護(hù)理不良事件知識培訓(xùn)課件

護(hù)理不良事件知識培訓(xùn)不良事件的定義對患者的傷害事件并非由原發(fā)疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成的患者傷害，導(dǎo)致患者死亡或住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。護(hù)理不良事件？是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在方案中，無法預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者平安相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件分級〔香港醫(yī)管局〕0級：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；護(hù)理不良事件分級〔香港醫(yī)管局〕Ⅲ級：中度傷害，局部生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。根據(jù)ＮＰＳＡ〔ＮationalＰatientＳafetyＡgency〕為患者平安性事件的分級定義如下一級無：沒有傷害。二級輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護(hù)、治療患者平安性事件，導(dǎo)致輕度損害。三級中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者平安性事件，結(jié)果顯著，但沒有永久性損害。四級嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者平安事件。五級死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的平安性事件。美國國家病人平安機(jī)構(gòu)發(fā)生護(hù)理不良事件的影響☆增加病人痛苦☆延長病人住院日數(shù)☆增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)☆增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)☆影響護(hù)理隊伍形象☆影響醫(yī)院形象下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？ＷＨＹ1)

口服藥錯發(fā)，但及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。2)

靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm<面積<10cm。3〕造成藥液浪費(fèi)，但及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。4)

留取標(biāo)本：時間延誤，但沒影響檢驗結(jié)果。5)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。6)

執(zhí)行醫(yī)囑：沒及時執(zhí)行，但及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？1〕口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。

Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；二級輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護(hù)、治療患者平安性事件，導(dǎo)致輕度損害。下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？2)

靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm<面積<10cmⅡ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；二級輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護(hù)、治療患者平安性事件，導(dǎo)致輕度損害。下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？3)

血液標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，報告延時。

Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；二級輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護(hù)、治療患者平安性事件，導(dǎo)致輕度損害。下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？第幾級4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。

Ⅲ級：中度傷害，局部生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理；三級中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者平安性事件，結(jié)果顯著，但沒有永久性損害。下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？第幾級

5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒及時執(zhí)行，影響治療效果，延長療程和住院時間。

Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；一級無：沒有傷害。常見護(hù)理不良事件的分類★

管路滑脫★

壓瘡★

跌倒★

輸液相關(guān)事件★

給藥錯誤★

墜床★

分娩意外★

識別錯誤★

患者自殺★

燙傷★

其他發(fā)生在我們身邊的事給藥內(nèi)容錯誤：1、22床患者生理鹽水100ml+頭孢哌酮靜滴，護(hù)士認(rèn)為32床也是此藥，結(jié)果輸給32床，當(dāng)22床換液時，護(hù)士發(fā)現(xiàn)32床是生理鹽水100ml+頭孢曲松，二者有區(qū)別，患者無不適。2、新病人醫(yī)囑甘油果糖500ml+氟美松10mg，配藥護(hù)士使用備用藥，整理備用藥，發(fā)現(xiàn)氟美松剩２支，苯海拉明少２支，核對醫(yī)囑當(dāng)天無苯海拉明醫(yī)囑，空安瓶已收走無法取證，病人無任何不良反響，當(dāng)事人對事件不能充分肯定。發(fā)生在我們身邊的事給藥時間錯誤：

26床入壺卡，速尿時間9：00、15：00，護(hù)士實際15：00、21:00給藥，次日將提前給藥。漏給藥：護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑31床甘露醇，1次/12h，快速靜滴；并在醫(yī)囑單上簽名、抄卡，提醒醫(yī)生電腦醫(yī)囑未開，次日未給患者用藥，造成漏輸甘露醇一天。發(fā)生在我們身邊的事重復(fù)給藥：長期液體備用重復(fù)，第一瓶已掛上，第二瓶換上后，巡視護(hù)士發(fā)現(xiàn)2瓶液體相同。藥物過期：患者輸入過期半月的0.9%氯化鈉500ml，醫(yī)囑由兩位護(hù)士共同執(zhí)行，前夜班護(hù)士核對次日的長期液體，次日下午給藥，換液體實習(xí)生操作，諸多環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物過期，立即按標(biāo)準(zhǔn)封存液體，追加效勞補(bǔ)救，患者無不良后果發(fā)生。發(fā)生在我們身邊的事輸液過快：9：55開始輸液，10：50輸入約320ml液體，患者自述胸悶、氣短，遵醫(yī)囑給硝酸甘油片１片，舌下含服，速尿20mg入壺，半小時后病癥緩解。配伍禁忌：11：20患者靜滴加替沙星后，護(hù)士直接換上丹參酮，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。發(fā)生在我們身邊的事誤用外用制劑：護(hù)士誤將酒精參加患者氧氣濕化，巡視病房發(fā)現(xiàn)患者面色潮紅，如酒醉，有酒精味，立即更換濕化瓶，并遵醫(yī)囑給于林格氏液500ml加地塞米松5mg，Vc針Vb6，靜滴，并向病人抱歉，未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。發(fā)生在實習(xí)生身上的事實習(xí)護(hù)生誤將36床液體換給30床，帶教老師巡視病房發(fā)現(xiàn)，立即更換患者本人的液體，向患者耐心解釋、真誠抱歉，并上報主管醫(yī)生、護(hù)士長，未導(dǎo)致后果及糾紛。分析原因?qū)嵙?xí)護(hù)生：責(zé)任心欠缺，核對制度落實不仔細(xì)，未經(jīng)過帶教老師二次核對，直接給患者換液體。帶教老師：對護(hù)生過于放手，未做到放手不放眼，違反了帶教原那么，沒有督查學(xué)生是否真正落實三查七對。沒有對學(xué)生的能力進(jìn)行考評。給藥過失現(xiàn)狀調(diào)查國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理過失的78％。給藥過失中有27.3％未及時上報。局部護(hù)士，包括護(hù)理管理者認(rèn)為，發(fā)生的事件或問題，如果未給患者造成傷害，或未導(dǎo)致嚴(yán)重后果，沒有嚴(yán)重到需要上報。例如：護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏，及時補(bǔ)發(fā)，他們認(rèn)為錯誤已被彌補(bǔ)，應(yīng)該不屬于過失范疇，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士認(rèn)為無須報告。護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因★

評估不到位★

溝通不到位★

疾病因素★

管理不到位★

培訓(xùn)不到位★

違規(guī)操作★

能力欠缺★個人自律缺陷★效勞不一致★環(huán)境因素★操作設(shè)施缺陷★醫(yī)囑錯誤★其他因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素責(zé)任心不強(qiáng)、查對制度執(zhí)行不到位，表現(xiàn)在：◆缺乏工作熱情◆缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程◆根底護(hù)理落實不到位◆對不能自理病人過于依賴家屬〔昏迷、癱瘓、骨折〕◆規(guī)章制度執(zhí)行不力〔查對制度落實、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行〕◆病情觀察不仔細(xì)◆對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠引發(fā)不良事件相關(guān)因素平安防范意識不強(qiáng)，表現(xiàn)在：護(hù)理平安直接影響醫(yī)療質(zhì)量，與病員的生命息息相關(guān)，俗話說：“人命關(guān)天〞。提高護(hù)理人員對護(hù)理不良事件的認(rèn)識，提高風(fēng)險意識、防范意識，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理平安隱患，通過有效管理來躲避風(fēng)險，杜絕不良事件的發(fā)生。引發(fā)不良事件相關(guān)因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎罰力度不夠，表現(xiàn)在：護(hù)士長管理不嚴(yán)，檢查不細(xì)，考核講情面，未能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考評結(jié)果缺乏真實性。護(hù)士應(yīng)付檢查，日常護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實不到位，敷衍了事，心存僥幸。病房管理不周，地面濕滑導(dǎo)致跌傷，缺少床擋躁動患者墜床，熱水瓶放置不合理導(dǎo)致燙傷等，都是平安隱患。護(hù)理不良事件發(fā)生特點

46.27％發(fā)生在護(hù)齡5年內(nèi)；

52.54％發(fā)生在護(hù)士職稱；

護(hù)士的評估和溝通能力

直接影響護(hù)理質(zhì)量。

有人說：是人都會犯錯誤，不犯錯誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯誤的發(fā)生。突破經(jīng)驗性思維定勢

細(xì)節(jié)決定成敗

惰性

與生俱來的個性

克服它

因為意外會發(fā)生在我們疏忽的時候

憑感覺做事情

必將是異想天開因此不良事件防范對策不良事件防范對策☆加強(qiáng)平安教育，提高護(hù)理風(fēng)險防范意識提高護(hù)士風(fēng)險意識和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑.樹立職業(yè)平安意識，強(qiáng)化“病人第一，平安第一〞的職業(yè)理念。不良事件防范對策不良事件防范對策不良事件防范對策☆根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時應(yīng)兼顧各類職稱，各層次護(hù)理人員比例，依據(jù)患者的實際需要安排各個時段的護(hù)理力量，進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理平安。不良事件防范對策☆實施人性化的護(hù)理管理以尊重人性為前提杜絕刻板靈活運(yùn)用但不放任自流發(fā)揮長項開展個性但須執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)注重培養(yǎng)注重信任注重責(zé)任不良事件防范對策☆建立不良事件自愿上報鼓勵機(jī)制轉(zhuǎn)變觀念改變手段健全機(jī)制鼓勵報告doc:建立一套完整有效的自愿報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的平安隱患，加強(qiáng)患者平安管理。不良事件報告※

不良事件報告制度不良事件報告制度.doc※

不良事件報告表201300415護(hù)理不良事件報告表（第三版）.doc※

不良事件討論201300415護(hù)理不良事件報告表（第三版）.doc※

不良事件總結(jié)

不以善小而不為，不以惡小而為之。案例分析猝死護(hù)理不良事件：實習(xí)護(hù)生在清晨測量血壓〔電子血壓計〕過程中，結(jié)果顯示“E〞，告知患者家屬，待患者清醒后再行測量。當(dāng)實習(xí)護(hù)生為其他患者操作完成返回再行測量時，發(fā)現(xiàn)患者面色不對，緊急通知帶教老師，當(dāng)老師到達(dá)現(xiàn)場時，患者生命體征消失，雖經(jīng)過全力搶救，仍沒能挽留患者生命。導(dǎo)致患者家屬投訴、索賠。案例分析存在的問題〔大家開動腦筋分析一下〕：1、管理者角度。2、猝死應(yīng)急處理角度。3、護(hù)理教學(xué)角度。4、帶教能力角度。5、護(hù)士、護(hù)生的核心能力角度。案例分析整改措施〔大家開動腦筋分析一下〕：1、管理者角度。〔1〕實習(xí)生進(jìn)科是否對其進(jìn)行入科測驗；〔2〕帶教老師是否有承擔(dān)教學(xué)的能力，經(jīng)過帶教培訓(xùn)，是否勝任護(hù)生帶教?！?〕護(hù)理教學(xué)的規(guī)章、制度、流程是否健全，是否真正落到實處。〔4〕是否通過教學(xué)評估，對帶教老師的能力、責(zé)任進(jìn)行評價。〔5〕管理者是否對護(hù)理帶教進(jìn)行過認(rèn)真的檢查。案例分析整改措施〔大家開動腦筋分析一下〕：2、猝死應(yīng)急處理角度。〔1〕是否建立健全應(yīng)急處理預(yù)案，進(jìn)行過培訓(xùn)沒有?！?〕是否對帶教老師、護(hù)生進(jìn)行過這方面的培訓(xùn)測試、實際演練、檢查落實，效果如何，是否做過評價。〔3〕各種搶救設(shè)施、物品是否能夠到位、應(yīng)急。案例分析整改措施〔大家開動腦筋分析一下〕：3、護(hù)理教學(xué)角度。〔1〕護(hù)生進(jìn)科后的評價是否落實，評價后對缺如的內(nèi)容是否進(jìn)行過充電?！?〕本科室的教學(xué)能力和帶教老師是否得到充電。案例分析整改措施〔大家開動腦筋分析一下〕：4、帶教能力角度。〔1〕帶教老師定期進(jìn)行評估、培訓(xùn)、檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，是否對存在的問題及時進(jìn)行整改?！?〕帶教老師是否對自己有一個準(zhǔn)確的評估，能否勝任護(hù)生帶教，能力欠缺的是否進(jìn)行及時的充電。案例分析整改措施〔大家開動腦筋分析一下〕：5、護(hù)士、護(hù)生的核心能力角度。護(hù)士核心能力培養(yǎng)護(hù)士核心能力是護(hù)理專業(yè)的焦點問題，是護(hù)理質(zhì)量控制的中心問題，它的重要性超過了護(hù)士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)