginaG,etal.Mucinouscystictumorsofthepancreas:clinicopathologicfeatures,prognosisandrelationshiptoothermucinouscystictumors.AmJSurgPathol2011;212:590–600.[2]SpertiC,BeltrameV,MilanettoAC,etal.Parenchyma-sparingpancreatectomiesforbenignorborder-linetumorsofthepancreas.WorldJGastrointestSurg2010;2:272–281.手術指征——SPN好發(fā)于年輕女性，具有惡性潛能所有的SPN均應手術切除術后5年生存率達95%復發(fā)的高危因素：男性，腫瘤大，年齡小，R1／R2切除，術中腫瘤破裂術后隨訪：復發(fā)再切除的病人可能再度復發(fā)，時間跨度甚至長達15年[1]建議對SPN術后病人終身隨訪！[1]KatzMH,MortensonMM,WangH,etal.Diagnosisandman-agementofcysticneoplasmofthepancreas:anevidencebasedapproach.JAmCollSurg2008;207:106–120.三、術后需要長期隨訪嗎？IPMN的術后隨訪所有的IPMN術后均應規(guī)律隨訪IPMN具有較高的復發(fā)或并發(fā)胰腺癌風險復發(fā)的時間跨度可長達10年以上，故建議患者終生隨訪監(jiān)測對高?；颊撸ㄒ认侔┘易迨?，切緣為高級別瘤變，病理非腸型IPMN）建議每半年復查一次CT/MRI，其他病人可半年至一年復查一次。惡性IPMN的隨訪計劃與胰腺癌相同。78例接受IPMN根治性切除術6例局部復發(fā)IPMN術后需要長期隨訪，特別是術中切緣仍陽性的病例！JAmCollSurg2007;204:987–995.172例接受IPMN根治性切除術，中位隨訪時間64mo6例在隨訪期間發(fā)生胰腺癌AmJSurg.2012Jul;204(1):44-8130例接受IPMN根治性切除術，中位隨訪時間36mo22例（17%）在隨訪期間復發(fā)估計的1，5，10年癌變率分別為：1%，7%，38%JAmCollSurg.2013April;216(4):657–667.病理檢查無惡性成分的MCN術后無需長期隨訪(2012Fukouka指南)[1]惡性MCN應按照胰腺導管腺癌的標準術后規(guī)律復查隨訪MCN的術后隨訪[1]TanakaM,Fernandez-delCastilloC,AdsayV,etal.Internationalconsensusguidelines2012forthemanagementofIPMNandMCNofthepancreas.Pancreatology2012;12:183–197.四、非手術的低危PCN需要長期監(jiān)測嗎？AGA指南建議5年后可終止隨訪70歲，男性2006年偶然發(fā)現胰頭部囊實性腫塊（2cm），無癥狀，無worrisomefeatures及high-riskstigmataEUS-FNA后確診為BD-IPMN此后每年隨訪一次Annsurg,2017低危PCN真的不需要長期隨訪？2016年，腫塊生長至2.8cm，并發(fā)現囊壁強化灶（藍色箭頭）EUS-FNA證實為腺癌，遂行保留幽門的Whipple術術后病理提示分支胰管型IPMN伴浸潤性腺癌Annsurg,2017隨訪五年以上的病例此后腫瘤體積繼續(xù)增大的約44%，其中隨訪至5年穩(wěn)定的病例此后體積增大的約占19%隨訪5年穩(wěn)定的腫瘤癌變率約31.3/100,000，普通人群僅為7.04/100,000.AlgorithmforthemanagementofBD-IPMN(2016Fukuokaupdate)隨訪5年以上的非手術BD-IPMN患者癌變率為9.9%

Gastroenterology.2017Jul

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非手術的BD-IPMN主張長期隨訪！長期隨訪BD-IPMN，隨訪10年癌變率達20%2.4%20%五、常見誤診有哪些？常見誤診分析因不同類型的PCN生物學行為及惡性潛能截然不同，誤診往往造成過度手術或漏診早期惡性腫瘤！常見誤診：微囊型SCN誤診為pNET或SPN寡囊型SCN誤診為MCN假性囊腫

誤診為MCN或IPMNSPN與pNET無法有效鑒別淋巴上皮囊腫

誤診為MCN病例1：SCNorpNET,orSPN?女性，27歲，無任何癥狀，血腫瘤標記物均正常CT提示胰體尾動脈期強化病灶患者接受了保留脾臟的腹腔鏡下胰體尾切除術術后病理證實為SCN腫瘤剖面類似實性可見立方上皮組成的微囊狀結構病例1：SCNorpNET,orSPN?病例2：MCN?IPMN？44歲，女性，反復腹痛2月余，發(fā)現胰體尾部囊性腫物1月CA19-948.6U/mL↑病例2：MCN?IPMN？術前診斷MCN，行腹腔鏡下胰體尾切除術術中經胰管注射美藍見囊內染色，囊液AMY2880U/mL，CEA96.7ngmL我院及UCLA病理：黏液性囊腺瘤，囊壁可見卵巢樣間質（ER+，PR+）胰管內注射美藍后的標本術后病理病例2：MCN?IPMN？GroganJR,SaeianK,TaylorAJ,QuirozF,DemeureMJ,KomorowskiRA.Makingsenseofmucin-producingpancreatictumors.AJRAmJRoentgenol2001;176:921–9.MorelA,MarteauV,ChambonE,GayetB,ZinsM.PancreaticmucinouscystadenomacommunicatingwiththemainpancreaticductonMRI.BrJRadiol.2009Dec;82(984):e243-5.MCN6.8%與胰管相通！UCLA回復：Regardingcase:SU15-089-Case1661(2015-08413)He,XThepathologistreply:ThepresenceofacommunicationbetweenthecysticlesionandthemainpancreaticductcannotbeusedasadefinitecriterionfordiagnosingIPMN,asthiscanbeobservedinupto7%ofMCN.

MCNsaredefinedbythepresenceofovarian-typestromainpathologicalexaminations,asthisisthenecessarycharacteristicthatdifferentiatesMCNsfromIPMNs(pleaseseereferences).Thelesioninthiscasehastheovarian-typestroma,whichwasconfirmedbyimmunohistochemistry.

Pleaseletmeknowifthereareanyadditionalquestions.Thankyou,

Dr.Tatishchev囊腫與胰管相通并不能排除MCN的診斷！卵黃樣基質是MCN的特異病理表現！病例2：MCN?IPMN？49歲女性，左上腹疼痛1月胰腺增強CT及增強MR提示：胰腺尾部單囊性腫塊術前診斷MCN，行腔鏡胰體尾切除，病理提示SCNCTMR病例3：SCNorMCN?Fig5.tif35歲女性，體檢發(fā)現胰腺占位5月胰腺增強CT、增強MR及超聲造影均提示：胰腺尾部囊實性占位，SPN或囊腺瘤考慮，不典型胰腺癌不能除外術前診斷SPN，行腔鏡胰體尾切除+脾臟切除術CTMRI病例4：SPNorpNET?我院常規(guī)病理：PNET，G1，大小2.5x2cm，核分裂<1個/10HPF，斷端切