2015-子宮內(nèi)膜異位癥診治指南解讀循指南之變遷-觀EM之進展

2025/1/3012015子宮內(nèi)膜異位癥診治指南解讀循指南之變遷，觀EM之進展2025/1/302□子宮內(nèi)膜異位癥是一個慢性疾病;□手術是主要的治療方式；□強調(diào)術前評估和術后的長期管理；2015EM診治指南觀念的改變：2025/1/303□確診需要病理檢查診斷標準：病灶中可見子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，伴有炎癥反應及纖維化。

臨床上有部分病例未能找到組織病理證據(jù)，此時需要結(jié)合臨床考慮。2015EM診治指南觀念的改變：2025/1/3041、臨床上將子宮內(nèi)膜異位癥分為：Ⅰ期：微?。╩inimal）1-5分Ⅱ期：輕度（mild）6-15分Ⅲ期：中度（moderate）16-40分Ⅳ期：重度（severe）≥41分

根據(jù)腹膜、卵巢病變的大小及深淺，卵巢、輸卵管粘連的范圍及程度，以及直腸子宮凹陷封閉的程度進行評分主要的缺陷：

對患者的妊娠結(jié)局、疼痛癥狀、復發(fā)無很好的預測性。子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期Adamson等于2010年提出了一個全新的內(nèi)異癥的評分系統(tǒng)，對內(nèi)異癥患者生育能力進行全面評估，即子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（endometriosisfertilityindex,EFI）,或結(jié)合輸卵管功能的評分系統(tǒng)（leastfunctionscoringsystem，LF）子宮內(nèi)膜異位癥的生育力評估2025/1/306輸卵管功能評分系統(tǒng)（LeastFunctionScoringSystem，LF）功能正常（4分）：傘端結(jié)構(gòu)正常，輸卵管結(jié)構(gòu)活動不受限，無粘連，輸卵管通暢。

重度功能受損（1分）：傘端結(jié)構(gòu)消失，粘連重，輸卵管不通，開窗后通暢。功能喪失（0分）：輸卵管不通。

輕度功能受損（3分）：傘端結(jié)構(gòu)正常，輕微粘連，可以分離，輸卵管通暢或加壓后通暢。

中度功能受損（2分）：分離粘連后可見正常結(jié)構(gòu)的傘端，粘連重，可分離，輸卵管通暢或加壓后通暢AdamsonandPasta,Fertility

&Sterility.94(5):1609-15,2010.10

子宮內(nèi)膜異位癥的生育力評估

病史因素

外科因素2≤35歲3LF=7-8分136-39歲2LF=4-6分0≥40歲0LF=1-3分2不孕≤3年1AFS（病灶評分）<16分0不孕>3年0AFS（病灶評分）≥16分1繼發(fā)不孕1AFS（總分）<71分0原發(fā)不孕0AFS（總分）≥71分注釋：子宮內(nèi)膜異位癥不孕指數(shù)（EndometriosisFertilityIndex，EFI）滿分為10分，分數(shù)越高說明患者的不孕問題越容易解決。從這一表格中可以看出，rAFS評分在總分中貢獻甚小，而輸卵管功能狀況具有最重要的價值子宮內(nèi)膜異位癥的生育指數(shù)1.預測子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕腹腔鏡手術后自然妊娠的成功率；2.不適合合并子宮腺肌癥的患者2025/1/308子宮內(nèi)膜異位癥的治療總則治療目的：減滅和消除病灶緩解和解除疼痛改善和促進生育減少和避免復發(fā)2025/1/309子宮內(nèi)膜異位癥的治療的總則（1）年齡；（2）生育要求；（3）癥狀的嚴重性；（4）既往治療史；（5）病變范圍；（6）患者的意愿。

治療措施應個體化。對盆腔疼痛、不孕及盆腔包塊的治療要分別對待。治療的基本考慮：2025/1/3010治療的方法：子宮內(nèi)膜異位癥的治療手術種類2025/1/3011子宮內(nèi)膜異位癥的手術治療保守性手術子宮及雙側(cè)附件切除術子宮切除術神經(jīng)阻斷手術由于手術的治療效果不夠理想，以及手術的風險，目前已經(jīng)不再是治療內(nèi)異癥相關疼痛的主要術式。

首選腹腔鏡2025/1/3012卵巢儲備功能降低手術造成卵巢組織丟失損傷血管影響卵巢血供電凝產(chǎn)熱損傷卵巢實質(zhì)內(nèi)異癥對卵巢功能的破壞術后卵巢創(chuàng)面的炎癥反應手術對卵巢儲備功能的影響2025/1/3013子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療藥物治療選擇原則：應用于基本確診的病例，不主張長期“試驗性治療”尚無標準化方案各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以，選擇藥物時要考慮藥物的副作用、患者的意愿及經(jīng)濟能力2025/1/3014子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療可供選擇的藥物：左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS)聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個月內(nèi)的GnRH-a短期應用，只為緩解癥狀的需要，也可以采用植物藥。如黑升麻異丙醇萃取物（莉芙敏）、升麻乙醇萃取物（希明亭）

每日2次，每次1片。2025/1/3015子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療2025/1/3016青春期EM發(fā)病率與成年婦女的EM發(fā)病率相似，尤其注意排除生殖道畸形臨床上由于患者年齡小且又未婚，婦科檢查多數(shù)不合作，臨床表現(xiàn)復雜多樣且不典型，詢問病史不仔細或患者敘述不詳細，加之患者、家長及醫(yī)務工作者尚未引起足夠的重視，常常容易延誤EM的診斷和治療。青春期子宮內(nèi)膜異位癥（新增章節(jié))2025/1/3017治療目的糾正生殖道畸形確保生育功能不受影響保留生育功能

延緩復發(fā)

控制疼痛

青春期子宮內(nèi)膜異位癥（新增章節(jié))2025/1/3018治療方法腹腔鏡藥物治療（疼痛的控制，同生育年齡患者）

首選手術方式同成人EM關鍵注意減少卵巢組織損傷，保護卵巢儲備功能，并根據(jù)青少年特點行心理治療和健康教育青春期子宮內(nèi)膜異位癥（新增章節(jié))2025/1/3019＜16歲連續(xù)或周期性口服避孕藥>16歲GnRH-αGnRH-α是目前公認的治療承認內(nèi)異癥最有效的藥物，也用于青少年內(nèi)異癥的治療。但由于可引起骨質(zhì)的丟失，對于尚未達到骨密度峰值的青少年患者，應用此藥對骨質(zhì)沉積有一定一定影響。因此建議：青春期子宮內(nèi)膜異位癥（新增章節(jié))選擇治療方案前需充分評估男方精液指數(shù)患者年齡、病情及治療過程卵巢子宮情況制定個體化方案內(nèi)異癥性不孕的治療2025/1/3021治療原則：（1）對于內(nèi)異癥合并不孕患者首先按照不孕的診療路徑進行全面的不孕癥檢查，排除其他不孕因素。（2）單純藥物治療對自然妊娠無效。（3）腹腔鏡是首選的手術治療方式。

手術需要評估內(nèi)異癥的類型、分期及EFI評分，可評估內(nèi)異癥病變的嚴重程度并評估不孕的預后，根據(jù)EFI評分給予患者生育指導。內(nèi)異癥性不孕的治療2025/1/3022術后可期待自然妊娠6個月輕中度內(nèi)異癥年輕EFI評分高內(nèi)異癥性不孕的治療（4）2025/1/3023超促排卵（COH）-宮腔內(nèi)人工授精（IUI）內(nèi)異癥性不孕的輔助生殖技術治療：內(nèi)異癥性不孕的治療IVF-ET2025/1/3024內(nèi)異癥不孕的治療單周期妊娠率約為15%；3～4個周期不成功，應調(diào)整輔助生殖技術治療方式。輕度或中度內(nèi)異癥輕度的男性因素不孕（輕度少弱精癥等）子宮頸因素及原因不明不孕，輸卵管通暢COH-IUI指征：2025/1/3025內(nèi)異癥性不孕IVF助孕指征促排卵結(jié)合IUI治療3-4個周期未孕者

既往采用過卵巢抑制性藥物治療無效輸卵管功能評分<4分

年齡35歲以上、多年不孕病史

Ⅲ-Ⅳ期內(nèi)異癥患者手術后卵巢功能受損內(nèi)異癥性不孕的治療IVF-ET前應使用GnRH-α預處理3-6月，有助于提高妊娠率。

男性因素不孕2025/1/3026對于復發(fā)性囊腫不建議反復手術研究顯示：再次手術后妊娠率僅為初治的1/2輔助生殖技術·復發(fā)性內(nèi)異癥性不孕經(jīng)B超引導下穿刺治療若疼痛癥狀嚴重、囊腫逐漸增大、穿刺無效或無法穿刺或者輔助生殖技術治療反復失敗者，應行手術治療，但手術不能明顯改善術后妊娠率。內(nèi)異癥性不孕的治療手術作為IVF-ET失敗的二線治療方法2025/1/3027·DIE的手術治療DIE手術對妊娠無明顯影響疼痛癥狀不明顯的患者首選體外受精-胚胎移植（IVF-