pcos診療及英文病例問診

Polycysticovariansyndrome

吉林市中心醫(yī)院

婦產科

安曉汾JilinCentralHospitalobstetricsandGynecologyCasestudy

_clinicaldialogueCasesummaryA23-year-oldmorbidlyobese,gravida0,whopresentedtothegynecologyofficeforevaluationofirregularmensessincemenarche.Thepatientstatedthatonaverage,shehas1periodevery5-6months.Whensheisonherperiod,shebleedsveryheavily,passinglargeclotswithalotofabdominalcramping.Shealsocomplainedaboutexcessivefacialhair,whichrequireshertoshaveatleastonceseveraldays,andalotofhaironherabdomenanarmsaswell.Shedeniedanychangeinhervoiceorincreaseinthesizeofhermuscles.Shehasbeenmorbidlyobesesinceshewasayoungteenager.Shedeniedanyheadaches,blurredvision,ordischargesfromhernipples.Shealsodeniedanyhyper-orhypothyroidismsymptoms.Shehasneverhadanysurgeryinthepast.Shewasunabletoconceivedespiteoneyearofactivelytrying.Sheisnotcurrentlytakinganymedicationandhasneverusedanyformofcontraception.8.Haveyounoticedanychangesonyourvoiceorexcessivehairloss?

?----Idong’tthinkso

.

9.Haveyouanyproblemswithyourthyroidgland?----NotthatIknowof

.10.Haveyoueverexperiencedsomethinglikedryskinfatigue,moodswingsoranydepression

?---No,notreally11.whataboutheadaches,visionchange,ordischargefromyournipples?--no.

12.

Well,let’stalkalittlebitaboutyourweightchangeovertime

?----Ihavebeenoverweightformostofmylife.IwasontheheavysidesinceIwasakidandIgainedanother40to50poundsaftercollege(1pounds=0.45359237kg)

.

13.Haveyoudoneanythingtocontrolyourweight?

?----Iamtryingtoexciseandeathealthy,butIhavn’thadanytypeofsurgeries

.14.

Isthereanythingelsethatyouwouldliketotalkabout?----Notfornow..

15.Verygood,next,wewuldneedtodoaphysicalexaminationincludingpelvic----Alright.Physicalexaminationincludingpelvicexam

Shewasclearlyhirsute(Ferriman-Galloweyscoreof10),especiallyinthechinandmid-abdominalregion.Herbodymassindex(BMI)was31.Herpelvicexaminationwasunremarkable,includingnoevidenceforclitoromegaly,butitwasverydifficulttoappreciateheruterusandadnexasecondarytopatient’sbodyhabitus.Therestofherphysicalexaminationwasunremarkable.ATVUS(transvaginalultrasound)wasperformed,whichrevealedanormalappearinguterus,withanendometrialthicknessof20mmandbilateralnormalovaries

1.

MissWang,basedonyourhistoryandexaminationtoday,youmostlikelyhaveaconditioncalledPCOS,orpolycysticovariansyndrom.----Whatisthat?2.Well,PCOSisaconditionthatcausesirregularmenstrualperiodsbecausemonthlyovulationisnotoccurring.Inaddition,yourlevelsofmalehormones(androgens)areelevated,whichleadstoexcessivehairgrowth.Theovariesmaylooktotallynormalorslightlylargerthannormalovaries,andhavetwicethenumberoffollicles(smallcysts).PCOSiscommon,anditaffectsIin5(20%)ofwomen.

discuss3.WhatcausesPCOS

.

--ThecauseofPCOSremainstobedefined.PCOSsometimesrunsinfamilies.ThesymptomsofPCOSarealsorelatedtoabnormalinsulinlevels.Insulinisahormonethatregulatesthelevelofbloodglucose.ifyouhavePCOS，yourbodymaynotrespondtothehormoneinsulin(knownasinsulinresistance),sothelevelofglucosemaybehigher.Topreventtheglucoselevelsfromincreasing,yourbodyproducesmoreinsulin.Highlevelsofinsulincanleadtoweightgain,irregularperiods,infertilityandhigherlevelsoftestosterone..

4.WhatcouldPCOS

meanstomylong-termhealth?--IfyouhavePCOS,youareatgreaterriskofdevelopingsomelong-termhealthproblemssuchasdiabetes,highbloodpressure,heartdisease,laterinlifeyoucanevendevelopcancerWithfewerperiods(lessthanthreeayear),theendometriumcanovergrowandbecomethicken.Thismayleadtoendometrialhyperplasia,aprecancerouschange,andeventuallycancerinasmallnumberofwomen.Forthisreason,sinceyouhavenothadyourperiodfor5monthsand20cmofendometrialthickness,Iwouldliketorecommendanendometrialbiopsyasournextstep.5.WhatshouldIdotoreducetheriskofdevelopingthoselong–termhealthproblems?

--Ahealthylifestyleincludinghealthybalanceddietandregularexciseswouldbebeneficial.Youshouldaimtokeepyourweightwithinanormalrange(BMIbetween19-25).Thebenefitofweightlossinclude:alowerriskofdevelopinginsulinresistanceanddiabetes;alowerriskofheartproblems;alowerriskofdevelopinguterinecancer;moreregularperiods;anincreasedchanceofbecomingpregnant;reductioninacneanddecreasinghairgrowthovertime.

多囊卵巢綜合征病因不明診斷標準不統(tǒng)一無確切發(fā)病率資料，但有龐大病人群治療需針對不同需求多囊卵巢綜合征的特點PCOS的病因PCOS確實切病因尚不清楚流行病學占生育年齡婦女5～10％占無排卵性不孕30～60％，有報道達75％國內局部地區(qū)小規(guī)模流行病學調查，育齡婦女患病率分別為6.46％～7.2％我國尚缺少全國性、大樣本、多中心研究PCOS是育齡婦女最常見的內分泌紊亂性疾病醫(yī)生應該做什么？作出診斷處理患者的問題調整月經抗雄誘導排卵減重將遠期風險告訴患者改善胰島素抵抗的狀態(tài)保護內膜PCOS的診斷1935年，SteinandLeventhal首先描述了PCO,1990年，NIH制定PCOS共識2003年，ESHRE/ASRMRotterdamPCOS診斷共識2006年，AndrogenExcessSociety(AES)的診斷共識2021年，中華醫(yī)學會婦產科分會內分泌學組提出專家共識診斷標準卵巢多囊改變排卵障礙高雄激素血癥高雄激素表現(xiàn)+or+or+or排除標準+排除標準其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，其他引起排卵障礙的疾?。焊呙谌樗匮Y，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經，以及甲狀腺功能異常卵巢多囊改變排卵障礙高雄激素血癥高雄激素表現(xiàn)+排除標準+or+or+or經典型PCOS未將PCO作為診斷的主要病癥NIH:NationalInstitutesofHealth美國國立衛(wèi)生研究院卵巢多囊改變排卵障礙高雄激素血癥高雄激素表現(xiàn)+排除標準+or+or+or2003年，ESHRE/ASRMRotterdamPCOS診斷共識經典型月經規(guī)律型無高雄型強調‘排除其他病因’為PCOS診斷標準的一項內容卵巢多囊改變排卵障礙高雄激素血癥高雄激素表現(xiàn)+排除標準+or+or+or經典型月經規(guī)律型2006年AES〔AndrogenExcessSociety〕標準2006年AES〔AndrogenExcessSociety〕標準高雄＋排卵障礙高雄＋PCO高雄＋排卵障礙＋PCO2021年衛(wèi)生部診斷標準共識3條中符合2條稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側或雙側卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml卵巢多囊改變排卵障礙高雄激素血癥高雄激素表現(xiàn)+排除標準+or+or+or2021年衛(wèi)生部診斷標準共識診斷共識經典型無高雄型日本PCOS診斷標準月經異常〔無月經、稀發(fā)月經、無排卵周期〕LH增高，F(xiàn)SH正常，LH/FSH值上升超聲提示PCO稀發(fā)排卵或無排卵-1初潮兩年未建立規(guī)律月經閉經〔停經時間超過3個以往月經周期或月經周期≥6個月〕月經稀發(fā)〔≥35天及每年≥3個月不排卵者〕月經規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù)稀發(fā)排卵或無排卵-2BBTB超監(jiān)測排卵月經后半期孕酮測定FSH和E2水平正常排除低促性腺激素性性腺功能減退排除卵巢早衰明確是否排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)

痤瘡是一種慢性毛囊皮脂腺炎癥機制：DHT刺激皮脂腺分泌過盛導致皮脂中的游離脂肪酸過高，亞油酸過低；痤瘡丙酸菌感染面部、前胸和后背等處連續(xù)3月以上多發(fā)痤瘡高雄激素的臨床表現(xiàn)

多毛主要是性毛增多性毛〔sexsualhair〕：對性激素有反響的毛，主要生長于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位發(fā)生率：約70%高雄激素血癥總睪酮：高于實驗室參考正常值游離睪酮指數(shù)：〔FAI〕=總睪酮/SHBG濃度×100，高于實驗室參考正常值游離睪酮：高于實驗室參考正常值任何一項指標升高均可確診PCOPCO不是PCOS婦女所特有正常妊娠婦女卵巢8-25％B超呈現(xiàn)PCO服用避孕藥的婦女14％B超呈現(xiàn)PCOPCO測量方法陰道超聲較準確早卵泡期(月經規(guī)律者)或無優(yōu)勢卵泡時超聲檢查卵巢體積計算：0.5×長×寬×厚〔ml〕卵泡數(shù)目測量應包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù)卵巢多囊性改變：一側或雙側卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10mlPCO≠PCOS，PCOS≠PCO關于青春期PCOS青春期多有月經不規(guī)律或稀發(fā)排卵，并且多數(shù)青春期少女會有一過性雄激素升高月經紊亂以及高雄病癥的原因可能是由于HPO軸處于發(fā)育成熟的過渡階段，也可能是由于PCOS所導致的因此在青春期不應過度診斷PCOS，但是對于月經紊亂以及高雄病癥應積極給予治療青春期少女初潮后月經的轉歸肥胖的診斷標準分類BMI（kg/m2）相關疾病的危險性*體重過低＜18.5低（但其他疾病危險性增加）正常范圍18.5-22.9平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危險：糖尿病，高血壓，CAD亞洲成人根據(jù)BMI對體重的分類

中心性肥胖的診斷標準臀圍比〔腰圍cm/臀圍cm，WHR〕中心性肥胖的切點：男性≥0.9，女性≥0.8中國預防醫(yī)學科學院等對11個省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調查結果中心性肥胖的診斷標準

腰圍

中國肥胖問題工作組表示中心性肥胖的切點：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有關，WHO〔1998〕認為腰圍較WHR更適合于測量中心性肥胖代謝綜合征的診斷標準-1

國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識定義〔2005年，柏林〕必須條件：中心性肥胖腰圍切點如下：①歐裔人：男性≥94cm，女性≥80cm②中國人：男性≥90cm，女性≥80cm③其他人種：采用種族特異性的腰圍切點代謝綜合征的診斷標準-2

另加以下4項中的任意兩項：①TG升高〔＞1.7mmol/L，＞150mg/dl〕，或已接受針對脂質異常的特殊治療②HDL-ch降低〔男＜1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或已經接受針對此脂質異常的特殊治療〕③血壓增高，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmH，或已經被確診為高血壓接受治療者④空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L〔100mg/dl〕，或已經被確診為糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/〔100mg/dl〕，強烈推薦口服葡萄糖耐量試驗，但口服葡萄糖耐量試驗并非為診斷代謝綜合征所必需黑棘皮癥病因尚不十清楚確，通常認為可能是刺激了表皮內的酪氨酸激酶生長因子受體信號通道。有證據(jù)說明胰島素起了一定的作用，嚴重的胰島素抵抗常常合并有黑棘皮病。多發(fā)生于皮膚皺褶部位，如頸、腋窩、腹股溝、乳頭下、臍窩、肛門外生殖器等處高雄激素血癥的女性黑棘皮病的發(fā)生率為5%～29%。肥胖與黑棘皮病關系密切，兩者呈正相關。皮疹的變化不僅與肥胖程度相關，而且隨體重的下降而減輕。對肥胖型黑棘皮病，必須糾正肥胖，積極參加體育鍛煉，控制飲食以減肥，隨著體重的下降，黑棘皮病也就隨之治愈PCOS的治療調整月經周期高雄血癥及臨床表現(xiàn)〔痤瘡和多毛〕的治療胰島素抵抗的治療促排卵治療生活方式調整PCOS的干預策略及治療原那么減重前后患者月經及排卵的比較*與減重≤5％及＜10％組比較，P＜0.05**減重前后三組患者睪酮的比較**與減重前比較，P＜0.05*減重前后三組患者胰島素的比較**與減重前比較，P＜0.05控制月經孕激素高雄激素血癥和高雄激素病癥的治療復方短效口服避孕藥，具有抗雄激素效果者更佳抑制LH分泌，減少雄激素但停藥后雄激素分泌可能再次升高口服避孕藥〔OralContraceptive，OC〕PCOS是系統(tǒng)性代謝疾病，因此在應用口服避孕藥期間，應定期監(jiān)測血脂和血糖的變化，有報道OC可能對糖和脂代謝有不利影響用藥前應排除禁忌癥青春期應用應充分知情同意口服避孕藥〔OralContracep