癌痛規(guī)范化治療課件

癌痛規(guī)範化治療

疼痛定義疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯(lián)的感覺和情緒體驗。

最常見的腫瘤相關癥狀之一概況

全球每天至少有500萬癌癥患者在遭受著疼痛折磨。癌痛比例：國際:30%～50%；中國51%～61.6%；晚癌高達75％以上50％有中度至重度的疼痛；30％為難以忍受的重度疼痛我國每年新發(fā)癌癥患者180萬人，癌癥死亡近140萬人。我國癌痛治療面臨的問題癌痛評估不充分給藥途徑、藥物選擇比較隨意止痛治療滴定不規(guī)範用藥劑量不充分對止痛藥副作用的預防、治療不規(guī)範

癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴重干擾生活品質晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響-------軀體、心理、社會、經(jīng)濟等因素理解總疼痛（TotalPain)軀體來源非癌癥疾病

癌癥衰弱的癥狀

治療副作用壓抑失去社會地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形

憤怒官僚作風造成失誤

朋友不探視

推遲診斷

庸醫(yī)

治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護理

擔心家庭

擔心死亡

精神不安、內疚擔心疼痛

家庭經(jīng)濟

身體失控

不確定的未來總疼痛

無痛人與生俱來的基本狀態(tài),基本權利,基本要求－我們每個人一生中都有過難以忍受的疼痛經(jīng)歷。無痛簡單的說就是：無痛休息無痛活動無痛睡眠疼痛的臨床評估（一）

疼痛程度評估1.VRS法:Verbalratingscale

疼痛程度簡易描述量表2.VAS法:Visualanaloguescale

視覺模擬量表/視覺類比量表3.NRS法:Numericalratingscale

疼痛強度量表/數(shù)字評估法4.Wong-Baker面部表情疼痛分級量表疼痛的臨床評估（二）

疼痛程度評估－VRS法

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無輕中重劇最痛度度度烈痛疼痛的臨床評估（三）疼痛程度評估-VRS法輕度：有痛感，但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。中度：持續(xù)疼痛，要求使用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾。重度：疼痛劇烈，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂（出汗、煩躁、休克）或被動狀態(tài)，睡眠嚴重受干擾，需用鎮(zhèn)靜劑。疼痛的臨床評估（四）

疼痛程度評估－VAS法方法：在紙上畫一10釐米直線，一端為0cm（無痛），另端為10（最痛），讓病人在直線上某一點標出自己的疼痛程度，用測得的數(shù)字表達疼痛的程度。程度：VAS0(0cm)VAS1(1－3cm)VAS2(4－6cm)VAS3(7－10cm)疼痛的臨床評估（五）疼痛程度評估—NRS法方法:

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012345678910NRS1(1-3cm);NRS2(4-6cm);NRS3(7-10cm)

借助評分尺評估,世界疼痛學會推薦,評估結果可直接作為臨床用藥劑量的參考.疼痛的臨床評估（六）

VRS/VAS/NRS對照VRS法輕度中度重度VAS法1－34－67-10

NRS法1－34－67-10疼痛的臨床評估（七）疼痛程度評估：Wong-Baker面部表情疼痛分級量表

無痛稍痛有點痛痛得較重非常痛最痛該評分量表建議用於兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。止痛——

姑息治療的重要任務

止痛有時是終末期患者的唯一治療；

止痛要進行到患者生命的最后一刻！

疼痛規(guī)範化處理（GPM）按照WHO及其它權威協(xié)會推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療。用口服嗎啡治療癌痛，要像重視化療、放療、手術的規(guī)範治療一樣去執(zhí)行規(guī)範化的疼痛處理

疼痛規(guī)範化處理（GPM）GPM的主要目標：1.持續(xù)有效地緩解疼痛；2.避免或減少止痛藥物的不良反應；3.最大限度減輕疼痛及治療給病人帶來的心理及精神負擔；4.最大限度地提高疼痛病人的生活品質。關注NSAIDs在慢性癌痛長期應用的安全性NSAIDs：長期應用可伴有威脅生命的器官併發(fā)癥：消化道出血、血小板功能障礙、腎損害、過敏反應等對乙醯氨基酚：肝臟損害長期服用NSAIDs，安全性令人擔憂

WHO三階梯VSNCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥儘量口服按時給藥個體化注意具體細節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

儘量口服按時給藥

短效阿片滴定靈活

個體化注意具體細節(jié)是一般與特殊，整體與個體，簡單與複雜的關係2010年NCCN癌痛指南有哪些主要變化？NCCN成人癌痛臨床實踐指南

2010VS2009(1)將“與腫瘤急癥無關的疼痛”分為兩類

阿片類未耐受患者：未把每日阿片類鎮(zhèn)痛藥作為基礎用藥而長期服用的患者阿片類耐受的患者：把每日阿片類鎮(zhèn)痛藥作為基礎用藥而長期服用的患者根據(jù)FDA指南，阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周或更長時間，每日至少口服60mg嗎啡，30mg羥考酮或其他阿片類藥物等效止痛劑量更多關注患者對舒適度和功能需求的期望嚴重的不可控的疼痛是醫(yī)學急癥，應該及時處理對於所有的疼痛要提供心理社會支持，提供患者和家庭宣教每次隨訪要重新評估患者對舒適度和功能需求NCCN成人癌痛臨床實踐指南

2010VS2009(2)新增加了一種阿片類藥物向另一種阿片類藥物轉換示例提示僅在阿片類藥物耐受的患者中使用芬太尼貼劑阿片類藥物一般用藥原則增加“通常口服是最常用的給藥途徑”更多強調NSAIDs、對乙醯氨基酚在高危人群使用時的潛在風險性NCCN成人癌痛臨床實踐指南

2010VS2009(3)癌痛必須準確診斷癌痛必須反復評估強調癌痛必須綜合處理突出鴉片類藥物在癌痛綜合處理中的核心地位注重藥物鎮(zhèn)痛毒副作用的防治2010年NCCN癌痛指南特別關注關於癌痛的準確診斷癌痛的病因

癌癥癌癥治療或者操作併發(fā)癥或者非腫瘤疾病癌痛的有或無

無痛：每次後續(xù)隨訪時重新篩查疼痛的性質

軀體痛：鈍痛、刺痛、搏動性疼痛、壓迫性疼痛

內臟痛：咬噬性、痙攣性、頓痛、刀割樣痛

神經(jīng)病理性疼痛：刀割樣、麻刺、燒灼樣、電擊樣痛癌痛的強度——必須量化2010年NCCN癌痛指南特別關注NCCN阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則使用恰當?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內使用阿片類藥物的總劑量計算增量增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度。疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達到穩(wěn)態(tài)WHO三階梯鎮(zhèn)痛五大原則1.儘量口服；2.按時而非按需（prn）給藥；3.按階梯給藥；4.按個體給藥－劑量滴定方法；5.注意細節(jié)及實際效果，包括副作用防治。止痛藥給藥途徑選擇1：口服嗎啡：硫酸嗎啡優(yōu)點：有效，方便，相對長效。2.舌下含服：丁丙諾啡、叔丁啡、美沙酮（嗎啡味苦）止痛藥給藥途徑選擇3.直腸或陰道內給藥：硫酸嗎啡片與口服量效一樣（1:1），可替代口服。4.皮下注射：病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）途徑之一

=80％靜脈給藥，用於胃腸功能障礙。副作用：留置針部位感染（1-2周換部位）5.肌肉注射：急性止痛，不推薦長期用藥。WHO三階梯鎮(zhèn)痛五大原則1.儘量口服；2.按時而非按需（prn）給藥；3.按階梯給藥；4.按個體給藥－劑量滴定方法；5.注意細節(jié)及實際效果，包括副作用防治。給藥時間癌痛治療錯誤的時間觀：按照需要用藥，即只有出現(xiàn)疼痛時才臨時用止痛藥，疼痛控制後不必用藥。癌痛治療正確的時間觀：按照時間用藥，即按照鎮(zhèn)痛藥的半衰期定時用藥，不管此時患者有沒有出現(xiàn)疼痛；臨時給藥只限於治療爆發(fā)痛。例如：美施康定一般每12小時(q12h)給藥一次，不是Bid;但部分病人需要每8小時(q8h)給藥一次，不是Tid。WHO三階梯鎮(zhèn)痛五大原則1.儘量口服；2.按時而非按需（prn）給藥；3.按階梯給藥；4.按個體給藥－劑量滴定方法；5.注意細節(jié)及實際效果，包括副作用防治。三階梯給藥含義：根據(jù)疼痛的輕、中、重程度不等，分別選擇第一、二、三階梯藥物。第一階梯：非阿片類(非麻醉），主要為非甾體類（NSAID);第二階梯：弱阿片類，代表藥為可待因第三階梯：強阿片類，主要為嗎啡以及芬太尼。以上三階梯均可加輔助藥，第二、三階梯可再加NSAID.--WHO三階梯鎮(zhèn)痛對乙醯氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物NOPain輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug三階梯給藥第三階梯用藥－強阿片製劑常用藥物及用法硫酸嗎啡控釋片10mg～30mgq12hpo鹽酸羥考酮控釋片10mg q12h po三階梯給藥第三階梯用藥－強阿片製劑優(yōu)點

無天花板效應，中國藥典規(guī)定:嗎啡無極量，隨疼痛加劇可以不斷增加劑量。作用機制阿片類藥物與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結合，抑制興奮性遞質（可能為P物質）的釋放，從而防止痛覺傳入腦內。三階梯給藥理想的阿片類鎮(zhèn)痛藥物高選擇性，強效鎮(zhèn)痛作用口服給藥,方便起效時間短用藥間隔時間長，峰穀比低代謝完全，代謝產(chǎn)物無毒副作用不良反應少，程度輕

WHO三階梯鎮(zhèn)痛五大原則1.儘量口服；2.按時而非按需（prn）給藥；3.按階梯給藥；4.按個體給藥－劑量滴定方法；5.注意細節(jié)及實際效果，包括副作用防治。個體化給藥四個步驟（TIME原則）Tititrate

確定初始劑量：口服嗎啡控釋片30～

60mg/dIncrease

增加每日劑量:50%～100%(d1)→33%～

50%(d2以後）Manage

處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的

25％～33％）Elevate

提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù)

q8h或q48h）癌痛控制的標準

★三個“3”原則

1.數(shù)字評估法的疼痛強度<3分

2.患者24小時疼痛危象次數(shù)<3（24小時內需要解救藥物次數(shù)<3）

3.完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿★無痛睡眠，無痛休息，無痛活動

摘自劉淑俊《讓中國的癌痛患者無痛》個體化給藥:硫酸嗎啡滴定方案第1天：10～30mgq12h；第2天：前次總量+前次總量50～100％q12h第3天（及以後）：增加前次總量的33～50％，q12h依次滴定至疼痛消失或≤2級即逐日遞增量為(mg)：30→60→90→120→180→240→300→400→500WHO三階梯鎮(zhèn)痛五大原則1.儘量口服；2.按時而非按需（prn）給藥；3.按階梯給藥；4.按個體給藥－劑量滴定方法；5.注意細節(jié)及實際效果，包括副作用防治。注意細節(jié)/實際效果及副作用防治

阿片藥臨床應用注意事項①出現(xiàn)中度以上疼痛應早期應用，用足劑量，經(jīng)常根據(jù)病情調整劑量。②應用阿片類藥物同時應重視對藥物副作用預防。③疼痛加劇時要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數(shù)。

注意細節(jié)/實際效果及副作用防治便秘預防：預防性用藥應作為常規(guī)。飲水、纖維食物、活動、腹瀉劑（麻仁軟膠囊1-2片bid）治療：3天未解大便者：麻仁軟膠囊+番瀉葉2-5g泡茶服或果導片或大黃蘇打片聯(lián)合使用必要時灌腸。保持2-3天有大便為標準注意細節(jié)/實際效果及副作用防治噁心、嘔吐：3～5天可自行緩解預防：第1周可予胃複安10mg預防治療：輕度可臨時用胃複安10mgq8h/氯丙嗪/氟呱啶醇;重度可按時用止吐藥，必要時胃複安+非那根；恩丹西酮．持續(xù)>1周，減少阿片量，或換用藥物，或改直腸給藥。注意細節(jié)/實際效果及副作用防治嗜睡和過度鎮(zhèn)靜：預防：建議從小劑量開始如果阿片藥物必須加量,增加25%-50%治療：(如果發(fā)生鎮(zhèn)靜,並持續(xù)1周)予減量，減分次劑量增加次數(shù)，或換藥，或換途徑，茶、咖啡、咖啡因100-200mgq6h，呱甲酯5-10mg，早上、中午；右旋苯丙胺5-10mg，po，1次/d。注意細節(jié)/實際效果及副作用防治尿瀦留精神錯亂、中樞N中毒反應：罕見。老人、腎功不全。但是長期使用呱替啶可出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性蓄積毒性，使用一段時間後患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性，且不可逆轉?！?，呱替啶不作為長期鎮(zhèn)痛（癌痛）使用的阿片類止痛藥。注意細節(jié)/實際效果及副作用防治呼吸抑制處理：由於阿片類藥物濃度過高，抑制中樞對二氧化碳的反應。但是由於疼痛是呼吸抑制的天然拮抗劑，所以呼吸抑制極其罕見。常見為呼吸緩慢，小於8次/分鐘才需要處理:

納洛酮0.4mg+NS10mliv0.5ml/2min.或納洛酮0.8mg+NS250ml靜滴，呼吸穩(wěn)定即減量或停納洛酮（突然停藥可出現(xiàn)突發(fā)痛危象）。注意細節(jié)/實際效果及副作用防治美施康定使用注意事項口服1小時顯效，特製控釋，整片吞服，不可嚼碎。部分病人q8h?？芍蹦c給藥：美施康定(多粒可裝入空膠囊外塗點開塞露)→貼腸壁置於肛門上3-5cm，與口服劑量為1:1。爆發(fā)痛加用短效鎮(zhèn)痛藥：即釋口服嗎啡或嗎啡針（單次量為全日的5％-10％）新型的鎮(zhèn)痛藥---奧施康定

世界鎮(zhèn)痛新潮流奧施康定?:採用獨特的“ACROCONTIN?”控釋技術Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT

奧施康定?羥考酮OxycodoneAcroContinTM快速起效持續(xù)起效+奧施康定?：1小時內起效，快速鎮(zhèn)痛CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429奧施康定?

即釋部分迅速釋放，大多數(shù)患者的疼痛在1小時內即可獲得緩解奧施康定?硫酸嗎啡控釋片芬太尼貼劑起效果時間（分鐘）注：圖中數(shù)值為均數(shù)度冷丁為什麼不推薦用於癌痛癌痛是慢性疼痛，度冷丁不適於慢性痛；止痛強度僅為嗎啡的1/10;代謝產(chǎn)物去甲度冷丁的清除半衰期長;有潛在神經(jīng)毒性和腎毒性;肌肉注射本身產(chǎn)生疼痛。易於成癮。規(guī)範使用嗎啡治療癌痛不易成癮1.循證醫(yī)學的實證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢興奮灶是對止痛的強烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時的劑量調整和嚴格的醫(yī)學監(jiān)護。規(guī)範使用嗎啡治療癌痛不易成癮成癮：即心理依賴性，與身體依賴性有質的不同。成癮以追求欣快感為目的，使用藥物後，從心理上產(chǎn)生對藥物的渴求，強迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴性）得到控制後仍有顯著的難以克制的服用及相關的心理、行為反應，不擇手段的覓藥行為，且可遺留終身。目前尚無完全可靠的根治辦法。規(guī)範使用嗎啡治療癌痛不易成癮身體依賴性（耐受性）：是阿片類藥物藥理學性質決定的，和其他類藥物一樣屬戒斷癥狀生理反應表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類藥物後機體出現(xiàn)的適應性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量後出現(xiàn)戒斷癥狀處理：治療原發(fā)病，逐漸減量，替代藥物，心理治療預後：良好規(guī)範使用嗎啡治療癌痛不易成癮

循證醫(yī)學的證據(jù)：1.19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%---PorterJ,JickH,19802.24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%.---FriedmanDP,1990小結：癌癥鎮(zhèn)痛由於是長期使用麻醉藥物，原則是盡可能提高患者的生活品質，減少不良反應的發(fā)生率。所以，應該儘量選擇：

口服給藥，選擇長效的鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)患者的疼痛程度，按時而非按照需要（prn）給藥，使用過程中應注意細節(jié)及實際效果，包括副作用防治。

癌痛治療中的常見誤區(qū)

1.使用非阿片類藥更安全（正確：中重度首選阿片）2.疼痛劇烈時才用止痛藥（正確：中度癌痛即可開始使用阿片類藥，晚用造成神經(jīng)性疼痛及痛覺過敏）3.止痛治療能使疼痛部分緩解即可（正確：遵照3個“3”原則）4.用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐鎮(zhèn)靜等不良反應，應立即停藥（正確：1周內癥狀可能自行緩解，不要急於停藥）癌痛治療中的常見誤區(qū)5.度冷丁是最安全有效的止痛藥（正確：度冷丁不能用於慢性癌痛）6.終未期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥（正確：嗎啡無極量，無封頂效應）7.長期用阿片類止痛藥不可避免會成癮(正確：規(guī)範使用阿片類罕見成癮。Porter報告小於萬分之四，孫燕40年4例，90年後0例。區(qū)分藥物耐受性，藥物成癮性即依賴性包括軀體依賴性和精神依賴性。需要避免的是精神依賴性。避免直接靜脈注射）癌痛治療中的常見誤區(qū)8.阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用【正確：規(guī)範使用則無濫用之慮。80年代醫(yī)用嗎啡2.2噸，90年代22噸（WHO三階梯），並未增加濫用危險】9.一旦使用阿片類藥，可能終身需要用藥（正確：逐漸停藥即可避免戒斷癥狀；抗腫瘤治療有效即可減量並逐漸停藥）癌痛治療中的常見誤區(qū)10.用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死（正確：可以提高品質、延長生存）11.肺癌病人不使用阿片類藥物（正確：呼吸抑制是中樞性的，肺癌可用阿片類藥）

除醫(yī)生之外，也許沒有人瞭解長而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響……，這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁、堅強的人變得懦弱，就連最頑強的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。

S.W.

Mitchell,1872癌癥患者的苦痛“PainChangesEverything”我們的共同目標：讓癌癥患者在無痛中享受人生！麻醉藥品相關的------法律.法規(guī)第442號國務院令

原則

為加強麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法管道，根據(jù)藥品管理法和其他有關法律的規(guī)定，制定本條例。

確保麻醉藥品“管的住，用的上”

麻醉藥品是一種治病救人的藥品，(臨床盡可能保證“用的上”)

，切實改善和提高癌痛病人的生活品質！麻醉藥品一旦流入非法分子手中就成為禍害社會的毒品。在管理需要把關，特別是針劑度冷丁。(“管的住”)不要讓吸毒的人有機可乘?！岸壤涠　辈坏猛鈳?/p>

重要提示：（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔相應法律責任?！岸壤涠　辈坏猛鈳У?42號國務院令第八十二條

違反本條例的規(guī)定，致使麻醉藥品和精神藥品流入非法管道造成危害，構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，由縣級以上公安機關處５萬元以上10萬元以下的罰款；有違法所得的，沒收違法所得；情節(jié)嚴重的，處違法所得２倍以上５倍以下的罰款；由原發(fā)證部門吊銷其藥品生產(chǎn)、經(jīng)營和使用許可證明文件。

藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生主管部門在監(jiān)督管理工作中發(fā)現(xiàn)前款規(guī)定情形的，應當立即通報所在地同級公安機關，並依照國家有關規(guī)定，將案件以及相關材料移送公安機關。

處方量規(guī)定

麻醉藥品和第一類精神藥品針劑一次常用量（不得外帶）、控緩釋製劑7天常用量、其他劑型3天常用量，但呱醋甲酯治療兒童多動癥為15天常用量。

癌癥等慢性疼痛患者的門（急）診處方，在辦理專用病歷以後，麻醉藥品和一類精神藥品針劑3天常用量、控緩釋製劑15天常用量、其他劑型7天常用量。辦理麻醉藥品專用病歷

需要的手續(xù)二級以上醫(yī)院的醫(yī)療診斷證明（本院）患者戶口名簿患者身份證(原件與影本)代辦人(患者家屬)身份證(原件與影本)村委會或居委會的證明知情同意書，患者(家屬)簽字。專用病歷必須在指定的醫(yī)療機構使用醫(yī)師處方關醫(yī)師不得為自己開處方.未獲得麻醉藥品處方權的醫(yī)師不得開麻醉藥品一類精神藥品的處