二零二四年度醫(yī)療損害責(zé)任糾紛起訴狀范本2篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME二零二四年度醫(yī)療損害責(zé)任糾紛起訴狀范本1本合同目錄一覽1.起訴人信息1.1起訴人姓名1.2起訴人住址1.3起訴人聯(lián)系方式2.被告信息2.1被告名稱2.2被告地址2.3被告聯(lián)系方式3.訴訟請求3.1請求賠償金額3.2請求醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定3.3請求精神損害賠償4.事實與理由4.1事件發(fā)生經(jīng)過4.2醫(yī)療行為描述4.3損害后果描述4.4相關(guān)證據(jù)說明5.法定代表人或授權(quán)代理人信息5.1法定代表人姓名5.2法定代表人職務(wù)5.3授權(quán)代理人姓名5.4授權(quán)代理人聯(lián)系方式6.訴訟費用承擔(dān)6.1訴訟費用計算方法6.2訴訟費用承擔(dān)比例7.證據(jù)材料清單7.1證據(jù)材料名稱7.2證據(jù)材料類型7.3證據(jù)材料來源8.訴訟時效8.1訴訟時效起始時間8.2訴訟時效終止時間9.送達(dá)地址確認(rèn)9.1起訴人送達(dá)地址9.2被告送達(dá)地址10.爭議解決方式10.1訴訟管轄法院10.2仲裁委員會11.保密條款11.1保密內(nèi)容11.2保密期限12.通知和公告12.1通知方式12.2公告方式13.合同生效及終止13.1合同生效條件13.2合同終止條件14.其他約定事項第一部分：合同如下：1.起訴人信息1.1起訴人姓名：1.2起訴人住址：省市區(qū)街道號2.被告信息2.1被告名稱：醫(yī)院2.2被告地址：省市區(qū)街道號3.訴訟請求3.1請求賠償金額：人民幣壹拾萬元整（￥100,000.00）3.2請求醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定：認(rèn)定醫(yī)院在本次醫(yī)療過程中存在醫(yī)療過錯3.3請求精神損害賠償：請求精神損害賠償人民幣伍萬元整（￥50,000.00）4.事實與理由4.1事件發(fā)生經(jīng)過：2023年10月15日，原告因突發(fā)疾病入住被告醫(yī)院進(jìn)行治療。4.2醫(yī)療行為描述：被告醫(yī)院在治療過程中，對原告進(jìn)行了手術(shù)，但在手術(shù)過程中出現(xiàn)了意外情況。4.3損害后果描述：手術(shù)導(dǎo)致原告身體受損，至今未能恢復(fù)正常生活和工作。4.4相關(guān)證據(jù)說明：附有醫(yī)療記錄、病歷資料、證人證言等相關(guān)證據(jù)。5.法定代表人或授權(quán)代理人信息5.1法定代表人姓名：5.2法定代表人職務(wù)：院長5.3授權(quán)代理人姓名：6.訴訟費用承擔(dān)6.1訴訟費用計算方法：按照《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定計算。6.2訴訟費用承擔(dān)比例：原告承擔(dān)訴訟費用的50%，被告承擔(dān)剩余50%。7.證據(jù)材料清單7.1證據(jù)材料名稱：醫(yī)療記錄、病歷資料、手術(shù)記錄、證人證言、相關(guān)鑒定報告等7.2證據(jù)材料類型：書面證據(jù)、視聽資料、證人證言等7.3證據(jù)材料來源：原告提供、被告提供、第三方鑒定機(jī)構(gòu)提供8.訴訟時效8.1訴訟時效起始時間：自原告知悉或應(yīng)當(dāng)知悉其權(quán)益受到侵害之日起計算。8.2訴訟時效終止時間：自訴訟時效起始之日起三年內(nèi)。9.送達(dá)地址確認(rèn)9.1起訴人送達(dá)地址：省市區(qū)街道號，收件人：9.2被告送達(dá)地址：省市區(qū)街道號，收件人：醫(yī)院10.爭議解決方式10.1訴訟管轄法院：省市區(qū)人民法院10.2仲裁委員會：市仲裁委員會11.保密條款11.1保密內(nèi)容：本合同內(nèi)容、雙方在訴訟過程中產(chǎn)生的任何信息、涉及商業(yè)秘密等11.2保密期限：自本合同簽訂之日起至訴訟結(jié)束或仲裁裁決生效之日起五年內(nèi)12.通知和公告12.1通知方式：通過書面形式送達(dá)至對方的法定地址或約定的電子郵箱。12.2公告方式：通過人民法院公告欄或仲裁委員會公告欄進(jìn)行公告。13.合同生效及終止13.1合同生效條件：本合同經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。14.其他約定事項14.1爭議解決：本合同履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同約定的訴訟管轄法院提起訴訟或向合同約定的仲裁委員會申請仲裁。14.2本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。14.3本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義：在本合同中，第三方包括但不限于鑒定機(jī)構(gòu)、調(diào)解機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、評估機(jī)構(gòu)等，其指非甲乙雙方的第三方機(jī)構(gòu)或個人。15.2.1雙方在履行合同過程中出現(xiàn)爭議，經(jīng)協(xié)商無法達(dá)成一致意見；15.2.2需要第三方提供專業(yè)評估、鑒定或調(diào)解服務(wù)；15.2.3法院或仲裁機(jī)構(gòu)依法要求第三方介入。16.第三方責(zé)任限額16.1第三方責(zé)任限額：第三方在介入過程中，因自身過錯導(dǎo)致甲乙雙方損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。具體責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，或由第三方機(jī)構(gòu)在服務(wù)協(xié)議中明確。16.2.1第三方履行職責(zé)時，遇到不可抗力因素；16.2.2第三方按照合同或服務(wù)協(xié)議的規(guī)定履行職責(zé)，但結(jié)果仍導(dǎo)致?lián)p失；16.2.3第三方在履行職責(zé)時，已盡合理注意義務(wù)。17.第三方介入程序17.1第三方介入申請：甲乙雙方協(xié)商一致后，可向第三方發(fā)出介入申請，并明確介入的具體事項。17.2第三方介入時間：第三方應(yīng)在收到介入申請之日起X個工作日內(nèi)，對甲乙雙方提出的介入事項進(jìn)行答復(fù)。17.3第三方介入費用：第三方介入費用由甲乙雙方按照合同或服務(wù)協(xié)議的約定分擔(dān)。18.第三方權(quán)利和義務(wù)18.1第三方權(quán)利：18.1.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和資料；18.1.2第三方有權(quán)根據(jù)甲乙雙方的要求，獨立開展評估、鑒定或調(diào)解工作；18.1.3第三方有權(quán)根據(jù)實際情況，提出合理的意見和建議。18.2第三方義務(wù)：18.2.1第三方應(yīng)按照合同或服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，履行職責(zé)，確保工作質(zhì)量和效率；18.2.2第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私；18.2.3第三方應(yīng)及時向甲乙雙方報告工作進(jìn)展情況。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與甲方的關(guān)系：第三方作為甲方在履行合同過程中遇到爭議時的協(xié)助方，其職責(zé)僅限于協(xié)助解決爭議，不參與甲乙雙方的合同履行。19.2第三方與乙方的關(guān)系：第三方作為乙方在履行合同過程中遇到爭議時的協(xié)助方，其職責(zé)僅限于協(xié)助解決爭議，不參與甲乙雙方的合同履行。19.3第三方與法院或仲裁機(jī)構(gòu)的關(guān)系：第三方在介入爭議解決過程中，應(yīng)遵守法院或仲裁機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，按照法定程序進(jìn)行工作。20.本合同的修改和補(bǔ)充20.1如本合同因第三方介入需要進(jìn)行修改或補(bǔ)充，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并以書面形式修改或補(bǔ)充合同內(nèi)容。20.2修改或補(bǔ)充后的合同內(nèi)容與本合同具有同等法律效力。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.醫(yī)療記錄要求：真實、完整、清晰，包含患者基本信息、診斷結(jié)果、治療過程、醫(yī)囑等。說明：醫(yī)療記錄是證明醫(yī)療行為和損害后果的重要證據(jù)。2.病歷資料要求：真實、完整、規(guī)范，包含患者基本信息、入院記錄、病程記錄、出院記錄等。說明：病歷資料是證明醫(yī)療行為和損害后果的重要依據(jù)。3.手術(shù)記錄要求：真實、完整、規(guī)范，包含手術(shù)時間、手術(shù)過程、手術(shù)結(jié)果、術(shù)后觀察等。說明：手術(shù)記錄是證明手術(shù)過程和結(jié)果的重要證據(jù)。4.證人證言要求：真實、客觀，提供證人的基本信息和證言內(nèi)容。說明：證人證言是證明事件經(jīng)過和損害后果的重要證據(jù)。5.相關(guān)鑒定報告要求：由具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具，包含鑒定結(jié)論、鑒定過程、鑒定依據(jù)等。說明：鑒定報告是證明損害程度和因果關(guān)系的重要證據(jù)。6.訴訟費用計算明細(xì)要求：詳細(xì)列出各項訴訟費用的計算方法和金額。說明：訴訟費用計算明細(xì)是確定訴訟費用承擔(dān)比例的依據(jù)。7.第三方介入申請及答復(fù)要求：明確介入事項、介入時間、介入費用等。說明：第三方介入申請及答復(fù)是第三方介入程序的重要文件。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：1.1甲乙雙方未按照合同約定履行醫(yī)療責(zé)任；1.2第三方未按照合同或服務(wù)協(xié)議的規(guī)定履行職責(zé)；1.3任何一方未按照合同約定提供相關(guān)資料和信息。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：2.1對于甲乙雙方未履行醫(yī)療責(zé)任的情況，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)司法解釋認(rèn)定；2.2對于第三方未履行職責(zé)的情況，根據(jù)合同或服務(wù)協(xié)議的約定和《中華人民共和國合同法》認(rèn)定；2.3對于任何一方未提供相關(guān)資料和信息的情況，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋認(rèn)定。3.違約責(zé)任示例：3.1甲乙雙方未按照合同約定履行醫(yī)療責(zé)任，導(dǎo)致患者損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；3.2第三方未按照合同或服務(wù)協(xié)議的規(guī)定履行職責(zé)，造成甲乙雙方損失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；3.3任何一方未按照合同約定提供相關(guān)資料和信息，導(dǎo)致訴訟或仲裁程序延遲，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。全文完。二零二四年度醫(yī)療損害責(zé)任糾紛起訴狀范本2本合同目錄一覽1.起訴狀基本信息1.1起訴人基本信息1.2被告人基本信息1.3訴訟請求2.案件事實陳述2.1發(fā)生醫(yī)療損害的時間、地點2.2醫(yī)療損害的具體情況2.3醫(yī)療損害對患者造成的后果2.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯行為3.醫(yī)療損害鑒定結(jié)論3.1鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定時間3.2鑒定結(jié)論內(nèi)容3.3鑒定結(jié)論對案件的影響4.相關(guān)證據(jù)材料4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療記錄4.2患者的病歷資料4.3鑒定報告4.4其他相關(guān)證據(jù)5.法理依據(jù)5.1相關(guān)法律法規(guī)5.2司法解釋5.3相關(guān)案例6.訴訟請求的具體內(nèi)容6.1損害賠償金6.2精神損害撫慰金6.3其他訴訟請求7.訴訟費用承擔(dān)7.1起訴人承擔(dān)的費用7.2被告人承擔(dān)的費用7.3訴訟費用支付方式8.訴訟時效8.1訴訟時效起算時間8.2訴訟時效期間8.3訴訟時效中斷情況9.爭議解決方式9.1調(diào)解9.2仲裁9.3訴訟10.保密條款10.1保密內(nèi)容10.2保密期限10.3違約責(zé)任11.合同解除條件11.1合同解除事由11.2解除程序11.3解除后的處理12.法律適用12.1適用法律12.2司法管轄13.其他約定事項14.合同生效及終止第一部分：合同如下：1.起訴狀基本信息1.1起訴人基本信息1.1.1起訴人姓名或名稱1.1.2起訴人住所地或營業(yè)場所1.1.3起訴人聯(lián)系方式1.2被告人基本信息1.2.1被告人姓名或名稱1.2.2被告人住所地或營業(yè)場所1.2.3被告人聯(lián)系方式1.3訴訟請求1.3.1要求賠償醫(yī)療損害造成的經(jīng)濟(jì)損失1.3.2要求賠償精神損害撫慰金1.3.3要求被告承擔(dān)訴訟費用2.案件事實陳述2.1發(fā)生醫(yī)療損害的時間、地點2.1.1損害發(fā)生時間2.1.2損害發(fā)生地點2.2醫(yī)療損害的具體情況2.2.1患者病情描述2.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為2.3醫(yī)療損害對患者造成的后果2.3.1患者健康狀況2.3.2患者生活自理能力2.3.3患者勞動能力2.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯行為2.4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療是否存在過錯2.4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到告知義務(wù)3.醫(yī)療損害鑒定結(jié)論3.1鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定時間3.1.1鑒定機(jī)構(gòu)名稱3.1.2鑒定時間3.2鑒定結(jié)論內(nèi)容3.2.1醫(yī)療損害程度3.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯程度3.3鑒定結(jié)論對案件的影響3.3.1鑒定結(jié)論作為訴訟依據(jù)3.3.2鑒定結(jié)論對賠償金額的影響4.相關(guān)證據(jù)材料4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療記錄4.1.1診療記錄內(nèi)容4.1.2診療記錄時間4.2患者的病歷資料4.2.1病歷資料內(nèi)容4.2.2病歷資料時間4.3鑒定報告4.3.1鑒定報告內(nèi)容4.3.2鑒定報告時間4.4其他相關(guān)證據(jù)4.4.1證人證言4.4.2物證4.4.3視聽資料5.法理依據(jù)5.1相關(guān)法律法規(guī)5.1.1醫(yī)療損害賠償法5.1.2民法通則5.2司法解釋5.2.1最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償案件適用法律若干問題的解釋5.3相關(guān)案例5.3.1相關(guān)案例名稱5.3.2相關(guān)案例判決結(jié)果6.訴訟請求的具體內(nèi)容6.1損害賠償金6.1.1直接經(jīng)濟(jì)損失6.1.2間接經(jīng)濟(jì)損失6.2精神損害撫慰金6.2.1精神損害程度6.2.2撫慰金金額6.3其他訴訟請求6.3.1誤工費6.3.2交通費6.3.3住宿費8.訴訟費用承擔(dān)8.1起訴人承擔(dān)的費用8.1.1訴訟費8.1.2證人出庭費8.1.3證據(jù)保全費8.2被告人承擔(dān)的費用8.2.1訴訟費8.2.2法院鑒定費8.2.3法院公告費8.3訴訟費用支付方式8.3.1訴訟費用預(yù)交8.3.2勝訴方承擔(dān)8.3.3失敗方承擔(dān)9.訴訟時效9.1訴訟時效起算時間9.1.1醫(yī)療損害發(fā)生之日9.1.2鑒定結(jié)論作出之日9.2訴訟時效期間9.2.1一般訴訟時效三年9.2.2特殊訴訟時效一年9.3訴訟時效中斷情況9.3.1當(dāng)事人提起訴訟9.3.2當(dāng)事人一方同意履行義務(wù)10.爭議解決方式10.1調(diào)解10.1.1調(diào)解機(jī)構(gòu)10.1.2調(diào)解程序10.2仲裁10.2.1仲裁機(jī)構(gòu)10.2.2仲裁程序10.3訴訟10.3.1訴訟法院10.3.2訴訟程序11.保密條款11.1保密內(nèi)容11.1.1案件信息11.1.2證據(jù)材料11.2保密期限11.2.1合同簽訂之日起至案件終結(jié)11.3違約責(zé)任11.3.1違約方承擔(dān)違約責(zé)任11.3.2損害賠償12.合同解除條件12.1合同解除事由12.1.1雙方協(xié)商一致12.1.2訴訟判決12.2解除程序12.2.1發(fā)送解除通知12.2.2收到解除通知12.3解除后的處理12.3.1退還已收取的費用12.3.2清算剩余義務(wù)13.法律適用13.1適用法律13.1.1中華人民共和國法律13.1.2最高人民法院司法解釋13.2司法管轄13.2.1約定管轄法院13.2.2法定管轄法院14.其他約定事項14.1通知送達(dá)方式14.1.1郵寄送達(dá)14.1.2傳真送達(dá)14.1.3電子郵件送達(dá)14.2合同生效及終止14.2.1合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效14.2.2合同終止條件14.2.3合同終止后的處理第二部分：第三方介入后的修正1.第三方的定義與范圍1.1第三方的概念1.1.1第三方是指在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，除甲乙雙方之外的，為協(xié)助解決糾紛而介入的第三方主體。1.1.2第三方可以是調(diào)解機(jī)構(gòu)、鑒定機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)、法律服務(wù)機(jī)構(gòu)或其他任何形式的第三方組織或個人。1.2第三方的范圍1.2.1調(diào)解機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)調(diào)解甲乙雙方的糾紛，促成和解。1.2.2鑒定機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對醫(yī)療損害進(jìn)行鑒定，提供鑒定結(jié)論。1.2.3評估機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對損害賠償進(jìn)行評估，提供評估報告。1.2.4法律服務(wù)機(jī)構(gòu)：提供法律咨詢、代理訴訟等服務(wù)。2.第三方的介入程序2.1第三方的選擇2.1.1甲乙雙方協(xié)商確定第三方。2.1.2第三方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。2.2第三方的介入方式2.2.1第三方介入前，甲乙雙方應(yīng)就第三方的職責(zé)、權(quán)限和費用達(dá)成一致。2.2.2第三方介入后，應(yīng)按照約定的方式和程序進(jìn)行工作。3.甲乙雙方在第三方介入時的額外條款3.1甲方的額外條款3.1.1提供必要的信息和資料，配合第三方的工作。3.1.2按時支付第三方費用。3.1.3接受第三方的意見和建議。3.2乙方的額外條款3.2.1同樣提供必要的信息和資料，配合第三方的工作。3.2.2同樣按時支付第三方費用。3.2.3同樣接受第三方的意見和建議。4.第三方的責(zé)任限額4.1第三方的責(zé)任4.1.1第三方在其職責(zé)范圍內(nèi)，對甲乙雙方的糾紛負(fù)有協(xié)助解決的責(zé)任。4.1.2第三方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和職業(yè)道德規(guī)范。4.2第三方的責(zé)任限額4.2.1第三方因自身過錯導(dǎo)致甲乙雙方利益受損的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.2.2第三方的賠償責(zé)任以其接受甲乙雙方委托時所收取的費用為限。4.2.3第三方的責(zé)任限額在合同中明確約定。5.第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與甲方的劃分5.1.1第三方對甲方提供的信息和資料負(fù)有保密義務(wù)。5.1.2第三方在介入過程中，應(yīng)尊重甲方的合法權(quán)益。5.2第三方與乙方的劃分5.2.1第三方對乙方提供的信息和資料負(fù)有保密義務(wù)。5.2.2第三方在介入過程中，應(yīng)尊重乙方的合法權(quán)益。5.3第三方與甲乙雙方共同責(zé)任的劃分5.3.1在第三方介入過程中，甲乙雙方應(yīng)共同承擔(dān)第三方產(chǎn)生的合理費用。5.3.2第三方對甲乙雙方共同責(zé)任造成的損失，按比例承擔(dān)賠償責(zé)任。6.第三方的退出與替換6.1第三方的退出6.1.1第三方在完成約定的工作后，可以自行退出。6.1.2第三方在介入過程中，如因故無法繼續(xù)工作，應(yīng)提前通知甲乙雙方。6.2第三方的替換6.2.1甲乙雙方可以協(xié)商替換第三方。6.2.2替換后的第三方應(yīng)具備與原第三方相當(dāng)?shù)馁Y質(zhì)和能力。7.第三方的賠償與追償7.1第三方的賠償7.1.1第三方因自身過錯造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。7.1.2賠償金額由甲乙雙方與第三方協(xié)商確定。7.2第三方的追償7.2.1第三方有權(quán)向甲乙雙方追償因其過錯而產(chǎn)生的費用。7.2.2追償金額由甲乙雙方與第三方協(xié)商確定。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.起訴狀要求：格式規(guī)范，內(nèi)容完整，簽字或蓋章齊全。說明：起訴狀是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛起訴的基本文件，需詳細(xì)陳述案件事實和訴訟請求。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療記錄要求：真實、完整、清晰，記錄時間、內(nèi)容、診療過程等。說明：診療記錄是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的重要證據(jù)。3.患者的病歷資料要求：真實、完整、清晰，記錄患者病情、治療過程、預(yù)后等。說