兒童重癥流感的臨床救治

兒童重癥流感的臨床救治eA■

年齡≥65歲的老年人伴有以下疾病或狀況者■

慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、

腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病

、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉

疾病、代謝及丙分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括

應(yīng)用免疫抑制劑或HIV

感染等致免疫功能低下)■

肥胖者[體重指數(shù)(body

mass

index,BMI)大

于妊娠期婦女重癥病例的高危人群年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)

癥)30,BMI=

體重(kg)/

身高(m)2]■

包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓

炎、吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barresyndrome)

等■

心臟損傷■

肌炎和橫紋肌溶解■

膿毒性休克■肺炎■

神經(jīng)系統(tǒng)損傷并發(fā)癥■

呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺■

神志改變■

反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等■

嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)■

合并肺炎■

原有基礎(chǔ)疾病明顯加重■出現(xiàn)以上情況之一者重癥病例持續(xù)高熱>3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、

血痰，或胸痛■

急性壞死性腦病■

膿毒性休克■

多臟器功能不全■

出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情

況■出現(xiàn)以上情況之一者危重病例■

呼吸衰竭

兒科的特殊病理改變■

喘息性支氣管炎、肺炎■

流感相關(guān)性壞死性腦病重癥病例的治療19■

積極治療原發(fā)病

防治并發(fā)癥■

進(jìn)行有效的器官功能支持治療原則抗流感病毒治療1歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥■

體重不足15kg者，予30mg

每日2次■

體重15～23kg者，予45mg

每日2次■

體重23～40kg者，予60mg

每日2次■

體重大于40kg者，予75mg

每日2次■

對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他

韋顆粒劑1.流行性感冒診療方案(2018年版)2.COMMITTEE

ON

INFECTIOUS

DISEASES.Recommendations

for

Prevention

and

Control

of

Influenza

inChildren,2018-2019.Pediatrics.2018;142(4).doi:10.1542/peds.2018-2367.奧司他韋(1)■Infants

ages

9-11

mo3.5mg/kg

perdosetwice

daily■

Term

infants

ages

0-8

mo■3

mg/kg

perdosetwicedailyApproved

by

the

FDA

for

children

as

young

as

2

wk

of

age.Given

preliminarypharmacokinetic

data

and

limited

safety

data,oseltamivir

can

be

used

to

treat

influenzain

both

term

and

preterm

infants

from

birth

because

benefits

oftherapy

are

likely

tooutweigh

possible

risks

of

treatment.COMMITTEE

ON

INFECTIOUS

DISEASES.Recommendationsfor

Prevention

and

Control

of

Influenza

inChildren,2018-2019.Pediatrics.2018;142(4).doi:10.1542/peds.2018-2367.奧司他韋(2)ECMOECCO?-RHFOProne

PositionNoninvasive

Ventilation

Neuromuscular

BlockadeHigher

PEEPLow-Moderate

PEEPLowTidalVolumeVentilationIncreasing

Severity

of

InjuryMild

ARDS

Moderate

ARDS

Severe

ARDS低氧血癥或呼吸衰竭，及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施ARDS

的治療IncreasingIntensityof

Intervention30025020015010050PaO?/FiO?個(gè)年齡除外圍生期相關(guān)性肺疾病患兒。發(fā)病時(shí)間病因明確的損害發(fā)生在7d以內(nèi)。肺水腫原因胸部影像學(xué)無(wú)法完全用心衰或者液體超負(fù)荷來(lái)解釋的呼吸衰竭。胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)與肺實(shí)質(zhì)疾病一致的新發(fā)浸潤(rùn)影。OI=FiO?

×Paw×100/PaO?特殊疾病紫紺型心臟病慢性肺疾病左心功能障礙符合以上關(guān)于年齡、發(fā)病時(shí)間、肺水腫原因、以及胸部影像學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，且急性氧合障礙不能用自身的心臟疾病來(lái)解釋。符合以上關(guān)于年齡、發(fā)病時(shí)間、肺水腫原因、胸部影像學(xué)表現(xiàn)為新發(fā)浸潤(rùn)影，且氧合水平從患者自身基線水平有明顯下降，符合以上氧合障礙標(biāo)準(zhǔn)。符合以上關(guān)于年齡、發(fā)病時(shí)間、肺水腫原因、胸部影像學(xué)表現(xiàn)為新發(fā)浸潤(rùn)影，氧合障礙符合以上標(biāo)準(zhǔn)且不能用左心

功能障礙來(lái)解釋。注

：PARDS:

小兒急性呼吸窘迫綜合征；P/F:

動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度；S/F:

脈氧飽和度/吸入氧濃度；OI:

氧合指數(shù)；OSI:

氧飽和度指數(shù)

；CPAP:

持續(xù)氣道正壓。PediatrCritCareMed.2015;16(5):428-39.doi:10.1097/PCC.0000000000000350.PARDS

的診斷標(biāo)準(zhǔn)pARDS(無(wú)嚴(yán)重程度分級(jí))輕度中度重度全面罩雙水平正壓通氣或

CPAP>5cmH?O,P/F比值≤300,S/F比值≤264無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

有創(chuàng)機(jī)械通氣8≤OI<16,7.5≤OSI<12.34≤OI8,5≤OSI<7.5OI≥16,OSI≥12.3氧合■在控制通氣模式下，根據(jù)肺的病理狀態(tài)

和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性設(shè)置■控制V-在患兒生理V-范圍之內(nèi)或以下

V=5～8ml/kg

(PBW)■呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性差者，V=3～6ml/kg■肺順應(yīng)性保持較好者，V=5～8ml/kgPediatric

AcuteLungInjuryConsensusConferenceGroup.Pediatricacute

respiratory

distress

yendi

rm

r:cito

s

sedre2c0o1m5m;1e6n(d5a)t:4io2n

-

r9o

o

it:h1e0.

i7a/t

i

CAc0u

0

u0n0g00I

j0u

y03C5o0nsensus

Conference.潮氣量làgr用高頻振蕩通氣(HFOV)■

HFOV中重度pARDS■

低氧性呼吸衰竭，沒(méi)有胸壁順應(yīng)性降低、

Pplat>28

cmH?O■

連續(xù)監(jiān)測(cè)氧合、CO?水平及血流動(dòng)力學(xué)

變化，逐步調(diào)節(jié)氣道平均壓力ECMO

喘息性支氣管炎、肺炎的治療■

喘息、呼吸窘迫、低氧和CO?

潴留Resistance(Rradius)

↑16x個(gè)3xCross-

sectionalarea↓75%144%Edema1

mmInfantNormalAdult分泌物呈支氣管塑型2

3

4

5

67E

8

91

11121311mmX-ray男-006Y004240252019-01-0613:05:56APCXDI116218

Srs:1

Img:1MAS

2.56

MA:+320KV:+56.0L:2047W:4095支氣管鏡檢查強(qiáng);手川庸喻FluidVSComplicationsOptimalExcess

FluidVolumeVolumeoverloadOrgan

failureIncreased

ventilator

days合理的液體復(fù)蘇■

Insufficient

FluidVolumeTissue

HypoxiaOrganfailure■

Increased

mortalityComplicationsFluidMechanical

ventilation

Mechanical

ventilationEEOtest

EEOtestPLRtest

PLRtest“Minifluid”challenge

"Minifluid”challengeCardiac

preloadPreloadreserveNosignificantchangeSignificantchange關(guān)注容量和容量反應(yīng)性的評(píng)估Normalventricular|systolicfunctionPoorventricularsystolicfunctionNo

preloadreserveStrokevolumevolume流感相關(guān)性壞死性腦病■

多見(jiàn)于小兒，但成人也可見(jiàn)。既無(wú)典型的臨床癥狀，也無(wú)特異的神經(jīng)系統(tǒng)體征，

與一般腦炎或腦病癥狀相似■

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為繼發(fā)于病毒感染。最常見(jiàn)

的有流感病毒甲型、乙型急性壞死性腦病acute

necrotizing

encephalopathy,ANE一種罕見(jiàn)的感染后急性腦病，多繼發(fā)于

病毒感染■不是十分清楚■

最流行的假說(shuō)是高細(xì)胞因子血癥，即細(xì)

胞因子風(fēng)暴(cytokine

storm)■

可能與宿主感染病毒后產(chǎn)生過(guò)度免疫反

應(yīng)有關(guān)，類似于SIRSKansagra

SM,Gallentine

WB.Cytokine

storm

of

acute

necrotizing

encephalopathy.Pediatr

Neurol,2011,45(6):400-

402.DOI:10.1016/j.pediatrneurol.2011.09.007.發(fā)病機(jī)制■

局灶性血管損傷→血腦屏障破壞、血漿

滲出→

腦水腫、點(diǎn)狀出血、神經(jīng)元及膠

質(zhì)細(xì)胞壞死■

部分合并噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocyticsyndrome,HPS)■

病理■

對(duì)稱的腦組織軟化、伴部分組織溶解，主要

見(jiàn)于丘腦、腦干被蓋及大、小腦深部白質(zhì)FujimotoY,Shibata

M,Tsuyuki

M,etal.Influenzaavirusencephalopathywithsymmetricalthalamic

lesions.

Eur

J

Pediatr,2000,159(5):319-321.病理生理■

全身感染中毒癥狀神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：在前驅(qū)感染期的1～3d

出現(xiàn)腦病癥狀■驚

厥■

意識(shí)障礙■

顱內(nèi)壓增高

病情發(fā)展迅速臨床表現(xiàn)■

前驅(qū)癥狀■

具有診斷意義■

對(duì)稱性多灶腦損害是ANE

的特征表現(xiàn)，

主要分布在丘腦、上腦干被蓋、側(cè)腦室

周圍白質(zhì)和小腦髓質(zhì)，其中丘腦病變最

重要YoshidaT,TamuraT,NagaiY,etal.MRIGadoliniumenhancementprecedes

neuroradiologicalfindings

in

acutenecrotizingencephalopathy.BrainDev,2013,35(10):921-924.DOI:10.1016/j.braindev.2012.11.011.影像學(xué)GZ

womendchildren's

M.C

Achieva0005863079Srs.602Img272TP:54.011

cmET.79TR:3000.0TE:628FOV:23*23SENSE-NV-16HEAD+NECK+CReg-DW

HR

ESENSEGZwomenachildren'sM.C

Achieva0005863079Srs:301TP:54.0ET:15TR:3720.6TE:1000FOV:23×19SENSE-NV-16L111W194TR:3000.0TE628FOV:23×23SENSE-NV-16L:44

HEAD+NECK+CW78

Req-DW

HR

ESENSESENSE-NV-16

HEAD+NECK+CTZW

TSE

DRIVE006013032019-01-02

15:15:32ST:5.0006013032019-01-02

15:14:01ST:5.0L91

HEAD+NECK+CW158TZWTSE

DRIVEGZ

women&children'sMCAchieva

006013030005863079|2019-01-02GZ

womendchildren's

MCSrs.60215:15:32Img268|ST:5.0Srs:50115:10:41Img:12|ST:5.0Achieva|0060130300058630792019-01-02TE:100.0FOV:23×19ET:15TR:4134.0wImg10TP:54.0TP:60.511

cmET.79·■Mizuguchi診斷標(biāo)準(zhǔn)■

病毒感染后出現(xiàn)驚厥、意識(shí)障礙等癥狀■

腦脊液檢查蛋白水平個(gè)，無(wú)細(xì)胞數(shù)個(gè)■

影像學(xué)檢查■

多部位對(duì)稱性病灶，包括雙側(cè)丘腦、腦干被蓋上

部、側(cè)腦室周圍白質(zhì)、小腦髓質(zhì)、內(nèi)囊、殼核，

而不涉及中樞神經(jīng)的其他區(qū)域■

血清轉(zhuǎn)氨酶不同程度個(gè)，無(wú)高血氨癥■

排除相似疾病Mizuguchi

M,Abe

J,Mikkaichi

K,et

al.Acute

necrotising

encephalopathy

of

childhood:a

new

syndromepresenting

with

multifocal,symmetric

brain

lesions.J

Neurol

Neurosurg

Psychiatry,1995,58(5):555-561.診

斷(1)Neilson等對(duì)Mizuguchi

等的診斷標(biāo)準(zhǔn)作

出補(bǔ)充，增加了3條，可與上述5條并列■

家族中有相似的神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀者■

復(fù)發(fā)性腦病伴發(fā)熱者M(jìn)RI

病灶也可累及下列部位：顳葉內(nèi)側(cè)病變、島葉、屏狀核、外囊、杏仁核、海馬、乳狀

體、脊髓Neilson

DE.The

interplay

of

infection

and

genetics

in

acute

necrotizing

encephalopathy.Curr

OpinPediatr,2010,22(6):751-757.DOI:10.1097/MOP.0b013e3283402bfe.診斷(2)■

無(wú)特殊治療方法——對(duì)癥處理■

有學(xué)者用甲潑尼龍[30

mg/(kg

·d)]沖擊治

療■

或用糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍/地塞米松+

免疫球蛋白/用血漿置換治療■低溫(深部體溫35℃)治療*文獻(xiàn)質(zhì)量不高，時(shí)間較久遠(yuǎn)!1.OkumuraA,Mizuguchi