第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)88課件講解

第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)

主講教師基礎(chǔ)護(hù)理教研室·龔海蓉1體溫的評(píng)估與護(hù)理主要內(nèi)容2脈搏的評(píng)估與護(hù)理3呼吸的評(píng)估與護(hù)理4血壓的評(píng)估與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確地測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓。具有人文關(guān)懷的理念及嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)，關(guān)心患者，動(dòng)作輕巧。能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)掌握生命體征的正常值及生理變化。熟悉異常生命體征的評(píng)估和護(hù)理。了解生命體征的形成、調(diào)節(jié)及影響因素。難重點(diǎn)1.體溫、脈搏、呼吸和血壓的正常值2.異常體溫、脈搏、呼吸和血壓的評(píng)估3.異常體溫、脈搏、呼吸和血壓的護(hù)理重點(diǎn)1.能正確地進(jìn)行異常體溫、脈搏、呼吸和血壓的評(píng)估2.能正確地進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸和血壓的測(cè)量難點(diǎn)生命體征體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱Temperature

體溫TPulse

脈搏PRespiration

呼吸RBloodpressure血壓BP

——機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀態(tài)的可靠指標(biāo)。導(dǎo)入情景患者，張女士，54歲，高血壓伴右側(cè)肢體偏癱5年。主訴：發(fā)燒、頭痛、咽痛2天，在家中測(cè)體溫38.5℃，服用退熱藥物后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，來(lái)醫(yī)院就診。入院時(shí)患者神志清楚，面色潮紅，精神較差，焦慮，檢查咽喉部紅腫。工作任務(wù)1.正確地為患者測(cè)量生命體征。2.正確地評(píng)估患者病情，提供相關(guān)的護(hù)理措施。體溫的評(píng)估和護(hù)理1第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理1體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)2正常體溫及其生理性變化3異常體溫的評(píng)估與護(hù)理4體溫的測(cè)量技術(shù)3體溫體溫（體核溫度）：

身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度——較皮膚溫度高且相對(duì)穩(wěn)定。皮膚溫度（體表溫度）：身體表層的溫度，受環(huán)境溫度和衣著等情況的影響——低于體核溫度且易測(cè)量。一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)（一）體溫的產(chǎn)生

糖、脂肪、蛋白質(zhì)。（二）產(chǎn)熱與散熱

產(chǎn)熱——化學(xué)方式；散熱——物理方式（三）體溫的調(diào)節(jié)

自主性——下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞；行為性對(duì)流蒸發(fā)輻射傳導(dǎo)散熱二、正常體溫及其生理性變化（一）正常體溫（成人）換算公式℉=℃×9/5+32℃=（℉-32）×5/9二、正常體溫及其生理性變化（二）生理變化一般波動(dòng)范圍不超過(guò)0.5~1.0℃。1.晝夜體溫清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高。2.年齡3.性別4.肌肉活動(dòng)5.情緒6.藥物7.其他三、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理（一）體溫過(guò)高（發(fā)熱）機(jī)體在致熱源作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高超過(guò)正常范圍——腋溫>37℃或口溫>37.3℃，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上。發(fā)熱分類：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱。（一）體溫過(guò)高1.臨床分度（口溫）>41.0℃39.1-41.0℃

38.1-39.0℃

37.3-38.0℃（一）體溫過(guò)高2.臨床表現(xiàn)（1）體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱，體溫↑上升形式：驟升、漸升臨床表現(xiàn)：疲乏不適、皮膚蒼白、無(wú)汗、畏寒，甚至寒戰(zhàn)。（一）體溫過(guò)高2.臨床表現(xiàn)（2）高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡持續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果而異臨床表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、R和P↑、無(wú)力、頭痛頭暈甚至譫妄昏迷。（一）體溫過(guò)高2.臨床表現(xiàn)（3）體溫下降期特點(diǎn)：散熱>產(chǎn)熱，體溫→正常上升形式：驟降、漸降臨床表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕。注意：大量出汗→BP↓，脈搏迅速，四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象。（一）體溫過(guò)高3.常見(jiàn)熱型熱型：將不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值繪制在體溫單上，將每個(gè)數(shù)值逐一連接，構(gòu)成的各種體溫曲線的形態(tài)。3.常見(jiàn)熱型（1）稽留熱體溫持續(xù)在39℃~40℃以上，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍≤1℃；常見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒。3.常見(jiàn)熱型（1）弛張熱體溫>39℃，24h波動(dòng)范圍≥2℃，最低體溫仍高于正常水平；常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、嚴(yán)重化膿性疾病。3.常見(jiàn)熱型（3）間歇熱體溫驟然升高至>39℃，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期有規(guī)律地交替出現(xiàn)；常見(jiàn)于瘧疾。3.常見(jiàn)熱型（4）不規(guī)則熱發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，體溫在24h中變化不規(guī)則且持續(xù)時(shí)間不定；常見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。（一）體溫過(guò)高4.體溫過(guò)高患者的護(hù)理降溫：①物理：局部冷療（>39℃）或全身冷療（>39.5℃）；②藥物：遵醫(yī)囑及時(shí)給退熱藥;病情觀察：定時(shí)測(cè)體溫4次/日；高熱者q4h合理飲食：高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)；多飲水，3000mI/日。促進(jìn)舒適：休息；口腔護(hù)理；皮膚護(hù)理安全護(hù)理心理護(hù)理健康教育（二）體溫過(guò)低機(jī)體深部溫度持續(xù)低于正常范圍，體溫＜35℃。1.原因(1)散熱過(guò)多;(2)產(chǎn)熱減少;(3)體溫調(diào)節(jié)中樞受損;(4)體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善。（二）體溫過(guò)低2.臨床分度（1）輕度：32.1～35.0℃（2）中度：30.0～32.0℃（3）重度：<30.0℃，瞳孔散大，對(duì)光反射消失。（4）致死溫度：23.0～25.0℃3.臨床表現(xiàn)皮膚蒼白，口唇青紫，發(fā)抖，P、R和BP↓，躁動(dòng)不安，意識(shí)障礙甚至昏迷。（二）體溫過(guò)低4.體溫過(guò)低患者的護(hù)理保暖升溫：室溫22.0～24.0℃，增加保暖病情觀察：q1h測(cè)生命體征病因治療健康教育四、體溫的測(cè)量技術(shù)（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造1.水銀體溫計(jì)（玻璃體溫計(jì)）2.電子體溫計(jì)3.化學(xué)點(diǎn)氏體溫計(jì)（可棄）4.其他四、體溫的測(cè)量技術(shù)（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造1.水銀體溫計(jì)（玻璃體溫計(jì)）2.電子體溫計(jì)3.化學(xué)點(diǎn)氏體溫計(jì)（可棄）4.其他四、體溫的測(cè)量技術(shù)（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造1.水銀體溫計(jì)（玻璃體溫計(jì)）2.電子體溫計(jì)3.化學(xué)點(diǎn)氏體溫計(jì)（可棄）4.其他四、體溫的測(cè)量技術(shù)（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造1.水銀體溫計(jì)（玻璃體溫計(jì)）2.電子體溫計(jì)3.化學(xué)點(diǎn)氏體溫計(jì)（可棄）4.其他（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造4.其他紅外成像快速測(cè)溫系統(tǒng)123組成結(jié)構(gòu)：1.監(jiān)測(cè)前端2.通訊連接3.現(xiàn)場(chǎng)主機(jī)系統(tǒng)（二）體溫計(jì)的消毒和檢查1.消毒（1）水銀體溫計(jì)75％乙醇、1％過(guò)氧乙酸、0.5%碘伏等更換qd；浸泡30min，清水沖洗擦干后入清潔容器備用。（2）電子體溫計(jì)感溫探頭（只需消毒）；浸泡、熏蒸等。（二）體溫計(jì)的消毒和檢查2.檢測(cè)——測(cè)量準(zhǔn)確將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至＜35.0℃，同時(shí)放入已測(cè)好的40℃水中，3min后取出檢視；讀數(shù)誤差>0.2℃或汞柱自動(dòng)下降或玻璃管有裂隙——取出不用；合格者用紗布擦干后放入清潔容器內(nèi)備用。（三）體溫的測(cè)量技術(shù)核對(duì)解釋測(cè)量體溫消毒整理

取表讀數(shù)口腔測(cè)溫法：舌下熱窩、閉唇、5min。腋下測(cè)溫法：腋窩深處、屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)、10min。直腸測(cè)溫法：側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位；潤(rùn)滑前端、輕插肛門(mén)3～4cm、固定、3min。繪制錄入（三）體溫的測(cè)量技術(shù)【注意事項(xiàng)】1.選擇合適的測(cè)溫技術(shù)，事先清點(diǎn)數(shù)量，檢查質(zhì)量。（1）嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難患者不宜測(cè)口溫。（2）直腸或肛門(mén)疾患及手術(shù)、腹瀉、心肌梗死患者不宜測(cè)肛溫。（3）腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多、肩關(guān)節(jié)受傷、極度消瘦夾不緊體溫計(jì)患者不宜測(cè)腋溫。（三）體溫的測(cè)量技術(shù)【注意事項(xiàng)】2.若有運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食