房顫與卒中危險因素評估

心房顫動與卒中危險評估血栓栓塞性疾病的分類動脈血栓：如ACS，動脈源性缺血性腦梗靜脈血栓：VTE，包括PE心腔血栓：心室血栓，心房血栓血栓栓塞性疾病的病因絕大多數(shù)與血管或心腔的病變有關(guān)（包括動脈，靜脈和心室血栓）只有一種與心律失常有關(guān)：心房顫動所有心律失常中，只有心房顫動與血栓栓塞性疾病直接相關(guān)心房顫動介紹心房顫動的病理生理心房顫動的流行病學(xué)心房顫動的治療策略心房顫動卒中風(fēng)險心房顫動抗凝治療出血風(fēng)險心房顫動介紹心房顫動的病理生理心房顫動的流行病學(xué)心房顫動的治療策略心房顫動卒中風(fēng)險心房顫動抗凝治療出血風(fēng)險心房顫動的臨床特點患者可有心悸，也可無癥狀。心房顫動可能誘發(fā)其他急性情況，如心衰，心肌缺血等體檢有心律絕對不齊，短絀脈心電圖竇性P波消失，代以頻率振幅不等的f波，頻率一般在350次/分以上，RR絕對不整心房顫動竇性心律心房顫動心房顫動的心電圖特點心房顫動的分類初發(fā)性：初次發(fā)作陣發(fā)性：持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性：不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律長程持續(xù)性：房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準備導(dǎo)管消融永久性：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期心房顫動的病因合并于基礎(chǔ)心臟?。簬缀跛械男呐K疾病都可以合并房顫，其中以風(fēng)濕性心臟瓣膜病，心肌病，冠心病，高血壓，心衰為多心外疾病：如甲亢遺傳因素？孤立性房顫？我國不同危險因素的房顫發(fā)生風(fēng)險

左圖顯示了我們國家在2001-2012年期間，不同危險因素下，發(fā)生房顫的風(fēng)險。風(fēng)心病高居榜首，其次是擴心病，心衰，甲亢，冠心病，COPD，糖尿病，高血壓，老年，腎功能不全CHEST2015;147(1):109-119關(guān)于“孤立性房顫”美國和歐洲指南指南一致，不建議使用“孤立性房顫”的概念——2014AHA/ACC/HRSGuidelinesforthemanagementofpatientswithAF——EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehw210心房顫動介紹心房顫動的病理生理心房顫動的流行病學(xué)心房顫動的治療策略心房顫動卒中風(fēng)險心房顫動抗凝治療出血風(fēng)險心房顫動的主要病理生理變化主要來自心房實際喪失了收縮與舒張的功能，處于“靜止”狀態(tài)心房撲動雖可能有快速微弱的收縮功能（一般超過300次/分），但實際效果應(yīng)與房顫基本相同心房顫動的基本影響影響心功能，出現(xiàn)心衰或是心衰加重，甚至休克加重已有的心肌缺血極快的心室率（如合并預(yù)激）可造成嚴重室性心律失常形成心房血栓，進而造成卒中和體循環(huán)栓塞（以左房血栓為主，右房也可產(chǎn)生）房顫的危害心衰心梗癡呆其他血管栓塞心房內(nèi)形成靜脈樣血栓血栓脫落，隨血流到腦部，形成缺血性卒中房顫患者心房血流減慢，易產(chǎn)生渦流和非房顫患者相比，瓣膜病房顫患者卒中的發(fā)生風(fēng)險增高17倍，非瓣膜病房顫高5倍所有卒中的15～20％是由AF導(dǎo)致的AF患者每年卒中發(fā)生率約為3～4％3WolfPA,etal.Stroke.1991;22：983-988.AmericanCollegeofCardiology.CardioSmart.Atrialfibrillation.2010.HartRG,PearceLA.Stroke2009;40:2607–10.房顫是卒中的獨立危險因素XuGL,etal.CerebrovascDis2007;23:117–120CerebrovascDis.2011;31(5):419-26.P<0.001P<0.0011倍1年致殘率升高近1倍3倍1年死亡率升高近3倍4.7倍1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加4.7倍AFINR未達標(biāo)組AFINR達標(biāo)組無AF組P=0.000vs無AF卒中后1年1.00.80.60.40.20房顫顯著增加卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的風(fēng)險心房顫動介紹心房顫動的病理生理心房顫動的流行病學(xué)心房顫動的治療策略心房顫動卒中風(fēng)險心房顫動抗凝治療出血風(fēng)險世界范圍內(nèi)校正年齡的房顫患病率Circulation.2014February25;129(8):837–847.非洲歐洲日本全球男女房顫患病率的比較從目前已有的數(shù)據(jù)來看，全球房顫患病率存在性別差異，普遍地區(qū)男性高于女性。NatRevCardiol.2016Jun;13(6):321-32.房顫的發(fā)病率對比1990年和2010年房顫的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)不論男性還是女性，2010年房顫的發(fā)病率都比1990年明顯增長Circulation.2014February25;129(8):837–847.房顫的死亡率（校正年齡）從1990-2010年二十年期間，房顫死亡率逐年上升，女性房顫患者死亡率總的高于男性房顫患者Circulation.2014February25;129(8):837–847.房顫相關(guān)的傷殘調(diào)整生命年

（DALYs）房顫相關(guān)的DALYs在過去二十年間仍然是呈上升狀態(tài)，說明房顫的治療并不夠，甚至還遠遠不足，未來房顫的管理仍需大大加強Circulation.2014February25;129(8):837–847.6000500040003000200010000中國和美國房顫患者人數(shù)比較至2050年，中國60歲以上人群中預(yù)計至少將有520萬男性和310萬女性患房顫。TseHFetal.HeartRhythm2013;10:1082–86000500040003000200010000AdultswithAF,1000s60–6460–6960–7460–7960–85男性Age(years)AdultswithAF,1000s60–6460–6960–7460–7960–85女性Age(years)205020252050202520002000205020252050202520002000中國美國中國心血管病報告2005

心房顫動流行病學(xué)中國2030年人口年齡分布預(yù)測中國心血管病報告2012我國房顫患病率我國房顫患病率隨年齡增加而增長。70歲以前，男性患病率大于女性，70歲以后，女性患病率高于男性CHEST2015;147(1):109-119我國房顫相關(guān)卒中的患病率房顫相關(guān)卒中的患病率在11年間增長了超過13倍CHEST2015;147(1):109-119中國非瓣膜病房顫卒中患病率周自強,中華內(nèi)科雜志

2003;42:157心房顫動介紹心房顫動的病理生理心房顫動的流行病學(xué)心房顫動的治療策略心房顫動卒中風(fēng)險心房顫動抗凝治療出血風(fēng)險十五年來房顫治療策略的變化

2001年指南節(jié)律控制—室率控制—抗凝2006年指南室率控制—抗凝—節(jié)律控制2010年指南抗凝—室率控制—節(jié)律控制2016年指南

整體治療

整體治療的任務(wù)目標(biāo)1.急性室率或節(jié)律控制

血流動力學(xué)穩(wěn)定2.致病因素的處理

心血管危險減低3.評價卒中風(fēng)險

卒中預(yù)防4.評價心率

改善癥狀和左室功能5.評價癥狀

節(jié)律控制改善癥狀改善生存：1.2.3.4.改善生活質(zhì)量，自理和社活動能力：1-5——2016ESC房顫處理指南整體治療的基本內(nèi)容患者參與：患者知情和主動參與多學(xué)科團隊：在一個多學(xué)科慢性房顫治療團隊中共同工作技術(shù)工具：治療團隊中支持處理決定的導(dǎo)航系統(tǒng)進入所有房顫治療流程：由房顫治療團隊支撐的復(fù)合處理決定從四個維度提出了房顫治療的整體流程，試圖使所有患者都能及時接受最優(yōu)治療并增強依從性——2016ESC房顫處理指南房顫癥狀分級將2010版的2級分為2a和2b2b級（中度癥狀：房顫發(fā)作雖不影響日常生活但癥狀明顯）可作為進行節(jié)律控制的癥狀閾值——2016ESC房顫處理指南心房顫動介紹心房顫動的病理生理心房顫動的流行病學(xué)心房顫動的治療策略心房顫動卒中風(fēng)險心房顫動抗凝治療出血風(fēng)險房顫的早期發(fā)現(xiàn)房顫可以沒有任何癥狀房顫可以發(fā)作很短時間（數(shù)秒，數(shù)十秒）房顫可以為陣發(fā)發(fā)作房顫可以發(fā)生在夜間以上的房顫不易被發(fā)現(xiàn)，但卒中的風(fēng)險是存在的ASSERT:研究結(jié)果

（植入器械發(fā)現(xiàn)的短陣房速）EventDevice-DetectedAtrialTachyarrhythmiaDevice-DetectedTachyarrhythmiaPresentvs.absentAbsentN=2319PresentN=261events%/yearevents%/yearRR95%CIpIschemicStrokeorSystemicEmbolism400.69111.692.501.28–4.890.008VascularDeath1532.62192.921.140.71–1.840.59Stroke/MI/VascularDeath2063.53294.451.270.86–1.880.23ClinicalAtrialFibrillationorFlutter711.22416.295.753.89–8.47<0.001J.Healeyetal.NEJM2012CopenhagenHolterStudy

678healthymenandwomen，55-75yearsold

One48hourholter

Positivedefinedas>30PACsperhouroranyrun≥20beats

Meanfollow-upof6.3yearsDeathorStrokeHospitalizationforAFP=0.0366P=0.014Circulation2010;1212016ESC房顫指南：強調(diào)進行房顫篩查推薦類別等級對于＞65歲的患者，脈搏和心電圖檢測時，應(yīng)注意檢查患者是否伴有AFIB伴有TIA或缺血性卒中的患者，推薦普通ECG檢測后，再進行持續(xù)心電圖監(jiān)測≥72h，以篩查AFIB建議定期程控起搏器或ICD，以檢測是否伴有AHRE；AHRE患者需進一步ECG監(jiān)測以篩查AF，然后再起始AF治療IB對于卒中患者，可考慮使用額外的心電監(jiān)測，如長期無創(chuàng)ECG監(jiān)測或植入式心電記錄儀，以篩查無癥狀A(yù)FIIaB＞75歲或伴有卒中高風(fēng)險的患者，可考慮定期的ECG檢測以篩查AFIIbBAHRE，>5-6陣/分，頻率>180次/分——2016ESC房顫處理指南房顫卒中風(fēng)險評估的首要考慮瓣膜病房顫——主要指二尖瓣狹窄和機械瓣置換術(shù)后的患者——有極高的血栓栓塞風(fēng)險“非瓣膜病”——完全沒有瓣膜病變——除MS和機械瓣的其他瓣膜?。俊锇曛脫Q術(shù)后？瓣膜修復(fù)術(shù)？臨床情況是否適用NOAC人工機械瓣膜禁忌中到重度二尖瓣狹窄(通常為風(fēng)心病起源)禁忌輕到中度其他自體瓣膜病變(如輕至中度主動脈瓣狹窄或反流，退行性二尖瓣反流等)包括在NOAC的臨床研究中重度主動脈瓣狹窄數(shù)據(jù)有限（RELY中排除）；絕大多數(shù)將行干預(yù)治療；生物瓣膜（術(shù)后>3個月）不建議用于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄；可用于退行性二尖瓣返流或主動脈生物瓣膜置換二尖瓣修復(fù)（術(shù)后>3個月）部分患者包含在部分臨床研究中；PTAV和TAVI尚無前瞻性研究數(shù)據(jù)；也許需要與單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板藥物合用；肥厚型心肌病數(shù)據(jù)較少；但患者可能適合使用NOAC；SteffelJ.EuropeanHeartJournal2018;00:1-64PTAV：經(jīng)皮腔內(nèi)主動脈瓣膜成形術(shù)；TAVI：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)；斜線表示數(shù)據(jù)有限2018EHRA指南

NOAC適應(yīng)癥/禁忌癥的更新ESC2016房顫指南

關(guān)于瓣膜病房顫經(jīng)超聲心動圖檢查30%的房顫患者合并某種瓣膜病除二尖瓣狹窄外，其他瓣膜病并無證據(jù)說明在選擇抗凝預(yù)防卒中方面須給予特殊考慮決定不再使用“非瓣膜病房顫”這一術(shù)語，而是冠以具體的基礎(chǔ)疾病——2016ESC房顫處理指南

血栓高風(fēng)險出血高風(fēng)險RiskofanyeventRiskofanyevent缺血事件出血風(fēng)險抗栓-平衡獲益與風(fēng)險Ferreiro&Angiolillo.ThrombHaemost2010非瓣膜病房顫的首個卒中風(fēng)險評分CHADS2評分2004年，CHADS2評分用于NRAF

(全球房顫注冊)研究危險評分2006年，被ESC/AHA/ACC心房顫動處理指南所采納危險因素AFI研究高血壓既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血壓既往卒中/TIA近期心衰年齡≥75歲女性CHADS2評分GageBFetal.JAMA2001;285:2864–2287非瓣膜性心臟病卒中危險因素

（CHADS2評分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血壓（Hypertension） 1分

年齡>75歲（Age） 1分

糖尿?。―M） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分風(fēng)險分層評分低0中1高≥2根據(jù)危險分層采取不同的抗凝策略CHADS2評分的兩面性Gage.JAMA2001:2864Hylek.Circulation2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2評分CHADS2評分0-1患者的栓塞危險丹麥，1997-2006年，

房顫住院患者BMJ2011;342:d124LipY,etal.Chest2010,137(2):263CHA2DS2-VASc評分的具體定義危險因素積分充血性心力衰竭心臟衰竭的癥狀/體征或左室射血分數(shù)降低的客觀證據(jù)+1高血壓≥2次靜息血壓＞140/90mmHg或正在接受抗高血壓藥物治療+1年齡≥75歲+2糖尿病空腹血糖＞125mg/dL(7mmol/L)或口服降糖藥和/或注射胰島素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞+2血管疾病既往心肌梗死，周圍動脈疾病，主動脈斑塊+1年齡65–74歲+1性別(如：女性)+1CHA2DS2-VASc評分CHA2DS2-VASc評分與卒中風(fēng)險危險因素CHA2DS2-VASc評分Congestiveheartfailure/LVdysfunction1Hypertension1Age≥75years2Diabetesmellitus1Stroke/TIA/thromboembolism2Vasculardisease1Age65to74years1Sexcategory(ie,femalesex)1最高評分9CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)加入了新的危險因素：血管性疾病、性別、年齡(分層)隨評分增加卒中發(fā)生風(fēng)險升高，并有利于鑒別真正低?；颊逤HA2DS2-VASc評分校正的卒中風(fēng)險,%每年

CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)可優(yōu)化CHADS2得分為0－1分患者的卒中危險分層無卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天數(shù)1年隨訪患者－年事件卒中率（95%

CI）CHADS2得分0－140,2721,4053.49（3.31－3.68）CHA2DS2-VASc=06,919580.84（0.65－1.08）CHA2DS2-VASc=18,8801591.79（1.53－2.09）CHA2DS2-VASc=211,8634353.67（3.34－4.03）CHA2DS2-VASc=311,4736605.75（5.33－6.21）CHA2DS2-VASc=41,137938.18（6.68－10.02）CHADS2-得分=017,3272751.59（1.41－1.79）CHA2DS2-VASc=06,919580.84（0.65－1.08）CHA2DS2-VASc=16,8181191.75（1.46－2.09）CHA2DS2-VASc=23,347902.69（2.19－3.31）CHA2DS2-VASc=325083.20（1.60－6.40）CHADS2=122,9451,1304.92（4.65－5.22）CHA2DS2-VASc=12,069401.93（1.42－2.64）CHA2DS2-VASc=28,5163454.05（3.65－4.50）CHA2DS2-VASc=311,2236525.81（5.38－6.27）CHA2DS2-VASc=41,137938.18（6.68－10.02）在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計量為0.537（0.539－0.608）；當(dāng)包含CHA2DS2-VASc時，該統(tǒng)計量增加至0.641（地0.610－0.671）。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9卒中危險

CHADS2與CHA2DS2-VASc評分

GARFIELD中國亞組CHADS2ScoreCohortOne(n=802)078(9.7%)1360(44.9%)2215(26.8%)396(12.0%)441(5.1%)510(1.2%)62(0.2%)CHADS2:congestiveheartfailure,hypertension,age>75y,diabetes,stroke(doubled)CHA2DS2VAScScoreCohortOne(n=802)042(5.2%)1166(20.7%)2213(26.6%)3191(23.8%)4121(15.1%)541(5.1%)623(2.9%)75(0.6%)8090有關(guān)CHA2DS2-VASc的爭論女性1分是否有卒中風(fēng)險增加？女性2分，男性1分是否要抗凝？不同指南有不同的推薦對CHA2DS2-VASc評分結(jié)果如何進行危險分層？AHA/ACC/HRS與ESC指南的推薦不同2014AHA/ACC/HRS指南推薦推薦級別證據(jù)水平CHA2DS2-VASc評分為0的非瓣膜性房顫，可以不接受抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc評分為1的非瓣膜性房顫，可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療IIbC2012ESC指南推薦推薦級別證據(jù)級別對于CHA2DS2-VASc評分為0分的無卒中危險因素的低?；颊?如年齡≤65歲的孤立性房顫），不推薦使用抗栓治療。IBCHA2DS2-VASc評分＝1的患者,基于對其出血風(fēng)險的評估和自身的選擇，考慮給予口服抗凝治療:經(jīng)劑量調(diào)整的VKA(INR2–3);或直接凝血酶抑制劑(達比加群);或口服Xa因子抑制劑(如：利伐沙班、阿哌沙班*)IIaAJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs25375歲以上女性房顫患者卒中風(fēng)險高JAMA2012;307(18):1952-1958CHA2DS2-VASc1分患者是否需要抗凝臺灣NationalHealthInsuranceResearchDatabase，186,570未接受抗栓治療的患者，男性CHA2DS2-VASc1分，女性CHA2DS2-VASc2分JAmCollCardiol2015;65:635–428,962patientswithAFseenbetween2000and2010CHA2DS2-VAScscore1inmen,2inwomenCHA2DS2-VAScscore0,or1inwomenCHEST2016;149(4):960-968兩種評分系統(tǒng)的比較CHADS2CHA2DS2-VASC產(chǎn)生的年代非瓣膜病房顫大規(guī)模抗凝治療之前(2001)歐洲抗凝高度普及和標(biāo)準化，出現(xiàn)過度治療(2010)內(nèi)容除卒中2分外，其余均1分年齡≥75歲和卒中史2分，其他因素1分理念危險分層：0低危，1中危，≥2高危找出真正低危，對非低?；颊叩謱又委煼椒ㄈA法林，阿司匹林新型口服抗凝藥，華法林治療策略華法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，優(yōu)先新型抗凝藥），不用藥（低危）我國的策略CHADS2仍可用，特別是在基層醫(yī)療單位，以及房顫抗凝開展較差的地區(qū)在抗凝治療已經(jīng)達到相當(dāng)水平的醫(yī)院，推薦使用CHA2DS2-VAS評分。最好能達到以下標(biāo)準：

——相對完整的醫(yī)療體制，保證患者的長期治療

——在房顫的治療中始終將抗凝作為首要處理的程序之一

——醫(yī)生要對所有需要抗凝治療的患者進行詳盡的解釋和勸導(dǎo)，使應(yīng)該接受抗凝的患者基本能夠?qū)崿F(xiàn)抗凝

——完整的抗凝患者管理，包括提供有關(guān)抗凝治療的配合條件，如抗凝門診，及時的INR化驗，電話咨詢等

——已有新型口服抗凝藥中國非瓣膜病房顫患者伴腎功能異常情況年齡eGFR(ml/min)門診非瓣膜病房顫患者，n=3060,eGFR<30ml/占3.3%eGFR30-60占19.2%ClinApplThrombHemost.2015Oct14.[Epubaheadofprint]腎功能異常與血栓風(fēng)險ATRIA隊列，n=10908，隨訪33165人年蛋白尿（≥30mg/dL）栓塞風(fēng)險增加54%(RR,1.54;95%CI,1.29to1.85)Circulation.2009;119(10):1363-1369血栓栓塞的危險因素--腎功能不全Circulation.2013;127:224-232109876543210卒中病史+CrCl<60卒中病史+CrCl≥60無卒中病史+CrCl<60無卒中病史+CrCl≥600180360540720900ROCKET研究隊列ROCKET-AF研究

血栓栓塞預(yù)測因素Circulation.2013;127:224-232左心耳形態(tài)與卒中ChickenWingwindsockcauliflowercactusJACC2012生物標(biāo)志物的研究進展生物標(biāo)志物研究評價cTnI

與NT-proBNPcTnINT-proBNP是卒中的獨立危險因素，并與心血管死亡相關(guān)。cTnI

與出血危險相關(guān)cTnINT-proBNP在臨床評分的基礎(chǔ)上預(yù)測卒中CRP

與IL-6均與血管死亡和心血管事件相關(guān)IL-6可預(yù)測卒中和出血風(fēng)險D-dimmers卒中和心血管事件的獨立危險因素與嚴重出血相關(guān)RELY-生物標(biāo)志物亞組研究卒中/栓塞事件隨機時TNI水平，n=6189>0.040ug/L0.02-0.039ug/L0.01-0.019ug/L<0.01ug/LRELY-生物標(biāo)志物亞組研究隨機時NT-proBNP水平，n=6189>1402ng/L801-1402ng/L387-800ng/L<387ng/LARISTOTLE研究:NT-ProBNPJAmCollCardiol2013;61:2274–84ARISTOTLE研究

基于生物標(biāo)志物的危險評分基于生物標(biāo)志物的危險評分ESC2016指南

關(guān)于房顫卒中危險評估——2016ESC房顫處理指南N=405，TTE/TEE超聲心動圖指標(biāo)：左心房面積LVEF左心房血栓自發(fā)聲學(xué)顯影LAA流速中國人非瓣膜病房顫卒中獨立危險因素

病例對照研究年齡>75歲高血壓病史糖尿病左房血栓SBP升高1.76(1.08-2.89)1.52(1.28-1.80)1.39(1.11-1.76)1.71(1.21-2.28)123452.77(1.25-6.13)HUD,etal.ChinJInternMed,2003;42:157-161心房顫動介紹心房顫動的病理生理心房顫動的流行病學(xué)心房顫動的治療策略心房顫動卒中風(fēng)險心房顫動抗凝治療出血風(fēng)險出血風(fēng)險的評估：HAS-BLEDHAS-BLED評分的定義高血壓：收縮壓>160mmHg異常腎功能：血肌酐>200umol/L，或慢性透析，或腎移植后異常肝功能：慢性肝?。ㄈ绺斡不?，生化指標(biāo)提示肝損害（膽紅素>2倍正常上限伴有ALT/AST/堿性磷酸酶>3倍正常上限等）出血：指出血病史或出血素質(zhì)，貧血等INR不穩(wěn)定：指TTR<60%藥物：指抗血小板藥或非甾體抗炎藥飲酒：指每周>8drinkHAS-BLED評分是唯一對顱內(nèi)出血具有顯著預(yù)測意義的評分標(biāo)準(c-index；0.75；p=0.03)根據(jù)Cox回歸分析和ROC分析，ATRIA評分>3分和任何臨床相關(guān)出血均不具有顯著相關(guān)性。HAS-BLED具有更強的預(yù)測性ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol.2012Aug28;60(9):861-7.HAS-BLED評分

得到各國指南的一致推薦2010年ESC指南2012年加拿大指南2014年美國指南我國房顫專家共識，卒中預(yù)防規(guī)范等正確使用HAS-BLED評分評分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險患者，評分≥3分時提示患者出血風(fēng)險增高HAS-BLED用來確定出血風(fēng)險，增加改善風(fēng)險因素的意識(例如：血壓、不穩(wěn)定的INR和伴隨藥物)不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證當(dāng)評分增高時，應(yīng)謹慎地進行獲益風(fēng)險的評估，制定適應(yīng)的抗凝措施在使用新型抗凝藥時，若HAS-BLED評分≥3分，應(yīng)使用低劑量：達比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班15mgqd（IIaC）

最新出血風(fēng)險評估HAS-BLED評分反映了華法林時代對出血的評估，已不完全適應(yīng)新的形勢很多其他因素確實與出血風(fēng)險有關(guān)新型口服抗凝藥（NOAC）的大量應(yīng)用產(chǎn)生了新的問題ESC2016指南采取了綜合評估而非一種方法的推薦HAS2-BLED評分丹麥注冊研究210299例房顫患者，平均年齡74歲，年出血發(fā)生率為4.3%出血性卒中賦予2分，更加準確預(yù)測出血事件Chest.2015Sep10.doi:10.1378/chest.15-1509.ORBIT-AF評分首字母風(fēng)險標(biāo)準評分O高齡（例如年齡>65歲）1R貧血/血紅蛋白下降2B出血史2I

腎功能或肝功能異常1T抗血小板治療1ORBIT-AF

IIisamulticenter,national

registry

ofpatientswith

AF

thatisenrollingupto15,000newlydiagnosedpatientswithAF

and/orthosewith

AF

recentlytransitionedtoaNOACfrom300USoutpatientpractices.Thesepatientswillbefollowedforupto2yearsSPORTIF研究隊列

出血危險因素JACC2011;57：173-8091Circulation.2014;130:1847-1858.)92腎功能與嚴重出血事件發(fā)生率年齡和腎功能損害是達比加群治療出血的預(yù)測因素HoJC,etal.Cli